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1、几个概念1.肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）2.全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）3.肠内营养（Enteral Nutrition，EN）第1页/共64页营养支持治疗策略目标：TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质第2页/共64页Enteral Nutrition，EN1.途径：鼻胃管 十二指肠营养管 空肠造瘘管2.方法：持续滴入 间断注入第3页/共64页常用EN营养素氨基酸型肠内营养素：爱伦多（高能要素、维
2、沃）特点：禁用于严重糖尿病病人，高血糖倾向应同时应用降糖治疗。适用于慢性肾病、血浆白蛋白低下（低于25g/l).含谷氨酰氨(24.15g/kg)，有助于肠粘膜细胞再生，减轻肠粘膜萎缩和肝胆系统瘀胆等并发症，维护肠粘膜免疫功能，降低感染发生。第4页/共64页常用EN营养素整蛋白型肠内营养素：安素（粉剂）、能全素（粉剂）、能全力（混悬液）、瑞先（高能量型乳剂）、瑞能（供肿瘤患者使用乳剂）、瑞素（无纤维型乳剂）；特点：可用于糖尿病患者。粉剂溶解液和混悬液鼻饲滴入速度：100125ml/h。第5页/共64页常用EN营养素短肽型肠内营养素：百普力（液）、百普素。特点：可用于糖尿病患者。鼻饲滴入速度：10
3、0125ml/h。第6页/共64页EN并发症及注意事项低血糖综合症 胰岛素分泌加快，低血糖反应；倾倒综合症 高渗溶液注入肠道，水经肠粘膜渗透出血管，有效循环血量减少；腹胀 注意营养素配比、注入速度。肠痉挛：冷热刺激；腹泻：肠蠕动加快、营养素污染；注意营养液配比输注卫生、温度、注入速度。第7页/共64页Parenteral Nutrition，PN 肠外营养第8页/共64页PN的适应征强适应征：1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用
4、者）第9页/共64页PN的适应征中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻第10页/共64页PN的适应征弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间第11页/共64页PN的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营
5、养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者第12页/共64页PN的并发症非代谢方面中心静脉置管的并发症 血气胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成肺梗塞败血症（感染）导管败血症：发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除），其发生与手术伤口是否感染关系不明确。第13页/共64页PN的并发症非代谢方面肝脏酶谱升高：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆囊炎，胆泥，胆结石形成第14页/共64页PN的并发症代谢方面糖代谢异常 1.
6、高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖第15页/共64页PN的并发症代谢方面蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程第16页/共64页PN的并发症代谢方面脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）应用脂肪乳
7、剂的禁忌症 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克第17页/共64页PN的并发症代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。第18页/共64页营养代谢-基本概念基础能量代谢(Basal energy expenditure,BEE)静息能量消耗(Resting energy expenditure,REE)代谢能量消耗(Metabolic energy expenditure,MEE)总能量消耗(Total energy expenditure,TEE)基础代谢率(Basal met
8、abolic rate,BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）NPC：非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪释能）第19页/共64页营养代谢-BEE 的计算方法Harris-Benedict 多元回归公式（HB公式）男性BEE（kcal/d）女性BEE（kcal/d）W-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身高（cm）；A-年龄（岁）例：男，60岁，60kg，170cm ）第20页/共64页营养代谢-BEE 的计算方法体表面积计算 男性体表面积 女性体表面积 -赵松山公式第21页/共64页营养代谢-REE 的计算方法REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE体温1
9、（37)感染大手术 骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染病人第22页/共64页营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1，热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%。第23页/共64页水婴幼儿，成人充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。第24页/共64页糖代谢率：小儿（）成人（）胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始
10、输注速度，儿童，成人从开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。第25页/共64页脂肪目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳。第26页/共64页脂肪乳-应用由起，每12天提高，总量不超过输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能
11、源法（Y型接头）。第27页/共64页脂肪乳-禁忌症禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）第28页/共64页脂肪乳-肝功能影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）可与胆红素或药物
12、竞争结合白蛋白，置换出胆红素。第29页/共64页脂肪乳-呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注-扩血管，抗炎。快速输注-缩血管，分泌炎症介质（前列腺素前体）。ARDS：肺动脉压和分流暂时增加。第30页/共64页氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（）婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53第31页/共64页氨基酸作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度23mmol/L第32页/共64页氨基酸-谷氨酰氨
13、谷氨酰氨的作用：防止肌肉分解；促进胃肠愈合；支持肝脏，预防脂肪肝；强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS；改善抑郁、愤怒和疲劳；抑制癌症和延缓衰老。第33页/共64页电解质-钠总钠4550mmol/kg，40%在细胞内液，9%在细胞外液，47%在骨骼。生理需要量每日（NaCl）4.59g。尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。第34页/共64页电解质-钾总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。生理需要量每日。8090%肾排泄，81
