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1、糖皮质激素在皮肤科的准糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理确认识与合理(hl)(hl)应用应用 普普 雄雄 明明新疆维吾尔自治区人民医院新疆维吾尔自治区人民医院(yyun)(yyun)附属皮肤性病医院附属皮肤性病医院(yyun)(yyun)第一页，共六十九页。引引 言言 糖糖皮皮质质激激素素是是最最强强的的免免疫疫抑抑制制剂剂和和抗抗炎炎药药物物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正正是是由由于于它它的的强强免免疫疫抑抑制制和和抗抗炎炎作作用用，使使它它好好比比一一把把“双双刃刃剑剑”，在在改改变变患患者者病病理理过过程程的的同同时时也也会导致新的病变。会导
2、致新的病变。如如果果对对糖糖皮皮质质激激素素的的病病理理、生生理理作作用用认认识识不不够够或或不不恰当地使用恰当地使用(shyng)(shyng)，其不良后果将会超过原发疾病本身。，其不良后果将会超过原发疾病本身。准准确确地地认认识识、合合理理地地应应用用糖糖皮皮质质激激素素是是临临床床医医师师的的重要学习内容。重要学习内容。第二页，共六十九页。糖皮质激素的来源糖皮质激素的来源(liyun)(liyun)与功能与功能糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激素，由糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激素，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响
3、，超生理量的糖皮质激素具有糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有(jyu)(jyu)强大的免疫抑制和抗炎作用。强大的免疫抑制和抗炎作用。糖皮质激素分为天然及人工合成两种。人糖皮质激素分为天然及人工合成两种。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。抑制、抗毒和抗休克。第三页，共六十九页。来来 源源糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成(hchng)分泌，其原料是胆固醇分泌，其原料是胆固醇。（球）盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮（球）盐皮
4、质激素：醛固酮、去氧皮质酮 皮质：皮质：（束）糖皮质激素：（束）糖皮质激素：可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松 肾肾 （网）性激素极少量糖皮质激素（网）性激素极少量糖皮质激素 上上 腺腺 髓质髓质：肾上腺素，去甲肾上腺素肾上腺素，去甲肾上腺素 第四页，共六十九页。功功 能能GS是人体中的一种重要的具有是人体中的一种重要的具有(jyu)多种功能多种功能的的激素。激素。生理作用：调节三大物质代谢，维持生理作用：调节三大物质代谢，维持 水电平衡水电平衡 GS 参与应激：帮助机体主动适应内、外参与应激：帮助机体主动适应内、外 环境的较大变化环境的较大变化应激stress的生理反应交感-肾上腺髓质系统
5、（急性应激、短暂）垂体-肾上腺皮质系统（慢性应激、长而强烈）心律加快(ji kui)、血压升高、外周血管收缩、汗腺分泌、骨骼肌张力上升等增强机体耐受力1.减少应激相关物质的产生量及不良反应2.能量代谢以糖代谢为中心，保证(bozhng)重要器官的供应3.对血压的允许作用，提高血管对儿茶酚胺的敏感性第五页，共六十九页。功功 能能 功功能能基础(jch)剂量超生理(shngl)量调节三大物质调节三大物质(wzh)代谢代谢四抗一影响四抗一影响糖：促进异生，抑制利用糖：促进异生，抑制利用蛋白质：负氮平衡蛋白质：负氮平衡脂肪：促进分解和再分布脂肪：促进分解和再分布水和电解质：保钠排钾，低血钙水和电解质：
6、保钠排钾，低血钙抗炎抗炎炎症不同时期发挥不同的作用炎症不同时期发挥不同的作用抗休克抗休克抗炎抗毒、强心、改善微循环抗炎抗毒、强心、改善微循环抗毒抗毒提高耐受性，但不能中和内毒素，亦不能减轻外提高耐受性，但不能中和内毒素，亦不能减轻外毒素的侵害毒素的侵害抗免疫抗免疫主要抑制细胞免疫主要抑制细胞免疫TLC，大量抑制体液免疫，大量抑制体液免疫BLC影响造血系统（影响造血系统（L,B,E减少减少，N,RBC,PL增多增多)以及中枢以及中枢伸进系统和消化系统等伸进系统和消化系统等第六页，共六十九页。结结 论论 糖皮质激素糖皮质激素(j s)的作为激素的作为激素(j s)的多的多能性决定了它作为一种药物将
