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1、浅谈浅谈(qin tn)糖皮质激素在皮肤科糖皮质激素在皮肤科的使用的使用1第一页，共四十七页。天疱疮天疱疮2第二页，共四十七页。如何合理如何合理(hl)使用糖皮质激素使用糖皮质激素一、治疗适应证及禁忌症掌握是否准确。一、治疗适应证及禁忌症掌握是否准确。二、品种及给药方案选用是否正确、合理二、品种及给药方案选用是否正确、合理(hl)。三、如何避免药物的副作用。三、如何避免药物的副作用。3第三页，共四十七页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的适应症的适应症1、用激素后迅速控制病情，停药后一般不复发，、用激素后迅速控制病情，停药后一般不复发，此类疾病此类疾病(jbng)大多病因明确，急性病
2、程，激素大多病因明确，急性病程，激素短期使用。如：药疹、过敏性休克、急性血管短期使用。如：药疹、过敏性休克、急性血管性水肿、接触性皮炎、重症多形红斑、中毒性性水肿、接触性皮炎、重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等。表皮坏死松解症等。4第四页，共四十七页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的适应症的适应症2、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大程、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大程度上可控制病情发展度上可控制病情发展(fzhn)或缓解症状，如不用或缓解症状，如不用激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明确，慢性病程，激素需长期使用。如：天疱确，慢性
3、病程，激素需长期使用。如：天疱疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、结节病等。结节病等。5第五页，共四十七页。3、作为一种、作为一种(y zhn)应急措施控制症状，以其他应急措施控制症状，以其他疗法为主，激素一般短期使用。如：过敏性疗法为主，激素一般短期使用。如：过敏性紫癜（腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、紫癜（腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、结节性红斑、带状疱疹（发病初期）。结节性红斑、带状疱疹（发病初期）。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的适应症的适应症6第六页，共四十七页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的绝对禁忌症的绝对禁忌
4、症1 1、严重的、全身性的霉菌、严重的、全身性的霉菌(mjn)(mjn)感染感染2 2、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。7第七页，共四十七页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)的相对禁忌的相对禁忌症症 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 活动性肺结核活动性肺结核 新近胃肠吻合术后新近胃肠吻合术后 严重高血压严重高血压 严重精神病史严重精神病史 严重糖尿病严重糖尿病 骨折及其他骨折及其他创伤修复期创伤修复期 严重骨质疏松严重骨质疏松 妊娠初期及产褥期妊娠初期及产褥期 寻常寻常(xnchng)型银屑病型银屑病 水痘、麻疹、霉菌感染等水痘、麻疹、霉
5、菌感染等 青光眼青光眼8第八页，共四十七页。糖皮质激素是一把双刃剑糖皮质激素是一把双刃剑副作用副作用药理作用药理作用9第九页，共四十七页。糖皮质激素是一把双刃剑糖皮质激素是一把双刃剑1 1、临床上应用最多的药物之一；、临床上应用最多的药物之一；2 2、糖糖皮皮质质激激素素是是最最强强大大的的抗抗炎炎性性反反应应的的药药物物和和免免疫疫抑抑制剂；制剂；3 3、正正是是由由于于其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程的同时也会导致副作用；程的同时也会导致副作用；4 4、目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长(ynchng)(ynchng
6、)，只只有有少少数数患患者者死死于于原原发发病病，而而多多数数死死于于长长期期、大大剂剂量量药药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。10第十页，共四十七页。严格掌握严格掌握(zhngw)适应证和禁忌症适应证和禁忌症急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是次要次要(cyo)(cyo)的。如：过敏性休克、药疹等。的。如：过敏性休克、药疹等。慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药金葡菌的感染、红皮病伴糖尿病等。金葡菌
