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1、左室射血分数保留左室射血分数保留的心力衰竭研究的心力衰竭研究进展展概念概念以往概念以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。近年概念近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。流行病学流行病学流行病学流行病学易患因素易患因素老年老年女性女性高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚糖尿病糖尿病冠心病和心肌缺血冠心病和心肌缺血肥胖肥胖限制性和侵润性心肌病限制性和侵润性心肌病诱发因素诱发因素房颤房颤肾功能不全肾功能不全肺炎肺炎贫血贫血发
2、病机制发病机制细胞分子学机制细胞分子学机制容量容量-压力机制压力机制其他其他发病机制发病机制细胞分子学机制细胞分子学机制细胞外的钙离子浓度时细胞内的细胞外的钙离子浓度时细胞内的1 1万倍，万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离子内流，产生跨膜电活动（除极）子内流，产生跨膜电活动（除极）经经Ca2Ca2跨膜，细胞内游离跨膜，细胞内游离Ca2Ca2升高，升高，并产生触发肌浆网将储存的并产生触发肌浆网将储存的Ca2Ca2瞬间瞬间大量释放，最终使细胞内游离大量释放，最终使细胞内游离Ca2Ca2升升高高100100倍。肌浆网瞬间释放大量倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2Ca2的
3、这一过程被形象地称为的这一过程被形象地称为“钙火花钙火花”或或“钙瞬变钙瞬变”发病机制发病机制细胞分子学机制细胞分子学机制心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称为隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应位阻效应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形 成复合物，成复合物，使肌钙蛋白移位，使使肌钙蛋白移位，使“位阻效应位阻效应”消失，这一消失，这一过程称为过程称为“去位阻效应去位阻效应”。发病机制发病机制细胞分子学机制细胞分子学机
4、制去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。子，产生舒张。目前研究显示，舒张功目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果。钙离子减慢的结果。发病机制发病机制左室容量左室容量-压力机制压力机制HFrEFHFpEF正常心脏正常心脏发病机制发病机制左室容量左室容量-压力机制压力机制发病机制发病机制有效舒张期的改变有效舒张期的改变发病机制发病机制E E峰受损峰受损发病机制发病机制心房作用心房作用心房的辅
5、助泵作用约占心心房的辅助泵作用约占心脏舒张功能的脏舒张功能的30%30%，心房，心房肌纤维化、房室间期不良、肌纤维化、房室间期不良、房颤等均可导致心房辅助房颤等均可导致心房辅助泵功能下降影响舒张功能。泵功能下降影响舒张功能。发病机制发病机制PRPR间期过长间期过长/短短PRPR间期过长间期过长/短可使有效舒张期短可使有效舒张期（EAEA间期）明显缩短。此时间期）明显缩短。此时PRPR间期的不适当，可使间期的不适当，可使EAEA间期更间期更短，舒张功能受损更重。舒张短，舒张功能受损更重。舒张期期E E峰与峰与A A峰的持续时间代表二峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有尖瓣开放时间，属于左
6、室的有效舒张期。正常时，其持续时效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的间约为整个心动周期的50%-60%50%-60%，当，当E E峰和峰和A A峰持续时间短于心峰持续时间短于心动周期的动周期的40%45%40%45%时，将明显影时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起响心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。舒张性心衰。发病机制发病机制心室心室-动脉偶联异常动脉偶联异常心血管储备功能受损心血管储备功能受损心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常炎症炎症肺动脉高压和对右室影响肺动脉高压和对右室影响肾功能不全肾功能不全共存疾病共存疾病诊断诊断20132013年年ACC_AHAA
7、CC_AHA心衰指南对心力衰竭的分类心衰指南对心力衰竭的分类诊断诊断2014中国心力衰竭指南心力衰竭指南（1 1）主要临床表现为：）主要临床表现为：有典型的心衰症状和体征。左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常。有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2 2）符合本病的流行病学和人口学特点：）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3 3）BNP/
8、NT-proBNPBNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域灰色区域”。诊断诊断1+1+11+1+1诊断模式诊断模式诊断诊断1+1+11+1+1诊断模式诊断模式诊断诊断1+1+11+1+1诊断模式诊断模式治疗治疗受体阻滞剂和钙离子拮抗剂受体阻滞剂和钙离子拮抗剂SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF50%的HFpEF亚组没有阳性结果。ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。OPTIMIZE心衰注册研究：服用受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。COHERE注册研究：EF50%患者死亡率、再住院率增加。小样本研究
9、发现维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。治疗治疗ACEIACEI和和ARBARBCHARM preservedCHARM preserved研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。降，心衰再住院率下降。PEPCHFPEPCHF研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分析培哚普利倾向获益。析培哚普利倾向获益。I-PRESERVEI-PRESERVE研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点事件没有显著统计学差异。事件没有显著统计学差异。治疗治疗地高辛地高辛DIGDIG
10、临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降趋势。趋势。治疗治疗新的治疗方法新的治疗方法RELAXRELAX研究（磷酸二酯酶研究（磷酸二酯酶-5-5抑制剂改善舒张性心衰患者抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态和运动能力试验）的临床状态和运动能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HF
11、pEF应用的可能性。PARAMOUNTPARAMOUNT研究研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。Aldo-DHFAldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在研究（醛固酮受体拮抗剂在HFpEFHFpEF的应用）的应用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善治疗治疗新的治疗方法新的治疗方法他汀：他汀：GISSIGISSI心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益窦房结抑制剂窦房结抑制剂-伊戈布雷定：伊戈布雷定：EDIFYEDIFY研究研究可溶的鸟苷酸
12、环化酶激动剂可溶的鸟苷酸环化酶激动剂-利奥西呱：利奥西呱：DILATE-1 aDILATE-1 a临床试验临床试验钙循环调节剂钙循环调节剂运动运动器械治疗器械治疗治疗治疗20132013年年ACC_AHAACC_AHA心衰指南有关心衰指南有关HFpEFHFpEF治疗的内容治疗的内容治疗治疗20142014年中国心力衰竭指南有关年中国心力衰竭指南有关HFpEFHFpEF治疗的内容治疗的内容积极控制血压积极控制血压:130/80mmHg(A):130/80mmHg(A)应用利尿剂应用利尿剂 (C)(C)控制和治疗其他基础疾病和合并症控制和治疗其他基础疾病和合并症血运重建治疗血运重建治疗 (a C)(a C)同时合并有同时合并有HFrEFHFrEF时，以治疗后者为主时，以治疗后者为主