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1、某患，女，某患，女，50岁，岁，58。以。以“头晕头晕2年，视物年，视物模糊模糊1年，行走不稳年，行走不稳5月月”为主诉入院。诊断为为主诉入院。诊断为左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。术。一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。麻醉史。实验室检查实验室检查:RBC：4.51012/L，HB148g/L,PLT:2951012/L。血清钾。血清钾3.8mmol/L，钠，钠141 mmol/L，氯，氯104.9 mmo
2、l/L.，钙，钙2.55 mmol/L.，血糖：，血糖：4.17 mmol/L。心电图检查为正常心电图，肝肾功。心电图检查为正常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常及凝血三项均为正常。MRI示占位为示占位为6.35.34.9第1页/共31页 手术及麻醉情况手术及麻醉情况 患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚醚0.5mg。Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO2:98。9:15 麻醉诱导麻醉诱导吸氧去氮后，给予咪达唑仑吸氧去氮后，给予咪达唑仑 2mg，芬太尼芬太尼0.3 mg，阿曲库铵阿曲库铵45 mg,依托咪酯依托咪酯12 mg，4分分钟
3、后插钟后插7.0钢丝管，钢丝管，22cm，过程顺利。后行右，过程顺利。后行右颈内静脉置管，过程顺利，深度颈内静脉置管，过程顺利，深度12cm。期间。期间Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO2:1009:40-10:00摆俯卧位。期间给予地塞米松摆俯卧位。期间给予地塞米松10mg，氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg。血流动力学平稳。血流动力学平稳。第2页/共31页10:10 手术开始，给予头孢米诺钠手术开始，给予头孢米诺钠2.0g10:10-15:00 手术行约手术行约5小时，全凭静脉麻醉，小时，全凭静脉麻醉，异丙酚采用异丙酚采用10-8-6原则，瑞芬太尼原则，瑞芬
4、太尼0.1-0.15ug/kg/min之间调整，每一个小时追加阿之间调整，每一个小时追加阿曲库铵曲库铵10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO2:100。术。术中大概失血中大概失血2000ml，补充晶体液补充晶体液1250ml，琥珀酰明胶琥珀酰明胶1500ml，悬浮红细胞悬浮红细胞3U，血浆，血浆600ml，给予葡萄糖酸钙，给予葡萄糖酸钙1g。尿量。尿量600ml13:30 动脉血气分析示：动脉血气分析示：PH 7.37，PCO2 34.5mmHg，PO2 221mmHg，HB 90g/L,HCT27.9%,血清钾血清钾4.0mmol/L，钠，钠140
5、mmol/L，钙，钙1.13 mmol/L.，血糖：，血糖：6.9 mmol/L,乳酸乳酸1.4 mmol/L,BE-4.7。第3页/共31页15:00,术者在术野使用蛇毒血凝酶术者在术野使用蛇毒血凝酶2支，同时，支，同时，输入悬浮红细胞输入悬浮红细胞1U。15:15,BP89/55mmHg,HR62次次/分，术者分，术者要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺胺1mg。立即测血压，。立即测血压，74/45nnHg,HR62次次/分。立即通知上级医生，给予麻黄素分。立即通知上级医生，给予麻黄素6mg，血，血压为压为62/40mmHg，HR62次次/分，
6、气道压由分，气道压由22cmH2O上升至上升至31cmH2O。给予麻黄素。给予麻黄素24mg，血压，血压70/45mmHg,HR130次次/分。分分。分次给予去氧肾上腺素共次给予去氧肾上腺素共200ug，无效，无效,血压最低血压最低降至降至46/25mmHg。观察患者皮肤无任何改变。观察患者皮肤无任何改变。术中突发低血压可能的原因？术中突发低血压可能的原因？这时应该如何处理？这时应该如何处理？第4页/共31页检查袖带，无故障。给予地米检查袖带，无故障。给予地米20mg。15:20，急查，急查静脉静脉血气：血气：PH 7.28，PCO2 46.8mmHg，PO2 77mmHg，HB 96g/L,