7、的感染、红皮病伴糖尿病等。11第十一页，共四十七页。严格严格(yng)掌握适应证和禁忌症掌握适应证和禁忌症可用可不用的时候可用可不用的时候(sh hou)(sh hou)：有禁忌症就不用，：有禁忌症就不用，没有禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病没有禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病初期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮初期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮炎。炎。如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患者伴重症药疹等。者伴重症药疹等。无指征滥用：如：湿疹、寻常型银屑病无指征滥用：如：
8、湿疹、寻常型银屑病有指征不敢用：如：芒果皮炎有指征不敢用：如：芒果皮炎12第十二页，共四十七页。合理制订糖皮质激素治疗合理制订糖皮质激素治疗(zhlio)方方案案 1 1、品种的选择、品种的选择2 2、用药剂量及用药途径的选择。、用药剂量及用药途径的选择。通常用药途径以口服为主，通常用药途径以口服为主，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和经济效益，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和经济效益，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性制剂不能用混悬液，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性制剂不能用混悬液，混悬液用于局部注射，静滴制剂一般效价较口服制剂高，当患者要混
9、悬液用于局部注射，静滴制剂一般效价较口服制剂高，当患者要出院时，由静滴等量换为口服制剂，也相当于减量了。出院时，由静滴等量换为口服制剂，也相当于减量了。如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。应根据应根据(gnj)(gnj)疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：天疱疮、虫咬皮炎。天疱疮、虫咬皮炎。13第十三页，共四十七页。类类别别药物药物对糖皮对糖皮质激素质激素受体的受体的亲和力亲和力水盐水盐代谢代谢 (比值比值)糖代谢糖代谢(比值比值)抗炎抗炎作用作用(比值比值)等效等效剂量剂量（mg）血浆半血浆半衰期
10、衰期（min）作用持作用持续时间续时间（h）短短效效氢化可的松氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松可的松0.010.80.80.825.0030812中中效效泼尼松泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙曲安西龙1.9005.05.04.002001236长长效效地塞米松地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松倍他米松5.40020.030.025.035.00.6010030036
11、54表表1 常用常用(chn yn)糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物比较比较 注：表中水盐代谢注：表中水盐代谢(dixi)、糖代谢、糖代谢(dixi)、抗炎作用的比值均以氢化可的、抗炎作用的比值均以氢化可的松为松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计计；等效剂量以氢化可的松为标准计 14第十四页，共四十七页。特殊情况下激素品种特殊情况下激素品种(pnzhng)的选择的选择妊娠和哺乳妊娠和哺乳(b r)胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利通过胎盘，母体；地塞米松可顺利通过
12、胎盘，母体血与脐带血浓度相似。血与脐带血浓度相似。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生儿内源性强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生儿内源性皮质醇的皮质醇的1/10。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。15第十五页，共四十七页。特殊情况特殊情况(qngkung)下激素品种的选择下激素品种的选择1、有水钠潴留、有水钠潴留(zhli)、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考，氢、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考，氢考对水盐代谢影响最大。考对水盐代谢影响最大。2、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松在肝内
