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1、哮喘急性发作期第1页，共52页，编辑于2022年，星期五女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。妊娠18周，既往体健 第2页，共52页，编辑于2022年，星期五 体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%of predicted.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音第3页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意
2、，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第4页，共52页，编辑于2022年，星期五是否存在高危险因素？是否存在高危险因素？曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效过度依
3、耐吸入型速效2 2激动剂，如每月需要沙丁胺激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过醇超过1 1瓶（或同等剂量）瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药第5页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救
4、中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第6页，共52页，编辑于2022年，星期五诊 断症状症状不典型者 支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可诊断哮喘第7页，共52页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎第8页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选
5、择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第9页，共52页，编辑于2022年，星期五是否有危重症状是否有危重症状严重度分级严重度分级第10页，共52页，编辑于2022年，星期五危重症状呼吸系统：呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 2.端坐呼吸 3.RR30次/分 4.SpO290%5.峰流速150升/分（120次/分 2.右心灌注不足，休克神经系统：神经系统：1.烦躁2.嗜睡第11页，共52页，编辑于2022年，星期五哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发
6、作时病情严重程度的分级（1）临临床特点床特点轻轻度度中度中度气短气短步行、上楼步行、上楼时时稍事活稍事活动动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话讲话方式方式连续连续成句成句单词单词精神状精神状态态可有焦可有焦虑虑，尚安静，尚安静时时有焦有焦虑虑或或烦烦燥燥出汗出汗无无有有呼吸呼吸频频率率轻轻度增加度增加增加增加辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活动动 及三凹征及三凹征常无常无可有可有哮哮鸣鸣音音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min/min）100100100100120120奇脉奇脉无，无，10 mmHg10 mmHg可有，可有，101025 mmHg25 mmHg使用
7、使用2 2激激动剂动剂后后PEFPEF预计值预计值或或个人最佳个人最佳值值%80%80%60%60%80%80%PaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)正常正常60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45454545SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）959591919595PHPH第12页，共52页，编辑于2022年，星期五哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临临床特点床特点重度重度危重危重气短气短休息休息时时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话讲话方式方式单单字字不能不能讲话讲话精神状精神状态态常有焦常有焦虑虑、烦烦躁躁嗜
8、睡或意嗜睡或意识识模糊模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸呼吸频频率率常常3030次次/min/min辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活动动 及三凹征及三凹征常有常有胸腹矛盾运胸腹矛盾运动动哮哮鸣鸣音音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120120脉率脉率变变慢或不慢或不规则规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用2 2激激动剂动剂后后PEFPEF预计值预计值或或个人最佳个人最佳值值%60%60%或或100 L/min100 L/min或作用或作用时间时间2 h2 hPaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg
9、),mmHg)60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45 45 SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）9090PHPH降低降低第13页，共52页，编辑于2022年，星期五Asthma severity may change over time,and depends not only on the severity of the underlying disease but also its responsiveness to treatment第14页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴
10、别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？方案？方案？何时需何时需要机械通气？要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第15页，共52页，编辑于2022年，星期五Ensure a PaO2 65 mm Hg and an SO2 90%（95%in children）.治疗目标第16页，共52页，编辑于2022年，星期五治疗方案高流量的氧气治疗高流量的氧气治疗 方法 注意事项第17页，共52页，编辑于202
11、2年，星期五1Venturi1Venturi面罩面罩 2 2简单面罩简单面罩 3 3贮氧袋面罩贮氧袋面罩 4 4鼻导管鼻导管吸氧方法吸氧方法第18页，共52页，编辑于2022年，星期五第19页，共52页，编辑于2022年，星期五几种给氧方法比较几种给氧方法比较方法方法氧流速氧流速FiO2FiO2优缺点优缺点VenturiVenturi面罩面罩4-10L/min4-10L/min24-40%24-40%氧浓度恒定，少有氧浓度恒定，少有CO2CO2重吸收，有一定重吸收，有一定湿化功能，氧浓度较低湿化功能，氧浓度较低简单面罩简单面罩4-6L/min4-6L/min30-50%30-50%有一定湿化功
12、能，氧浓度较高，耗氧多，有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有有CO2CO2重吸收重吸收贮氧袋面罩贮氧袋面罩6-10L/min6-10L/min50-99%50-99%氧浓度高，耗氧少，仍有氧浓度高，耗氧少，仍有CO2CO2重吸收重吸收鼻导管鼻导管1-6L/min1-6L/min21-40%21-40%简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激堵，局部刺激第20页，共52页，编辑于2022年，星期五雾化吸入快速型 2-激动剂不推荐常规使用注射型 2-激动剂雾化吸入快速型雾化吸入快速型2-激动剂激动剂第21页，共52页，编辑于2022年，星期五雾化面罩吸氧吸
13、氧+给药给药+湿化湿化第22页，共52页，编辑于2022年，星期五原原理理 氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道第23页，共52页，编辑于2022年，星期五10um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子沉降部位粒子沉降部位第24页，共52页，编辑于2022年，星期五流量与沉降部位的关系流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道第25页，共52页，编辑于2022年，星期五Ipratropium bromide：A combination of nebulized 2-agonists with an anticholinergi
