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1、血液净化在血液净化在ICU的应用我的课的应用我的课件件现在学习的是第1页，共80页 指把患者血液引出体外并通过净化装指把患者血液引出体外并通过净化装置，除去血中的致病因子，纠正机体的置，除去血中的致病因子，纠正机体的失衡状态以达到治疗疾病的目的的过程失衡状态以达到治疗疾病的目的的过程.血液净化的定义现在学习的是第2页，共80页血液净化的发展史 十九十九世纪苏格兰化学家世纪苏格兰化学家Thomas提出提出“透析透析”（dialysis）这一概念。）这一概念。现代透析之父现代透析之父现在学习的是第3页，共80页 纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物 清除
2、机体内有害的物质，帮助其度过危险 调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量。血液净化的目的现在学习的是第4页，共80页血液净化的目的清除机体内有害的物质，帮助其度过危险。如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等调整机体的免疫异常状态，减轻病人的痛苦，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。调整机体的异常代谢状态，提高病人的生活质量,如高脂血症、高胆固醇血症等。现在学习的是第5页，共80页血液净化的常用方式血液净化的常用方式血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流
3、（HP）血浆置换（PE）免疫吸附连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPT）现在学习的是第6页，共80页血液透析原理现在学习的是第7页，共80页血液透析血液透析 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代 治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。中毒等。血液滤过血液滤过现在学习的是第8页，共80页血液滤过（血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症以对流方式清
4、除体内过多的水分和尿毒症毒素。毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。学影响小、中分子物质清除率高等优点。现在学习的是第9页，共80页溶质随水移动，“溶剂拖移”对流作用清除溶质现在学习的是第10页，共80页ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理现在学习的是第11页，共80页现在学习的是第12页，共80页血液透析滤过
5、（血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。质。现在学习的是第13页，共80页血浆置换血浆置换血浆置换（血浆置换（plasma exchange，PE）是一）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分
6、离器，分离血浆和细胞成分，去除血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。所需补充的置换液输回体内。现在学习的是第14页，共80页血液灌流血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。这些物质的一种血液净化治疗方法或手
7、段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。式血液净化疗法。现在学习的是第15页，共80页现在学习的是第16页，共80页连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)肾脏支持治疗（肾脏支持治疗（CRST）连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（CBPT）CRRT概念的变化概念的变化现在学习的是第17页，共80页连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗
8、方式的总称。缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统传统CRRT 技术每天持续治疗技术每天持续治疗24 h，目前，目前临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。现在学习的是第18页，共80页CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。养地位同样重要。现在学习的是第19页，共80页目前主要包括以下技术目前主要
9、包括以下技术1缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3 连续性静连续性静 静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）现在学习的是第20页，共80页5连续性高通量透析（连续性高通量透析（cont
10、inuous high flux dialysis，CHFD）6连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）现在学习的是第21页，共80页治疗模式选择治疗模式选择现在学习的是第22页，共80页SCUF 和和CVVH 用于清除过多液体为主的用于清除过多液体为主的治疗治疗CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者子溶质的患者CHFD 适用于适用于ARF伴高分解代谢者
11、伴高分解代谢者CVVHDF/CWH 有利于清除炎症介质，适有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者用于脓毒症患者CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质主要用于去除内毒素及炎症介质现在学习的是第23页，共80页CBP的特点的特点1.血流动力学稳定血流动力学稳定 ICU中复杂性中复杂性ARF患者常常有血流动力学患者常常有血流动力学不稳定，不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水能缓慢、连续、渐进地清除水份份 大量研究证实血流动力学能保持稳定，具大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性有良好的耐受性 血流动力学不稳定的患者也不能耐受血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合，更适合CBP治
12、疗治疗现在学习的是第24页，共80页CBP的特点的特点2 液体平衡液体平衡 CBP可随时清除过多的液体，精确调控容可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复中复杂性杂性ARF患者原有的危险因素患者原有的危险因素 现在学习的是第25页，共80页CBP的特点的特点3 溶质清除率高溶质清除率高 CBP基本的理论是保持更加符合生理状基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质况，缓慢、连续性清除溶质 在整个治疗过程中，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒清除的尿毒症毒素累积量明显优于素累积量明显优于IHD 如果如果CBP置换液量增