7、HCT30%,血清钾血清钾4.0mmol/L，钠，钠140 mmol/L，钙，钙1.23 mmol/L.，血糖：，血糖：8.0 mmol/L,乳酸乳酸1.4 mmol/L,BE-5。通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快输液，给予肾上腺素快输液，给予肾上腺素5ug，同时给予西地兰，同时给予西地兰0.4mg,血压升至血压升至70/40mmHg，遂间断给予，遂间断给予肾上腺素肾上腺素5ug/次，并持续泵入肾上腺素次，并持续泵入肾上腺素0.3ug/mg/min，给予氢化可的松，给予氢化可的松100mg静静滴，血压逐渐上升，最高达滴，血压逐渐上升，最高达13
8、0/90mmHg,心心率降至率降至90次次/分。分。第5页/共31页清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵10mg。查静脉血气，。查静脉血气，PH 7.28，PCO2 51.5mmHg，PO2 72.6mmHg，HB 118g/L,HCT36.4%,血清钾血清钾3.0mmol/L，钠，钠142mmol/L，钙，钙1.15 mmol/L.，血糖：，血糖：11.8 mmol/L,乳酸乳酸3.1 mmol/L,BE-3.3。给予给予NaHCO3 100ml。肾上腺素。肾上腺素0.1-0.3ug/kg/min持续泵入，血流动力学稳定，持续泵入，血流动力学稳定，血压波动
9、在血压波动在85-120/50-65mmHg,HR70-85次次/分，气道压降至分，气道压降至21cmH2O，手术继续。，手术继续。17:20,手术结束，停用肾上腺素，血压维持在手术结束，停用肾上腺素，血压维持在120/67mmHg左右，自主恢复呼吸，吸空气左右，自主恢复呼吸，吸空气SPO2维持在维持在96%，17:40病人清醒，拔出导管，病人清醒，拔出导管，观察观察20min,18:00出室。出室。回病房后，血压回病房后，血压136/78mmHg，HR80次次/分，分，SPO298%。第6页/共31页讨讨 论论 术中发生低血压原因？针对此病例最可能的原因有术中发生低血压原因？针对此病例最可能
10、的原因有哪些？如何判定和处理哪些？如何判定和处理 1 麻醉药或麻醉因素麻醉药或麻醉因素 2 手术操作因素手术操作因素 3 神经反射性低血压神经反射性低血压 4 肾上腺皮质功能衰竭肾上腺皮质功能衰竭 5 过敏反应过敏反应 6 患者自身因素患者自身因素 第7页/共31页围手术期的药物过敏围手术期的药物过敏小概率事件小概率事件病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）误以为是麻醉药物的正常副作用误以为是麻醉药物的正常副作用第8页/共31页第9页/共31页 如何判定为药物过敏如何判定为药物过敏?过敏三联症：过敏三
11、联症：皮疹皮疹 休克休克 气道痉挛水肿气道痉挛水肿 可单独出现也可能并存可单独出现也可能并存 第10页/共31页第11页/共31页第12页/共31页第13页/共31页第14页/共31页第15页/共31页87548582.snap第16页/共31页29430133.snap第17页/共31页49995122.snap第18页/共31页3 发生过敏反应时，你将如何系统救治？发生过敏反应时，你将如何系统救治？第19页/共31页第20页/共31页第21页/共31页第22页/共31页4 围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应？围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应？针对此病例重点考虑哪些药物针对此病例重点考
12、虑哪些药物 公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关 过敏反应前半小时内首次应用药物过敏反应前半小时内首次应用药物 蛇毒血凝酶？蛇毒血凝酶？红细胞悬液？红细胞悬液？第23页/共31页16166536.jpg第24页/共31页26720825.jpg26720825.jpg第25页/共31页18150993.jpg第26页/共31页78639965.snap第27页/共31页73553156.jpg第28页/共31页33454700.jpg第29页/共31页 5 如果术中出现过敏反应，术毕是否可如果术中出现过敏反应，术毕是否可 以拔管以拔管？担心什么问题？担心什么问题？第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页