7、具备多能性决定了它作为一种药物将具备多种作用和不良反应，所以糖皮质激素种作用和不良反应，所以糖皮质激素(j s)的使用应当是临床医生权衡利弊之后的使用应当是临床医生权衡利弊之后的结果；而且，使用时应当顺应其自的结果；而且，使用时应当顺应其自然分泌的节律，最大程度的避免不良然分泌的节律，最大程度的避免不良反应。反应。第七页，共六十九页。糖皮质激素分类糖皮质激素分类(fn li)药效药 物等效剂量糖皮质激素作用抗炎效价钠潴留作用生物学半衰期（h）低效可的松 25mg0.82812836氢化可的松20mg11.02812中效强的松 5mg 43.511226强的松龙5mg44.011236甲基强的松
8、龙4mg55.001236去炎松 4mg55.001236高效倍他米松0.75mg2530.0 03654地塞米松0.75mg2530.0 0 3654第八页，共六十九页。糖皮质激素病理生理糖皮质激素病理生理(shngl)(shngl)作用作用1 促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用 血糖升高，糖耐量减退血糖升
9、高，糖耐量减退 类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病2促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参与糖异生的酶蛋白的能力加强与糖异生的酶蛋白的能力加强(jiqing)(jiqing)；减少外周组织；减少外周组织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻 低蛋白血症、低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松第九页，共六十九页。3对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响 动员脂库中动员脂库中脂肪分解脂肪分解(fnj
10、i)(fnji)；阻碍脂肪细胞摄取葡萄；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰糖，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；合成；脂肪异常分布，产生皮质醇脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态增多症的体态4对水盐代谢的影响：增加肾血对水盐代谢的影响：增加肾血流量和滤过率，化学结构与醛固酮有流量和滤过率，化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用排钾作用高血压、低血钾高血压、低血钾第十页，共六十九页。5对心血管系统的影响对心血管系统的影响 提高心肌收提高心肌收缩功能，加速心脏传导系
11、统作用，抑缩功能，加速心脏传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性对儿茶酚胺的敏感性改善微循环。改善微循环。但长期、大剂量应用但长期、大剂量应用使心肌发生退使心肌发生退行性变和损害，久用后使心肌收缩力行性变和损害，久用后使心肌收缩力下降下降6对消化系统的影响对消化系统的影响 增加胃蛋白酶增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力分泌，抑制成纤维细胞活力(hul)(hul)和粘液和粘液分泌分泌胃、十二指肠溃疡形成，甚至胃、十二指肠溃疡形成，甚至出血、穿孔出血、穿孔第十一页，共六十九页。7对血液系统的影响对血液系统的影响 延长红细胞寿命，抑制红细
12、延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移；抑制骨髓嗜酸性粒细释放，边缘池向循环池转移；抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞破坏；抑制淋巴组织增生胞释放，并加速该细胞破坏；抑制淋巴组织增生(zngshng)(zngshng)并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；活跃巨核细胞，使血小板增高。活跃巨核细胞，使血小板增高。糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生活跃而糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在血管壁（即边使外周血白细胞增多外