13、分别、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重肝功能不全患者只宜使转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重肝功能不全患者只宜使用琥珀酸氢化可的松或用琥珀酸氢化可的松或甲强龙）。甲强龙）。3、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考4、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对HPA轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。5、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松16第十六页
14、，共四十七页。特殊特殊(tsh)情况下激素品种的选择情况下激素品种的选择6、氢考的乙醇制剂中含有、氢考的乙醇制剂中含有50乙醇，故必须充分稀释至乙醇，故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑制或肝功能不全后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用，不宜用于妇女和儿童者应慎用，不宜用于妇女和儿童(r tng)，需用大剂量时应改用氢，需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。化可的松琥珀酸钠。7、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药物，也是激素、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药物，也是激素类药物等量换算的标准。类药
15、物等量换算的标准。8、泼尼松龙乙醇制剂，又名氢化泼尼松，为国产中效制剂，即将上市，因、泼尼松龙乙醇制剂，又名氢化泼尼松，为国产中效制剂，即将上市，因含高浓度乙醇，只能静滴，且使用前要充分稀释，液量大，药量小，单含高浓度乙醇，只能静滴，且使用前要充分稀释，液量大，药量小，单位时间内入药量小，起效慢，不能用于抢救。位时间内入药量小，起效慢，不能用于抢救。9、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑秃或囊、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑秃或囊肿型痤疮或瘢痕疙瘩。肿型痤疮或瘢痕疙瘩。17第十七页，共四十七页。特殊情况特殊情况(qngkung)下激素品种的选择下激素品种的选
16、择10、甲强龙琥珀酸钠制剂为水溶性，副作用较小，常作为冲击疗法的首选、甲强龙琥珀酸钠制剂为水溶性，副作用较小，常作为冲击疗法的首选制剂。制剂。11、甲泼尼龙醋酸酯因分解缓慢，作用较持久，可用于肌内注射可达到较、甲泼尼龙醋酸酯因分解缓慢，作用较持久，可用于肌内注射可达到较持久的全身效应。持久的全身效应。12、甲泼尼龙使用、甲泼尼龙使用(shyng)苯甲醇作为局部止痛剂，因其高浓度可苯甲醇作为局部止痛剂，因其高浓度可引起溶血及注射部位硬结，禁用于儿童肌肉注射。引起溶血及注射部位硬结，禁用于儿童肌肉注射。13、甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，、甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性
17、肝损伤甚或死亡，发生率为发生率为0.8%，累积剂量小于，累积剂量小于8g相对较安全，注意检测肝功相对较安全，注意检测肝功能。能。18第十八页，共四十七页。特殊特殊(tsh)情况下激素品种的选择情况下激素品种的选择14、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药1520分钟发挥作用，分钟发挥作用，常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。15、本品易引起精神、本品易引起精神(jngshn)症状，不宜用于狼疮性脑病患者。症状，不宜用于狼疮性脑病患者。16、又名氟美松，为含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎、又名氟美松，为