13、至置换液量增至2L/h，则，则IHD必须必须7次次/周，周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。毒素清除率。现在学习的是第26页，共80页CBP的特点的特点4 营养支持营养支持 ICU中复杂中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天热量至少每天125146KJKg-1d-1，并需，并需要氨基酸要氨基酸1.51.7gkg-1d-1 CBP不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了“空间空间”，同，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒 这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充
14、足的保证。足的保证。现在学习的是第27页，共80页CBP的特点的特点5 清除炎症介质清除炎症介质 近近10年来研究证实年来研究证实CBP可清除炎症介质可清除炎症介质 这给治疗这给治疗ICU中中ARF合并合并MODS带来了新带来了新 的理念的理念 其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态同时能调整机体免疫内稳状态现在学习的是第28页，共80页CBP的特点的特点6 肾功能恢复肾功能恢复 IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死
15、肾小管细胞修复，透析膜者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复生物相容性差也影响肾功能恢复CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复透析膜，从而更有利于肾功能恢复现在学习的是第29页，共80页CBP在在ICU中的应用指征及范围中的应用指征及范围 1 复杂性复杂性ARF 目前目前CBP治疗治疗ICU复杂性复杂性ARF患者的指征，患者的指征，尚无统一标准尚无统一标准 大多数学者基本出发点是当内科治疗失败大多数学者基本出发点是当内科治疗失败时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质失衡时，
16、才开始给予失衡时，才开始给予CBP治疗治疗 现在学习的是第30页，共80页1 复杂性复杂性ARF 这种标准对于病情相对稳定或单纯性这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于可能是合理的，但对于ICU中复杂性中复杂性ARF患患者是十分危险的者是十分危险的CBP不仅是替代肾脏功能，同时还担负多不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗及器官支持治疗指征两部分。及器官支持治疗指征两部分。现在学习的是第31页，共80页肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿水
17、肿 尿毒症并发症尿毒症并发症 控制溶质水平控制溶质水平 清除液体清除液体 调节酸碱和电解质平衡调节酸碱和电解质平衡现在学习的是第32页，共80页多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征 营养支持营养支持 急性心衰时清除液体急性心衰时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质 Sepsis时调节细胞因子平衡时调节细胞因子平衡 现在学习的是第33页，共80页多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿肿瘤溶解综合征时清除磷和尿 ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质炎症介质 MODS时调节液体平衡。时调节液体平衡。现在学
18、习的是第34页，共80页（二）禁忌证（二）禁忌证CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。慎用。1无法建立合适的血管通路。无法建立合适的血管通路。2严重的凝血功能障碍。严重的凝血功能障碍。3严重的活动性出血，特别是颅内出血。严重的活动性出血，特别是颅内出血。现在学习的是第35页，共80页欧洲欧洲CBP在在ICU中应用指征中应用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或少尿）或少尿严重代谢性酸中毒（血严重代谢性酸中毒（血pH7.1）血尿素血尿素30mmol/L高血钾（高血钾（K+6.5mmol/L或血钾迅速升高）或血钾迅速升
19、高）尿毒症性器官损害（心包炎、脑病、神经病尿毒症性器官损害（心包炎、脑病、神经病变、肌病）变、肌病）进行性和（或）难以纠正的低钠血症进行性和（或）难以纠正的低钠血症现在学习的是第36页，共80页难以纠正的高热（体内温度难以纠正的高热（体内温度39.5）有临床意义的，利尿剂无效的器官水肿、特有临床意义的，利尿剂无效的器官水肿、特别是肺别是肺药物过量和可透析的毒素药物过量和可透析的毒素肺水肿和肺水肿和ARDS或伴有发生肺水肿和或伴有发生肺水肿和ARDS危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速危险的患者伴有凝血机制障碍，需要迅速补充大量血液制品补充大量血液制品现在学习的是第37页，共80页CBPT非肾脏
20、疾病非肾脏疾病对于对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质质建议早期应用建议早期应用CBP清除炎症介质和维持体液平清除炎症介质和维持体液平衡，对衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺炎、严、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，调控炎症反应阻断其发展，可能是防治调
21、控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。的关键。现在学习的是第38页，共80页CBP治疗的时机治疗的时机决定开始决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病治疗时机是依据患者临床病情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，如患者发展到如患者发展到MODS阶段，则治疗已晚。阶段，则治疗已晚。大量文献证实，早期或预防性大量文献证实，早期或预防性CBP能更好能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，改善预后。促进肾功能恢复，改善预后。现在学习的是