13、还能使粘附在血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环（即循环池）。因此，缘池）的白细胞进入血循环（即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖皮质激素后很快会出现外周血在给予中、大剂量糖皮质激素后很快会出现外周血白细胞计数增加，易与白细胞计数增加，易与“感染感染”相混淆。相混淆。第十二页，共六十九页。8对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 对下丘脑一垂体有抑制对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，使（负反馈）作用，使CRH和和ACTH减少，肾上腺皮减少，肾上腺皮质分泌下降质分泌下降(xijing)(xijing)肾上腺皮质萎缩，应激状况易发肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象生肾上腺危象9使颅内血管通透
14、性降低，利于降低脑脊使颅内血管通透性降低，利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁核液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强的和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强的松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性产生兴产生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状10对皮肤的影响对皮肤的影响 长期使用后会导致皮肤长期使用后会导致皮肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄第十三页，共六十九页。糖皮质激素的基因组效应糖皮质激素的基因组效应(xioyng)、非基因组效应
15、非基因组效应(xioyng)与总效应与总效应(xioyng)1基因组效应基因组效应 糖皮质激素与胞浆受糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的转录体结合，通过影响基因的转录(zhun l)发挥效发挥效应，任何治疗剂量都与基因组效应有关应，任何治疗剂量都与基因组效应有关.在泼尼松在泼尼松30mg/日的范围内，基因组效日的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的应与泼尼松呈显著的“剂量依赖性剂量依赖性”，即，即效应随剂量而增长；当每日泼尼松介于效应随剂量而增长；当每日泼尼松介于30mg100mg时，时，“剂量依赖性剂量依赖性”越来越来越小；当越小；当100mg/日时，日时，“剂量依赖性剂量依赖性”接近于
16、零。接近于零。第十四页，共六十九页。2非基因组效应非基因组效应 由生物膜介导，其由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖皮质激素浓度较高时产生皮质激素浓度较高时产生(chnshng)。非基因。非基因组效应最显著的组效应最显著的“剂量依赖性剂量依赖性”出现在泼出现在泼尼松尼松30250mg/日，大于日，大于250mg/日后日后“剂量依赖性剂量依赖性”越来越小。越来越小。3总效应总效应 基因组效应与非基因组效基因组效应与非基因组效应的总和。在泼尼松应的总和。在泼尼松7.5mg/日时，基因日时，基因组效应几乎等于总效应；在组效应几乎等于总效应；在100
17、mg/日的日的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“剂量依赖性剂量依赖性”；当泼尼松；当泼尼松250mg/日时即日时即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。有限。第十五页，共六十九页。糖皮质激素的应用(yngyng)用量和疗程：按照泼尼松的剂量用量和疗程：按照泼尼松的剂量(jling)计计算算高剂量(jling)(jling)：60mg/d中剂量：4060mg/d低剂量：40mg/d或生理替代量：57.5mg/d原原 则：则：1)1)急症和危及生命的疾病（过敏性休克、急症和危及生命的疾病（过敏性休克、寻常天疱疮、重症药疹）
18、开始用高剂量，寻常天疱疮、重症药疹）开始用高剂量，并请控制后逐渐减量并请控制后逐渐减量2)2)一般疾病（一般疾病（LELE、扁平苔藓、嗜酸性筋膜炎、线、扁平苔藓、嗜酸性筋膜炎、线状状IgAIgA大庖病）使用中、低剂量大庖病）使用中、低剂量第十六页，共六十九页。糖皮质激素的应用(yngyng)短期：23周中期：34周至34个月慢性疗程(liochng)：终生服药疗疗程程用药原则用药原则用药原则用药原则1.1.1.1.根据不同疾病、病情、及病人对药物根据不同疾病、病情、及病人对药物根据不同疾病、病情、及病人对药物根据不同疾病、病情、及病人对药物(y(y(y(y owowowow )的反映的反映的反