18、含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎。19第十九页，共四十七页。超强效激素超强效激素(j s)-得宝松得宝松每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引对基层医生有吸引力。力。药效维持一个月药效维持一个月,同时同时HPAHPA轴受抑，连续几次体内生理曲线呈直线，危害轴受抑，连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知可想而知不得用于静脉注射或皮下注射不得用于静脉注射或皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)，小片、早期皮损局部应用，小片、早期皮损局部应用尚可，不可长期反复使用。尚可，不可长期反复使用。20第二十页，共四十七页。与免疫抑制
19、剂的联合与免疫抑制剂的联合(linh)应用应用1、单用糖皮质激素效果、单用糖皮质激素效果(xiogu)不佳时。不佳时。2、使用糖皮质激素有禁忌症时。、使用糖皮质激素有禁忌症时。3、在糖皮质激素减量过程中，不能顺利减量时。、在糖皮质激素减量过程中，不能顺利减量时。21第二十一页，共四十七页。糖皮质激素类药物使用糖皮质激素类药物使用(shyng)的一般原则的一般原则1、个体化用药个体化用药 个体对糖皮质激素代谢率不同，其药效亦存在个体差异，个体对糖皮质激素代谢率不同，其药效亦存在个体差异，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的
20、剂量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，所需的剂量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，半衰期长，所需的剂量则相对较小。所需的剂量则相对较小。近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性糖皮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性糖皮质激素的作用质激素的作用(zuyng)(zuyng)，所需的剂量亦增大。口服避孕药，所需的剂量亦增大。口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，所需的剂或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，所需的剂量则相对减少。量则相对减少。22第二十二页，共四十
21、七页。糖皮质激素类药物使用注意糖皮质激素类药物使用注意(zh y)事项事项从足量开始从足量开始逐渐逐渐(zhjin)减量减量选择合适的剂型、剂量、疗程及具体方法选择合适的剂型、剂量、疗程及具体方法冲击治疗的适应症、禁忌症及具体方法冲击治疗的适应症、禁忌症及具体方法长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量预防预防不良反应不良反应出现不良反应应及时处理出现不良反应应及时处理出现反跳现象出现反跳现象或停药症状或停药症状应及时处理应及时处理撤停药的指针撤停药的指针严格掌握严格掌握禁忌症、禁忌症、适应症适应症23第二十三页，共四十七页。糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物(yow)使
22、用使用的一般原则的一般原则2、正确评价糖皮质激素的疗效正确评价糖皮质激素的疗效 激素的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和激素的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查必须结合临床、必要检查(jinch)(jinch)给予正确评价。给予正确评价。24第二十四页，共四十七页。糖皮质激素类药物使用糖皮质激素类药物使用的一般的一般(ybn)原则原则3、足量开始，开始使用时根据患者体重、病种不同、病情、足量开始，开始使用时根据患者体重
23、、病种不同、病情(bngqng)轻轻重给足量。重给足量。一般轻中：一般轻中：0.51mg/kg/d，如：病情不重的，如：病情不重的SLE，带状疱疹，带状疱疹（发病早期）（发病早期）中重：中重：1mg/kg/d，60mg/d如：接触性皮炎，虫咬皮炎，药疹如：接触性皮炎，虫咬皮炎，药疹 重度：重度：1mg/kg/d，60120mg/d如：天疱疮，重症药疹如：天疱疮，重症药疹 总之，剂量个体化，以控制病情为准，小儿按总之，剂量个体化，以控制病情为准，小儿按1mg/kg/d，如使用，如使用23d症状未能控制，则可将剂量增加症状未能控制，则可将剂量增加25%100%，以尽早控制病情，以尽早控制病情，如寻
24、常型天疱疮，最好一次用到位，如梯步增加，不能控制病情，如寻常型天疱疮，最好一次用到位，如梯步增加，不能控制病情，反而用量更大。反而用量更大。25第二十五页，共四十七页。糖皮质激素的给药方法糖皮质激素的给药方法(fngf)短期给药短期给药(疗程短于疗程短于2 2周周):):可以可以3 3次次/日日长期给药长期给药:大剂量大剂量2 2周内周内3 3次次/日日,以后改顿服以后改顿服小剂量不应小剂量不应3 3次次/日给药日给药隔日顿服隔日顿服:将两日激素合一起顿服将两日激素合一起顿服,对对HPAHPA轴影响小轴影响小,但疗效但疗效差差,不适合不适合(shh)(shh)初期治疗。初期治疗。冲击疗法：短期