14、c(ipratropium bromide)may produce better bronchodilation than either drug alone第26页，共52页，编辑于2022年，星期五全身糖皮质激素全身糖皮质激素中、重患者均需要（中、重患者均需要（A A级级）在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（A A级级）：）：起始起始2 2-激动剂效果不佳激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素第27页，共52页，编辑于2022年，星期五几种糖皮质激素比较？种 类抗炎作用水钠潴留作用等效剂量氢化可的松
15、1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg第28页，共52页，编辑于2022年，星期五 茶茶 碱碱 因为效果好而更安全的因为效果好而更安全的2 2-激动剂的激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择为治疗效果不佳时的一种选择Parameswaran K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000第29页，共52页，编辑于2022年，星期五镁镁 盐盐静脉单次给予静脉单次给予2g2g于于2020分钟内用完可作为
16、起始治疗疗效不佳或分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（严重发作时的一种选择（A A级级）11在给予在给予2-2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（更好的效果（A A级级）221.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev 2000 2.Blitz M,et al.Chest 2005 第30页，共52页，编辑于2022年，星期五Leukotriene modifiers.There is little data to suggest a role for leukotriene modifier
17、s in acute asthma第31页，共52页，编辑于2022年，星期五Antibiotics有明确感染时应该使用有明确感染时应该使用 第32页，共52页，编辑于2022年，星期五什么时候考虑机械通气？什么时候考虑机械通气？A.A.休克休克B.B.昏迷昏迷C.C.呼吸停止呼吸停止第33页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气
18、？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第34页，共52页，编辑于2022年，星期五 胸片?血气？第35页，共52页，编辑于2022年，星期五胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者第36页，共52页，编辑于2022年，星期五Findley LJ.Chest 1981第37页，共52页，编辑于2022年，星期五血气分析不必作为常规，但在下列情况血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者对最初的治疗无反应或
19、恶化者Nowak RM,et al.JAMA 1983第38页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第39页，共52页，编辑于2022年，星期五6.在急救中心应停留多长时间？Patients
20、 who can be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made第40页，共52页，编辑于2022年，星期五离院标准离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%预计值呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）第41页，共52页，编辑于2022年，星期五住院标准住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷
21、PEF70%血氧饱和度无改善第42页，共52页，编辑于2022年，星期五收入收入ICUICU标准标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260第43页，共52页，编辑于2022年，星期五QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：紧急的治疗：目标？目标？药物的选择？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需
22、要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项第44页，共52页，编辑于2022年，星期五PregnancyAppropriately monitored use of theophylline,inhaled glucocorticosteroids,2-agonists,and leukotriene modifiers(specifically montelukast)are not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.
23、Epinephrine should be avoided in this patient because it is a teratogen第45页，共52页，编辑于2022年，星期五FDA分级特布他林B肾上腺素C甲强龙B地塞米松C阿托品C第46页，共52页，编辑于2022年，星期五初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEF或或FEV1、血氧饱血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/41/4）初始治疗初始治疗雾化吸入快速起效雾化吸入快速起效2激动剂激动剂持续持续1h吸氧，使血氧
24、饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。2009 GINA2009 GINA第47页，共52页，编辑于2022年，星期五中度发作中度发作表表现现：开开始始治治疗疗后后有有所所改改善善，仍仍有有中中度度症症状状哮哮鸣鸣音音和和辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用PEF达达6080%预预计计值值或个人最佳值或个人最佳值吸吸入入短短效效2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药物物（1次次/小小时）时）口服全身性糖皮质激素口服全身性糖皮质激素如有改善持续治疗如有改善持续治疗13h重度发作重度发作表表现现：
25、在在初初始始治治疗疗后后无无改改善善在在休休息息时时有有重重度度气气促促 和和 喘喘 息息 辅辅 助助 呼呼 吸吸 肌肌 肉肉 动动 用用 和和 三三 凹凹 征征PEF90%(儿童儿童95%)全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁静脉使用硫酸镁1 1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/42/4）2009GINA2009GINA第48页，共52页，编辑于2022年，星期五（治疗（治疗1-2小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最最后后一一次次吸吸入入药药物物后后的的作作用能维持用能维持6
26、0分钟以上分钟以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）部分改善的标准部分改善的标准轻轻至至中中度度气气促促和和喘喘息息或或哮哮喘喘死死亡亡的的高高危危病病人人体体检检：哮哮鸣鸣音音辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用胸胸骨骨上上窝窝凹陷凹陷PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准严严重重气气促促和和喘喘息息嗜嗜睡睡或或意意识识模糊或哮喘死亡的高危病人模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡消失伴肺泡呼吸音明显减呼吸音明显减弱弱辅助呼吸肌动用辅助
27、呼吸肌动用三三凹征凹征PEF30%或无法检测或无法检测PaCO245，PaO260哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/43/4）2009 GINA2009 GINA第49页，共52页，编辑于2022年，星期五回家处理回家处理继续规律吸入继续规律吸入2激动剂考虑口服皮激动剂考虑口服皮质激素递减疗法质激素递减疗法指导正确用药（尤指导正确用药（尤其是吸入药物的使其是吸入药物的使用方法）用方法）建立随访和长期治建立随访和长期治疗的计划疗的计划住院治疗住院治疗吸氧吸氧吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物全身性皮质激素全身性皮质激素使用注射使用注射
28、硫酸镁硫酸镁监测临床表现监测临床表现PEF血氧饱和度血氧饱和度防治并发症防治并发症入住入住ICU治疗治疗同住院治疗同住院治疗可可注射注射2激动剂激动剂可可注射茶碱类注射茶碱类意意识识清清楚楚者者可可以以试用无创正压通气试用无创正压通气考虑气管插管和机考虑气管插管和机械通气械通气6-12小时后无改善小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/44/4）第50页，共52页，编辑于2022年，星期五第51页，共52页，编辑于2022年，星期五谢谢 谢谢 !第52页，共52页，编辑于2022年，星期五