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1、关于左室射血分数保关于左室射血分数保留的心力衰竭研究留的心力衰竭研究进展展第1页，讲稿共33张，创作于星期日概概 念念术语与名称的演与名称的演变舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分数保留的心力衰竭(HF-NEF或HFpEF)第2页，讲稿共33张，创作于星期日概念概念以往概念以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。近年概念近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。第3页，讲稿共33张，
2、创作于星期日流行病学流行病学第4页，讲稿共33张，创作于星期日流行病学流行病学第5页，讲稿共33张，创作于星期日易患因素易患因素老年老年女性女性高血高血压伴左心室肥厚伴左心室肥厚糖尿病糖尿病冠心病和心肌缺血冠心病和心肌缺血肥胖肥胖限制性和侵限制性和侵润性心肌病性心肌病第6页，讲稿共33张，创作于星期日诱发诱发因素因素房房颤肾功能不全功能不全肺炎肺炎贫血血第7页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制容量容量-压力机制力机制其他其他第8页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制细胞外的胞外的钙离子离子浓度度时细胞内的胞内的1 1万倍，当
3、心肌万倍，当心肌细胞胞膜上的膜上的钙通道开放通道开放时钙离子内流，离子内流，产生跨膜生跨膜电活活动（除（除极）极）经Ca2Ca2跨膜，跨膜，细胞内游离胞内游离Ca2Ca2升高，并升高，并产生触生触发肌肌浆网将网将储存的存的Ca2Ca2瞬瞬间大量大量释放，最放，最终使使细胞内游离胞内游离Ca2Ca2升高升高100100倍。肌倍。肌浆网瞬网瞬间释放大量放大量Ca2Ca2的的这一一过程被形象地称程被形象地称为“钙火花火花”或或“钙瞬瞬变”第9页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制心肌心肌细胞的收胞的收缩亚单位位为肌肌动蛋白和肌凝蛋白，蛋白和肌凝蛋白，但必但必须两者接
4、触后两者接触后产生收生收缩，舒，舒张期肌期肌钙蛋白蛋白 隔隔开二者，阻开二者，阻扰收收缩，称，称为“位阻效位阻效应”。游离的大量游离的大量钙离子将和肌离子将和肌钙蛋白形蛋白形 成复合物，使肌成复合物，使肌钙蛋白移位，使蛋白移位，使“位阻效位阻效应”消失，消失，这一一过程称程称为“去位阻效去位阻效应”。第10页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制细胞分子学机制胞分子学机制去位阻效去位阻效应后，肌凝蛋白的横后，肌凝蛋白的横桥原位滑原位滑动，带动肌肌动蛋白向肌蛋白向肌节中央移位，中央移位，产生收生收缩。收收缩后，肌后，肌浆网回收网回收钙离子，离子，产生舒生舒张。目前研究目前研究显示，舒示，舒
5、张功能功能障碍是肌障碍是肌浆网回吸收网回吸收钙离离子减慢的子减慢的结果。果。第11页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制左室容量左室容量-压力机制力机制HFrEFHFpEF正常心正常心脏第12页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制左室容量左室容量-压力机制力机制第13页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制有效舒有效舒张期的改期的改变第14页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制E E峰受峰受损第15页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制心房作用心房作用心房的心房的辅助助泵作用作用约占心占心脏舒舒张功能的功能的30%30%，心房肌，心房肌纤维化、房室化、房室
6、间期不良、房期不良、房颤等均等均可可导致心房致心房辅助助泵功能下降影功能下降影响舒响舒张功能。功能。第16页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制PRPR间期期过长/短短PRPR间期期过长/短可使有效舒短可使有效舒张期（期（EAEA间期）明期）明显缩短。短。此此时PRPR间期的不适当，期的不适当，可使可使EAEA间期更短，舒期更短，舒张功能受功能受损更重。更重。舒舒张期期E E峰与峰与A A峰的持峰的持续时间代表二尖代表二尖瓣开放瓣开放时间，属于左室的有效舒，属于左室的有效舒张期。期。正常正常时，其持，其持续时间约为整个心整个心动周周期的期的50%-60%50%-60%，当，当E E峰和
7、峰和A A峰持峰持续时间短于心短于心动周期的周期的40%45%40%45%时，将明，将明显影响心影响心脏的舒的舒张功能，甚至引起功能，甚至引起舒舒张性心衰。性心衰。第17页，讲稿共33张，创作于星期日发发病机制病机制心室心室-动脉偶脉偶联异常异常心血管心血管储备功能受功能受损心肌心肌细胞能量和骨骼肌代胞能量和骨骼肌代谢异常异常炎症炎症肺肺动脉高脉高压和和对右室影响右室影响肾功能不全功能不全共存疾病共存疾病第18页，讲稿共33张，创作于星期日诊诊断断20132013年年ACC_AHAACC_AHA心衰指南心衰指南对心力衰竭的分心力衰竭的分类第19页，讲稿共33张，创作于星期日诊诊断断2014中国
8、心力衰竭指南心力衰竭指南（1 1）主要）主要临床表床表现为：有典型的心衰症状和体征。左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常。有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2 2）符合本病的流行病学和人口学特点：）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3 3）BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP测定定值轻至中度升高，或至少在至中度升高，或