22、第39页，共80页CBP剂量剂量CBP治疗剂量分为治疗剂量分为“肾脏替代的剂量肾脏替代的剂量”和和“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为前者超滤率为1400-2400ml/h20-35ml/（hkg），相当于传统剂量；，相当于传统剂量；后者为大于后者为大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可认为是大剂量。则可认为是大剂量。对对ARF合并合并MODS患者更倾向于患者更倾向于HVHF。现在学习的是第40页，共80页 研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善研究证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，提供电解质及液体平衡，心脏和循环功能，提供电解质及液体平衡，清除炎症介质，
23、而且能纠正高代谢状态和清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥创造条件和争取时间，使患者度过危险期，创造条件和争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的。这是其它治疗无法比拟的。现在学习的是第41页，共80页CBPT的方法的方法（一）方式（一）方式前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）后稀释置换法（置换
24、液在血滤器之后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）现在学习的是第42页，共80页1前稀释置换法前稀释置换法 优点优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点缺点是清除率低，所需置换液量较大。是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于建议前稀释法置换量不低于40 50 L。患。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。现在学习的是第43页，共80页2.后稀释置换法后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，清除
25、效率较前置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高稀释置换法高,但高凝状态的患者容易导但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。致滤器凝血。后稀释法置换量为后稀释法置换量为20 30 L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。向的患者不宜选择本方式。现在学习的是第44页，共80页3混合稀释法混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。胞比容高者较实用。置换量可参考前稀释法。置换量可参考前稀释法。现在学习的是第45页，共80页l股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，压迫止血效果好，血
26、肿发生率低，且其导管相关感染（且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉、颈内静脉l锁骨下静脉l颈内静脉推荐意见推荐意见1重症患者重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级级 血管通路的建立：血管通路的建立：现在学习的是第46页，共80页置换液配方选择置换液配方选择l碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方l乳酸盐配方乳酸盐配方l檬酸盐溶液檬酸盐溶液推荐意见推荐意见2 重症患者重症患
27、者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。的置换液首选碳酸氢盐配方。B级级 现在学习的是第47页，共80页滤器的选择滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质症介质推荐意见推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级级 现在学习的是第48页，共80页管路的预冲与维护管路的预冲与维护推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级在CRRT前常采用5 00010 000 IU/
28、L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。现在学习的是第49页，共80页RRT的抗凝问题的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板血小板2、APTT60s或或24 h内曾发生出血者在接受内曾发生出血者在接受RRT治疗时治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。件时可采取无抗凝剂方法。现在学习的是第50页，共80页普
29、通肝素抗凝普通肝素抗凝首次负荷剂量首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维静注，维持剂量持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。）的速度持续静脉输注。需每需每46 h监测监测APTT，据此调整普通肝，据此调整普通肝素用量，以保证素用量，以保证APTT维持在正常值的维持在正常值的11.4倍。倍。推荐意见推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普可采用普通肝素全身抗凝，并依据通肝素全身抗凝，并依据APTT或或ACT调整剂量
30、调整剂量 E级级 现在学习的是第51页，共80页普通肝素抗凝普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以一般以10001666IU/h滤器前持续输注，滤器前持续输注，并在滤器后按并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180s现在学习的是第52页，共80页低分子量肝素低分子量肝素出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗推荐应用抗a活性，目标维持在活性，目标维持在0.250.35I
31、U/mL现在学习的是第53页，共80页前列腺素前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学级级现在学习的是第54页，共80页（四）柠檬酸钠（四）柠檬酸钠离子钙是重要的凝血因子离子钙是重要的凝血因子.枸橼酸钠可螯合枸橼酸钠可螯合钙离子，降低钙离子浓度阻断凝血过程钙离子，降低钙离子浓度阻断凝血过程,将将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在滤器后血钙浓度应保持在0.250.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生文献报道，柠檬