25、内静滴超大剂量，然后迅速减量，以减少冲击疗法：短期内静滴超大剂量，然后迅速减量，以减少长期正规使用激素的副作用。长期正规使用激素的副作用。甲强龙8001000mg,3-5天用于常规治疗无效的天疱疮、SLE、皮肌炎安全不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛(tutng)、高血压、高血糖、股骨头坏死致死性心律失常、原因不明的突然死亡。26第二十六页，共四十七页。糖皮质激素的给药方法糖皮质激素的给药方法(fngf)每日分次给药有助于控制症状，多用于病情每日分次给药有助于控制症状，多用于病情活动期的初始治疗时。当病情稳定后，激素活动期的初始治疗时。当病情稳定后，激素调整为每日晨起一次顿服。隔日疗法
26、对需长调整为每日晨起一次顿服。隔日疗法对需长期口服激素治疗的患者期口服激素治疗的患者(hunzh)(hunzh)向言，可减少副向言，可减少副作用。作用。27第二十七页，共四十七页。糖皮质激素的给药方法糖皮质激素的给药方法(fngf)某些病情较轻的急性自限性疾病，如药疹、接触性皮炎等，使某些病情较轻的急性自限性疾病，如药疹、接触性皮炎等，使用中等剂量用中等剂量,1mg/kg/d1mg/kg/d，可一周左右，直接停药。，可一周左右，直接停药。某些病情重的急性自限性某些病情重的急性自限性1mg/kg/d1mg/kg/d疾病，如重症药疹、重症多型红疾病，如重症药疹、重症多型红斑、中毒性表皮坏死松解症等
27、，开始剂量可大些，斑、中毒性表皮坏死松解症等，开始剂量可大些，1mg/kg/d1mg/kg/d，症状控制后，每症状控制后，每3 35 5天减量一次，每次减基量的天减量一次，每次减基量的20%20%，逐渐停药，逐渐停药，总疗程约一个月。总疗程约一个月。某些急性危及生命某些急性危及生命(shngmng)(shngmng)的疾病，如：过敏性休克、血管性水的疾病，如：过敏性休克、血管性水肿伴喉头水肿等，可短期使用大剂量，肿伴喉头水肿等，可短期使用大剂量，地塞米松地塞米松101015mg15mg静推，静推，如症状未缓解，可重复使用，使患者度过危险期，病情缓解后如症状未缓解，可重复使用，使患者度过危险期，
28、病情缓解后可尽快减量停药。可尽快减量停药。28第二十八页，共四十七页。糖皮质激素的给药方法糖皮质激素的给药方法(fngf)某些病程长，皮疹广泛的疾病，使用激素可缩短病程，某些病程长，皮疹广泛的疾病，使用激素可缩短病程，控制病情发展。如：疱疹样脓疱病、变应性皮肤控制病情发展。如：疱疹样脓疱病、变应性皮肤(p f)(p f)血血管炎等，可使用中等剂量管炎等，可使用中等剂量1mg/kg/d1mg/kg/d，但减量缓慢，疗，但减量缓慢，疗程程2 23 3个月。个月。某些病情严重的慢性病，需长期甚至终身，如：天疱疮、某些病情严重的慢性病，需长期甚至终身，如：天疱疮、SLESLE、皮肌炎等，开始用足量，再
29、逐渐减量，维持治疗。、皮肌炎等，开始用足量，再逐渐减量，维持治疗。29第二十九页，共四十七页。糖皮质激素减量原则糖皮质激素减量原则(yunz)疗程疗程1030mg 5-10mg/w20mg 2.5-5mg/2-4w10mg 维持剂量维持剂量原则：后一次减量比前一次减量，减原则：后一次减量比前一次减量，减的量小，间隔时间加长，每次减量均的量小，间隔时间加长，每次减量均不宜超过基量的不宜超过基量的1/41/6,基量大可减基量大可减快些，基量小可减慢些，快些，基量小可减慢些，20mg 减减1/10。增加投药日剂量的同时开始撤减不服增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，保证药日的剂量，保证24h
30、总量不变，最初总量不变，最初每次减少每次减少510mg，当减至每日，当减至每日20mg时应每次减少时应每次减少 2.5mg，直至不服药日，直至不服药日完全停用为止。完全停用为止。如如:每日每日30mg30mg 30mg35mg 25mg40mg 20mg42.5mg 17.5mg45mg 15mg 47.5mg 12.5mg30第三十页，共四十七页。糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治(fngzh)1、严格掌握适应证和禁忌症，患者已存在与糖皮质激素副作、严格掌握适应证和禁忌症，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，慎重衡量应用糖皮质激素的利弊。用相关的疾病时