14、0mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。第35页/共64页电解质-钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡，有疾病时明显延长。第36页/共64页电解质-钙总量7001200
15、g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.61g/d（口服）。尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。第37页/共64页电解质-镁体内总量1224g，正常值0.81.2mmol/L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4，57ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。时有临床症
16、状，心脏停搏。第38页/共64页电解质-磷总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是（2.54.5 mg/dL）。0.51 mg/dL时出现症状。PN时补充。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）第39页/共64页微量元素铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄锌，总量，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度氟，总量钴，总量第40页/共64页生长
17、激素(rhGH)功能：促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。第41页/共64页维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0烟酸（mg）15.823.8204040泛酸（mg）5101515叶酸（g）2
18、00400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂第42页/共64页维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。感染时维生素K的补充量应增加。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。第43页/共64页全合一（TNA）全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液。外周TPN渗透压低于600mOsm/L
19、第44页/共64页全合一(TNA)配置注意事项混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物第45页/共64页全合一(TNA)配置注意事项混合顺序很重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。第46页/共64页全合一(TNA)配置注意事项现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子（Na、
20、K）浓度150mmol/L，第47页/共64页配伍禁忌钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。第48页/共64页PN的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周第49页/共64页PN的特殊监测血清渗透压（285310m
21、Osm/L），计算公式：2(Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测第50页/共64页成人不同病理生理状态下营养素每日需要量水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033
22、.573434340.20.30.4第51页/共64页例-成人水：1530 ml热量：2100kcal 氨基酸：（11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰岛素：2562IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l。第52页/共64页危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或（NPC）NPC由糖，脂肪双能源供应，糖，（不高于，不低于100g/d）；脂肪2040%，。降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g第53页/共64页心功能不全营
23、养代谢特点组织缺氧；水钠潴留；能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加；血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血；电解质失衡；微量元素改变：急性心梗时锌，铜；体外循环术后均，但锌、铜。第54页/共64页心功能不全围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP（纤维蛋白降解产物）对心肌，肝细胞保护作用，5-10
24、g/d。第55页/共64页心功能不全术后营养治疗能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为；中度应激（25-30Kcal/kgd）；重度应激（30-35 Kcal/kgd）。氮量：NPC:N为100Kcal:1g（热氮比）糖脂比（1-2）：1时机：无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。第56页/共64页肝功能不全的营养治疗代谢改变轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（B
25、CAA/AAA：支链氨基酸/芳香氨基酸），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）第57页/共64页肝功能不全的营养治疗葡萄糖，150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u。脂肪乳，时间大于4h。避免营养过量，应限制于REE10%，约。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（），血甘油三脂（）。第58页/共64页急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗。蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢。连续动-静脉血液滤过（CAVH）连续动-静脉血液滤过透析（C
26、AVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）。第59页/共64页急性肾衰的营养治疗氮摄入 肾损害严重未透析，必需氨基酸40g/d；GFR 5-10ml/min，可；（EN）。能量 与非肾衰相似，REE增加30%，或BEE应激系数，限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳 TPN超过5日应使用（有争议）。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%。矿物质 快速监测。维生素A和D不补（时间短多不缺）。第60页/共64页呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94VO2+1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（）不应太高COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商，呼衰或机械通气时蛋白质供应，热氮比150-180：1。第61页/共64页呼吸功能不全的营养治疗机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则：1.采用高蛋白质、高脂肪、低糖的膳食或PN；2.蛋白质、脂肪、低糖：热量比为20%：20-30%：50-60%。3.蛋白质摄入量：热氮比150-180：1。4.适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾、镁、磷。第62页/共64页 谢 谢 第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页