32、酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。命大出血的发生率。推荐意见推荐意见6 高出血风险患者高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。注意监测离子钙浓度。A级级现在学习的是第55页，共80页（五）无抗凝剂的（五）无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（释和高血流量（200300mL/min），以减），以减少凝血可能。少凝血可能。推荐意见推荐意见7 高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局建议局部
33、抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级级现在学习的是第56页，共80页第三部分第三部分 CRRT治疗决策：治疗决策：治疗时机、模式和剂量治疗时机、模式和剂量现在学习的是第57页，共80页治疗指征治疗指征一是重症患者并发一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等等现在学习的是第58页，共80页急性肾功能衰竭1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？推荐意见推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT
34、治疗。治疗。D级级现在学习的是第59页，共80页2.模式选择：采用采用CVVH治疗的治疗的ARF患者肾功能恢复率患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是的优点主要是快速清除电解质和代谢产物快速清除电解质和代谢产物推荐意见推荐意见9重症患者合并重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐CRRTD级级现在学习的是第60页，共80页3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针目前对治疗剂量的研究主要是针对对CVVH、CVVHDF和和IHD。(1)CVVH治疗剂量治疗剂量(2)CVVHD
35、F治疗剂量治疗剂量高治疗剂量的高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议是否有利存在争议推荐意见推荐意见1010 重症患者合并重症患者合并ARFARF时，时，CVVHCVVH的治疗剂量不应低于的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 35ml/kg/h BB级级 现在学习的是第61页，共80页 全身感染全身感染全身感染患者采用高流量血液滤过全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对对改善预后是有益的改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质，显著改善感染性可以清除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率休克患者的血液动力学和提高生存率推荐意见推荐意见1111 HVHFHVHF用于
36、感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h45ml/kg/h。DD级级 现在学习的是第62页，共80页 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病）的常见病因因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。现在学习的是第63页，共80页重症急性胰腺炎早期时机与指征时机与指征距发病时间距发病时间72小时内小时内明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住
37、院天数和费用也显著降低平均住院天数和费用也显著降低推荐意见推荐意见1212 适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAPSAP患者宜尽早接受血患者宜尽早接受血液滤过。液滤过。CC级级 现在学习的是第64页，共80页模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎（更适用于暴发性胰腺炎（FAP），），治愈率显著高于治愈率显著高于SVVH剂量推荐意见推荐意见1313 SVVHSVVH和和CVVHCVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗CC级级 推荐意见推荐意见1414 血液滤过用于血液滤过用于SAPSAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。量。DD级级 现在学习的
38、是第65页，共80页心脏手术后心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤脏器损伤积极地接受积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱稳定而不引起血液动力学的紊乱现在学习的是第66页，共80页重度血钠异常重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRTRRT治疗，但时机难定治疗，但时机难定急性低钠血症（急性低钠血症（4848小时内血钠降至小时内血钠降至120mmol/L120mmol/L以下），若有以下），若有癫痫发作，则应在癫痫
39、发作，则应在1 1小时内提高血清钠小时内提高血清钠5mmol/L5mmol/L，然后以，然后以12mmol/L/h12mmol/L/h的速率将血钠提高到的速率将血钠提高到130mmol/L130mmol/L，然后维持在，然后维持在130135mmol/L130135mmol/L水平。水平。治疗慢性低钠血症时，第一个治疗慢性低钠血症时，第一个24h24h内血清钠上升速度不能超过内血清钠上升速度不能超过12mmol/L12mmol/L，此后每，此后每24h24h不超过不超过8 mmol/L8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降
40、低的幅度应限制在每治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每2424h h降低降低10%10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。以内，以避免脑水肿和颅内高压。CVVHDFCVVHDF调整血钠速率较快，应注意调整血钠速率较快，应注意现在学习的是第67页，共80页顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。低，左心射血分数和尿钠均显著增加。级级血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。利尿组；呼吸困难评分无差异。级级推荐意见推荐意见1515 顽固性心
41、力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。BB级级 现在学习的是第68页，共80页横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。所导致。血液滤过可加快肌红蛋白清除血液滤过可加快肌红蛋白清除推荐意见推荐意见1616 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。CC级级 现在学习的是第69页，共80页中毒中毒 植物毒素植物毒素(如蝇蕈毒素如蝇蕈毒素)、动物毒素、动物毒素(如蛇毒如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物