9、至少在“灰色灰色区域区域”。第20页，讲稿共33张，创作于星期日诊诊断断1+1+11+1+1诊断模式断模式第21页，讲稿共33张，创作于星期日诊诊断断1+1+11+1+1诊断模式断模式第22页，讲稿共33张，创作于星期日诊诊断断1+1+11+1+1诊断模式断模式第23页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗受体阻滞受体阻滞剂和和钙离子拮抗离子拮抗剂SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF50%的HFpEF亚组没有阳性结果。ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。OPTIMIZE心衰注册研究：服用受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。COHERE注册研究：EF50
10、%患者死亡率、再住院率增加。小样本研究发现维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。第24页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗ACEIACEI和和ARBARBCHARM preservedCHARM preserved研究：坎地沙坦研究：坎地沙坦组死亡率没有明死亡率没有明显下降，心下降，心衰再住院率下降。衰再住院率下降。PEPCHFPEPCHF研究：复合研究：复合终点事件没有明点事件没有明显下降，随下降，随访一年分析培一年分析培哚普普利利倾向向获益。益。I-PRESERVEI-PRESERVE研究：厄研究：厄贝沙坦沙坦组主要复合主要复合终点和次要点和次要终点事件没有点事件没有显著著统计学差
11、异。学差异。第25页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗地高辛地高辛DIGDIG临床床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明住院率没有明显差差别。地高辛。地高辛组心衰住院率呈下降心衰住院率呈下降趋势。第26页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗新的治新的治疗方法方法RELAXRELAX研究（磷酸二研究（磷酸二酯酶-5-5抑制抑制剂改善舒改善舒张性心衰患者的性心衰患者的临床床状状态和运和运动能力能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激
12、活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。PARAMOUNTPARAMOUNT研究研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。Aldo-DHFAldo-DHF研究（研究（醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂在在HFpEFHFpEF的的应用）用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善第27页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗新的治新的治疗方法方法他汀：他汀：GISSIGISSI心衰心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何，瑞舒伐他汀未提示任何
13、获益益窦房房结抑制抑制剂-伊戈布雷定：伊戈布雷定：EDIFYEDIFY研究研究可溶的可溶的鸟苷酸苷酸环化化酶激激动剂-利奥西呱：利奥西呱：DILATE-1 aDILATE-1 a临床床试验钙循循环调节剂运运动器械治器械治疗第28页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗20132013年年ACC_AHAACC_AHA心衰指南有关心衰指南有关HFpEFHFpEF治治疗的内容的内容第29页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗20142014年中国心力衰竭指南有关年中国心力衰竭指南有关HFpEFHFpEF治治疗的内容的内容积极控制血极控制血压:130/80mmHg(A):130/80mmHg(A)应用利
14、尿用利尿剂 (C)(C)控制和治控制和治疗其他基其他基础疾病和合并症疾病和合并症血运重建治血运重建治疗 (a C)(a C)同同时合并有合并有HFrEFHFrEF时，以治，以治疗后者后者为主主第30页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗 总结一下一下目前尚无目前尚无HFpEFHFpEF特异性治特异性治疗，利尿，利尿剂和合并症治和合并症治疗是是仅有的治有的治疗手段。手段。ACEIACEI和和ARBARB类药物不减少物不减少HFpEFHFpEF死亡率；地高辛不影响死亡率；地高辛不影响HFpEFHFpEF和和HFrEFHFrEF死亡率，但死亡率，但对两两类心衰心衰恶化引起的住院或死亡均有益。化引起的
15、住院或死亡均有益。受体阻滞受体阻滞剂对HFpEFHFpEF无益。无益。螺内螺内酯改善舒改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善功能和心肌肥厚，但不改善临床床结局。局。西地那非不改善西地那非不改善HFpEFHFpEF患者运患者运动能力、生活能力、生活质量或量或临床状况。床状况。仍需更多循仍需更多循证医学医学证据支持据支持第31页，讲稿共33张，创作于星期日治治疗疗目前目前HFpEFHFpEF的治的治疗仍以仍以经验性治性治疗为主，治主，治疗原原则包括控制血包括控制血压，降低心室率，利尿减，降低心室率，利尿减轻体液潴留，体液潴留，减少充血的症状和体征。减少充血的症状和体征。治治疗5 5句句话1.1.没有特效没有特效药物和方法。物和方法。2.2.原原则上不用洋地黄上不用洋地黄类药物。物。3.3.除正性肌力除正性肌力药物以外，治物以外，治疗收收缩功能不全心衰的功能不全心衰的药物均物均可可应用。用。4.4.小小剂量开始，量开始，联合合应用。用。5.5.原原发因素和因素和继发因素的治因素的治疗很重要，不能很重要，不能仅看心衰本身。看心衰本身。第32页，讲稿共33张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第33页，讲稿共33张，创作于星期日