31、，慎重衡量应用糖皮质激素的利弊。2、能外用不内用。、能外用不内用。3、皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关，在保证疗效的皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关，在保证疗效的前提下，尽量减少糖皮质激素的用量与使用时间。前提下，尽量减少糖皮质激素的用量与使用时间。成人强的松每日成人强的松每日7.5mg 很少引起副作用，如很少引起副作用，如15mmg 其发生率则增多其发生率则增多(zn du)。一般用药一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用激素的危险因子。激素的危险因子。31第三十一页，共四十七页。糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良
32、反应及其并发症的防治(fngzh)4、常规采用的预防糖皮质激素副作用的措施、常规采用的预防糖皮质激素副作用的措施低钠高钾高蛋白饮食低钠高钾高蛋白饮食戒烟、酒戒烟、酒注意注意(zh y)(zh y)补钾：根据激素的用量及体重确定补充的剂量，补钾：根据激素的用量及体重确定补充的剂量，1 12.0g/d 2.0g/d 静滴或静滴或0.50.51.0g bid 1.0g bid 口服口服补钙及维生素补钙及维生素D D：碳酸钙：碳酸钙D D3 3 600mg bid 600mg bid 双磷酸盐或降钙素用于已有骨质疏松的患者双磷酸盐或降钙素用于已有骨质疏松的患者处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂
33、，并保持适处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适 当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。抗酸药：法莫替丁片抗酸药：法莫替丁片 20mg bid 20mg bid 质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂适用于激素用量较大或已有胃质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂适用于激素用量较大或已有胃 病的患者。病的患者。32第三十二页，共四十七页。糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治(fngzh)5 5、用药、用药(yn yo)(yn yo)之前，特别是大剂量之前，常规检测血糖，之前，特别是大剂量之前，常规检测血糖，否则不能判断是激素导致的
34、糖尿病还是患者本身有糖尿病。否则不能判断是激素导致的糖尿病还是患者本身有糖尿病。用药用药(yn yo)(yn yo)期间应定期检测血糖，发现血糖升高时应尽可期间应定期检测血糖，发现血糖升高时应尽可能减低皮质激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般能减低皮质激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗。加用胰岛素予以治疗。6 6、用药期间还应定期检测血压、体重、血电解质、粪潜、用药期间还应定期检测血压、体重、血电解质、粪潜血等，如有异常，相应处理。血等，如有异常，相应处理。7 7、进
35、行眼科检查，早期发现激素导致的白内障。、进行眼科检查，早期发现激素导致的白内障。8 8、长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节、长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X X线片线片检查及骨密度测定，必要时行检查及骨密度测定，必要时行MRIMRI检查以便早期发现股检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松，预防病理性骨折。骨头坏死及骨质疏松，预防病理性骨折。33第三十三页，共四十七页。糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治(fngzh)9.9.诱发和加重感染诱发和加重感染 目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而目前多不主张在应用皮质激素治疗
36、过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生，避免受凉；应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生，避免受凉；较难发现，提高警惕，观察口腔黏膜、大便的性状、皮损的变化、较难发现，提高警惕，观察口腔黏膜、大便的性状、皮损的变化、检测体温，注意询问有无咳嗽、咯痰等；检测体温，注意询问有无咳嗽、咯痰等；一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行(jnxng)(jnxng)治疗，达到迅速控制，如肺结核或肺炎应定期行胸部治疗，达到迅速控制，如肺结核或肺炎应定期行胸部X X线片线片等相关检查。等相关检查。血常规检测示血像升