42、中毒、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有可采用的模式有CVVH(毒鼠强毒鼠强)、低流量血液透析低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒如丙戊酸钠中毒)、血液透、血液透析序贯析序贯CVVHD(如金属锂中毒如金属锂中毒)、高效血液、高效血液透析透析(万古霉素过量万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中如乙二醇中毒毒)等。等。现在学习的是第70页，共80页急性中毒不同血液净化方式的适用症急性中毒不同血液净化方式的适用症 由于血液净化疗法的原理和方法不同，因由于血液净化疗法的原理和方法不同，因此不同的净化方式有不同的适应症。此不同的净化方式有不同的适应症。一、血液透
43、析（一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于扩散原理，通过一血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量（层半透膜，将小分子量（500-1200D）和低蛋白结合率及高水）和低蛋白结合率及高水溶性的物质去掉。血液透析可清溶性的物质去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。现在学习的是第71页，共80页不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症二、血液滤过（二、血液滤过（h
44、emofiltration,HF）血液滤过模仿肾小球滤过和肾血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血液引入小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的滤过器，在跨膜通透性良好的滤过器，在跨膜压作用下于压作用下于45h内均匀滤出内均匀滤出水和溶质水和溶质2025L，并通过输，并通过输液装置从滤器的静脉端，同步液装置从滤器的静脉端，同步输入相应量的与血清成分相仿输入相应量的与血清成分相仿的置换液。的置换液。清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小 分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、汞、锰、砷、铅中毒等。现在学习的是第72页，共80页不同血液净化方式的适用症不同血液净化
45、方式的适用症三、血液透析滤过（三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过是在血液滤过的同时，血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、小分子溶质都有较好自优点，对大、中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最好的血液净好的耐受性，因而被认为是最好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析和滤过化方式，适用范围广。也适应透析和滤过的各种适用证
46、。的各种适用证。现在学习的是第73页，共80页不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症四、血液灌流（四、血液灌流（Hemoperfusion，HP）血液灌流技术是将患者血液从体血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物、代吸附剂的吸附作用清除毒物、药物、代谢产物，达到血液净化目的的一种治疗谢产物，达到血液净化目的的一种治疗方法或手段。它与其他血液净化方式结方法或手段。它与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。合可形成不同的组合式血液净化疗法。常用的吸附剂是活性炭或树脂。常用的吸附剂是活性炭
47、或树脂。血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式。其他血液净化方式。适应症：可清除各种药物、农药、金适应症：可清除各种药物、农药、金属、植物毒素、生物毒素等。尤其对属、植物毒素、生物毒素等。尤其对有机磷、毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼有机磷、毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等中毒应用多，且效胆、河豚、蛇毒等中毒应用多，且效果良好。果良好。现在学习的是第74页，共80页吸附剂的种类及评价吸附剂的种类及评价中性大孔吸附树脂活性炭比表面积比表面积9009001300m1300m2 2/g/g6
48、006001000m1000m2 2/g/g孔径孔径均一，均一，131315nm15nm分布不一分布不一吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱相对特异性相对特异性无选择性无选择性吸附物质吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质中小分子，亲水物质应用范围应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小，对电解质无吸附、对血液小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附对血液有形成分有吸附现在学习的是第75页，共80页不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症五、连
49、续性血液净化（五、连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）由于由于CBPCBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，具有血液动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重症的治疗方面应用广泛。适用证：用于各毒危重症的治疗方面应用广泛。适用证：用于各种中毒病人合并肺水肿、血液动力学不稳定、急种中毒病人合并肺水肿、血液动力学
50、不稳定、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及平衡失调及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRSSIRS、SepsisSepsis、ARDSARDS、MODSMODS等。等。现在学习的是第76页，共80页不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症六、血浆置换（六、血浆置换（Plasma exchange，PE）血浆置换是将患者血液引入血浆分离器，血浆置换是将患者血液引入血浆分离器，把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血浆蛋白结合的药物、毒物，然后加入正常血浆浆蛋