37、高，不能表明有细菌感染。血常规检测示血像升高，不能表明有细菌感染。死亡率极高。死亡率极高。1010、一旦发生严重副作用，及时撤停糖皮质激素。、一旦发生严重副作用，及时撤停糖皮质激素。34第三十四页，共四十七页。糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治(fngzh)11、避免与加重其副作用的药物联用、避免与加重其副作用的药物联用致溃疡药物：非甾体解热镇痛药：致溃疡药物：非甾体解热镇痛药：阿斯匹林、对乙酰氨基酚、阿斯匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬（芬必得）等。吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬（芬必得）等。致感染药物：致感染药物：1 1、免疫抑制
38、剂：、免疫抑制剂：环孢菌素、环磷酰胺、甲氨喋环孢菌素、环磷酰胺、甲氨喋呤；呤；2、疫苗疫苗(ymio)(ymio)：麻疹减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗麻疹减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗等。等。致高血糖药物：噻嗪类利尿药：致高血糖药物：噻嗪类利尿药：氯噻嗪、氢氯噻嗪（双氢克氯噻嗪、氢氯噻嗪（双氢克尿塞）等。尿塞）等。致精神症状药物：三环类抗抑郁药：致精神症状药物：三环类抗抑郁药：丙米嗪、氯米帕明丙米嗪、氯米帕明(氯丙氯丙咪嗪咪嗪)、阿米替林、阿米替林(依拉维依拉维)、多塞平、多塞平(多虑平）等。多虑平）等。致水肿药物：蛋白质同化类激素：致水肿药物：蛋白质同化类激素：苯丙酸诺龙、雄烯二醇、苯丙酸诺
39、龙、雄烯二醇、乙烯雌醇等。乙烯雌醇等。致过度失钾：排钾利尿药（如噻嗪类或呋噻类）：双氢克尿致过度失钾：排钾利尿药（如噻嗪类或呋噻类）：双氢克尿塞、速尿等。塞、速尿等。35第三十五页，共四十七页。血中血中氢化氢化可的可的松浓松浓度度(nngd)g/dl20睡眠睡眠(shumin)4020812162448上午上午610时分泌达高峰时分泌达高峰(gofng)（约（约20g/100ml）午夜午夜12时分泌为最低峰（约时分泌为最低峰（约5g/100ml）血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律（8例正常男子平均值）例正常男子平均值）36第三十六页，共四十七页。糖皮质激素撤药症候群糖
40、皮质激素撤药症候群正常成人每天皮质醇分泌量正常成人每天皮质醇分泌量5-25mg5-25mg，分娩、，分娩、大手术时皮质醇生理分泌量大手术时皮质醇生理分泌量7575150mg/d,150mg/d,术术后后242448h48h恢复正常。如长期使用激素，恢复正常。如长期使用激素，HPAHPA轴受抑制，在应急轴受抑制，在应急(yng j)(yng j)状态下，不能分泌需状态下，不能分泌需要量的激素，严重者可出现急性肾上腺皮质要量的激素，严重者可出现急性肾上腺皮质机能不全。机能不全。37第三十七页，共四十七页。糖皮质激素撤药症候群糖皮质激素撤药症候群-反跳现象反跳现象(xinxing)(xinxing)
41、反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，根过快或突然停用可使原发病复发或加重，根据据(gnj)(gnj)病情轻重，可按初治方案再次用药，若病情轻重，可按初治方案再次用药，若减药过程中出现复发，则糖皮质激素剂量应减药过程中出现复发，则糖皮质激素剂量应加倍，病情控制后再开始减药。加倍，病情控制后再开始减药。38第三十八页，共四十七页。戒断综合征：戒断综合征：精神上或症状上对激素的依赖性，临床上精神上或症状上对激素的依赖性，临床上既无原发病既无原发病(f bng)(f bng)复发的表现，也无复发的表现，也无HPAHPA轴抑制的
42、依据。轴抑制的依据。有些有些HPAHPA轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态。不全的状态。糖皮质激素撤药症候群糖皮质激素撤药症候群-戒断综合征戒断综合征39第三十九页，共四十七页。糖皮质激素撤药症候群糖皮质激素撤药症候群-停药反应停药反应(fnyng)(fnyng)停药反应：停药过程中（特别是突然停药）停药反应：停药过程中（特别是突然停药）或停药或停药
43、1 12 2年内遇紧急情况出现肾上腺皮质年内遇紧急情况出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退发热、肌痛、关节痛、全身无力、食欲减退发热、肌痛、关节痛、全身无力等；重者发生急性肾上腺皮质机能不全，力等；重者发生急性肾上腺皮质机能不全，临床以头晕临床以头晕(tu yn)(tu yn)、呕吐、休克、低血糖性昏、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以糖皮质激素治疗为主，按肾上腺危象抢救，以糖皮质激素治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗。辅以补液、抗休克及对症治
44、疗。40第四十页，共四十七页。1.1.长期用药选用中效制剂，不可长期用药选用中效制剂，不可(bk)(bk)用长效制剂。用长效制剂。2.2.长期用药后，停药需缓慢地减量，不可骤然停药。长期用药后，停药需缓慢地减量，不可骤然停药。3.3.注意与糖皮质激素的副作用或疾病复发相鉴别。注意与糖皮质激素的副作用或疾病复发相鉴别。4.4.长期大剂量使用后可出现满月脸、长期大剂量使用后可出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛水牛背、向心性肥胖、多毛等，予适当的鼓励和消除顾虑，激素慢慢减量后可恢复，不要自等，予适当的鼓励和消除顾虑，激素慢慢减量后可恢复，不要自行减量甚至停药，后果严重。行减量甚至停药，后果严重。5
45、.5.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，减轻对应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，减轻对HPAHPA轴的抑制，轴的抑制，初始剂量初始剂量8:008:00前服日总剂量的前服日总剂量的2/32/3，14:0014:0015:0015:00服日总剂服日总剂量的量的1/31/3；维持治疗时，可每日晨间顿服或隔日疗法。；维持治疗时，可每日晨间顿服或隔日疗法。糖皮质激素糖皮质激素撤药症候群的防治撤药症候群的防治(fngzh)41第四十一页，共四十七页。糖皮质激素糖皮质激素撤药症候群的防治撤药症候群的防治(fngzh)6、当遇应激情况时，必须在医师的指导下增加剂量。如有上当遇应激情况时，必须在医师的指导下增加
46、剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1 1倍，倍，直至该病痊愈，一般直至该病痊愈，一般4 45 5天之内即可控制。如有重度应激，天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予(jy)(jy)氢氢化可的松至化可的松至200200300mg/d300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量至维持
47、量，可在数日内每天减少用量1/31/31/21/2，直到维持量，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。幅度均宜放缓。42第四十二页，共四十七页。糖皮质激素糖皮质激素撤药症候群的防治撤药症候群的防治(fngzh)7 7、如果长期用糖皮质激素维持治疗的稳定期的、如果长期用糖皮质激素维持治疗的稳定期的SLESLE患者患者(hunzh)(hunzh)妊娠，在临产前后约妊娠，在临产前后约3 3天可以将糖天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松皮质激素加至相当于泼尼松202040mg/d40mg/d，或剖，或剖腹产术前给
48、与腹产术前给与100100毫克氢化可的松，术后每毫克氢化可的松，术后每6 6小小时一次，持续时一次，持续7272小时，以避免出现肾上腺危象。小时，以避免出现肾上腺危象。43第四十三页，共四十七页。糖皮质激素糖皮质激素撤药症候群的防治撤药症候群的防治(fngzh)8、在停药、在停药12年内，在年内，在应激情况下也需使用应激情况下也需使用足量的糖皮质激素。足量的糖皮质激素。9、为减少反应、为减少反应(fnyng)，有人主张停药前，有人主张停药前34周加周加用用ACTH，或长期用药者，每月连用，或长期用药者，每月连用ACTH 7天（天（25U 静滴静滴/d），或停用），或停用糖皮质激素糖皮质激素后连
49、后连续应用续应用 ACTH 7天。天。44第四十四页，共四十七页。糖皮质激素撤停指征糖皮质激素撤停指征1 1、维持量已减至正常基础需要量如强的松、维持量已减至正常基础需要量如强的松5 57.5mg/d7.5mg/d，经长时间（半年以上）观察病情不再活动时。经长时间（半年以上）观察病情不再活动时。2 2、对糖皮质激素治疗、对糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)无反应，无需继续使用者，无反应，无需继续使用者，可加用免疫抑制剂。可加用免疫抑制剂。3 3、出现严重毒副作用，如出现机会菌感染不能控制，、出现严重毒副作用，如出现机会菌感染不能控制，难以继续使用者，应在严密观察下撤停。难以继续使用者，应在严密观察下撤停。45第四十五页，共四十七页。善善用激素用激素(j s)！46第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用。可用可不用的时候：有禁忌症就不用，没有禁忌症就可以(ky)用。2、用药剂量及用药途径的选择。胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:1。9、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑秃或囊肿型痤疮或瘢痕疙瘩。3、在糖皮质激素减量过程中，不能顺利减量时。长期用药选用中效制剂，不可用长效制剂。8、在停药12年内，在应激情况下也需使用足量的糖皮质激素第四十七页，共四十七页。