19、映的反映选择不同的计量和疗程选择不同的计量和疗程选择不同的计量和疗程选择不同的计量和疗程2.2.2.2.治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不满意可增加原量的满意可增加原量的满意可增加原量的满意可增加原量的25%-100%25%-100%25%-100%25%-100%，必要时进行冲击，必要时进行冲击，必要时进行冲击，必要时进行冲击3.3.3.3.使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时
20、一旦获得满意疗效就应减药4.4.4.4.一般用药超过一周就应逐渐减量一般用药超过一周就应逐渐减量一般用药超过一周就应逐渐减量一般用药超过一周就应逐渐减量减药原则减药原则疾病已经控制，应用GS已达34w,此时可能会对HPA轴产生抑制，应考虑减药：a)粗略估计法：每次减去原药量的2030%；疗程=2h,连续3-5天或逐渐减量；3-5天后恢复至冲击前用量 并发症：1.猝死（排钾过多引起）补钾 5%葡萄糖液500ml+甲泼尼龙1g+10%kcl10ml 2.一过性HP,高血糖，急性胰腺炎，过敏休克等条件：条件：1.“三大常规血生化，肝肾胸片心电三大常规血生化，肝肾胸片心电（图血）压（图血）压”皆正常者
21、皆正常者2.无以下无以下(yxi)疾病：疾病：“溃胆高压心血管，溃胆高压心血管，糖尿青精痫过敏糖尿青精痫过敏”3.7.5mg30mg/7.5mg30mg/日。占据糖日。占据糖皮质激素受体的皮质激素受体的50%50%以上，小于以上，小于100%100%；大部分自身免；大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/30mg/日；副作用随日；副作用随剂量与时间的增长而加大。剂量与时间的增长而加大。第三十四页，共六十九页。3大剂量大剂量 泼尼松泼尼松30mg100mg/日。糖皮质激素日。糖皮质激素受体的饱和度随糖皮质激素剂量的增加而增加，当达受体的饱和度随糖皮质激素剂量
22、的增加而增加，当达到到100mg时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因组效应达到最大值；由于副反应严重，不能长基因组效应达到最大值；由于副反应严重，不能长期使用。期使用。4超大剂量超大剂量 泼尼松泼尼松100mg/日；已经将糖皮日；已经将糖皮质激素的胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动质激素的胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达；尽管不再力学和受体的合成、表达；尽管不再(b zi)增加受体的饱增加受体的饱和度，但还是有可能通过和度，但还是有可能通过“非基因组效应非基因组效应”增加疗效；增加疗效；超大剂量的疗效是否直接与剂量相关
23、尚不得知，但有越超大剂量的疗效是否直接与剂量相关尚不得知，但有越来越多的资料显示大于来越多的资料显示大于100mg/日与小于日与小于100mg/日有日有区别；区别；第三十五页，共六十九页。5冲击疗法冲击疗法(pulse therapy)泼尼松泼尼松250mg/日。静脉给予，一日或连续几日（但不日。静脉给予，一日或连续几日（但不超过超过5日）；强调的是日）；强调的是“非常非常(fichng)大大”的剂的剂量，而不是量，而不是“间歇间歇”疗法。关于疗法。关于“冲击疗法冲击疗法”有两点争议，一是将有两点争议，一是将250mg或或250mg的的泼尼松就命名为泼尼松就命名为“冲击冲击”是否合适，因在数天
24、就是否合适，因在数天就减量或停止；二是关于此剂量的减量或停止；二是关于此剂量的“非基因组效应非基因组效应”如何起作用。如何起作用。第三十六页，共六十九页。外用肾上腺糖皮质激素类药物效力分级（血管收缩外用肾上腺糖皮质激素类药物效力分级（血管收缩(shu su)试验）试验）氢化可的松氢化可的松 甲泼尼龙甲泼尼龙 泼尼松龙泼尼松龙地塞米松地塞米松弱效弱效弱效弱效中效中效中效中效戊酸倍他米松戊酸倍他米松氟轻松氟轻松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松（尤卓尔）（尤卓尔）戊酸氢化可的松戊酸氢化可的松糠酸莫米松糠酸莫米松（艾洛松）（艾洛松）强碳松强碳松曲安奈德（肤疾宁）曲安奈德（肤疾宁）强效强效强效强效丙酸倍他米
25、松丙酸倍他米松去羟米松去羟米松双醋二氟松双醋二氟松戍酸二氟可龙戍酸二氟可龙氟西萘德氟西萘德氯氟舒松（哈氯氟舒松（哈西奈德）西奈德）卤米松（适却卤米松（适却得）得）丙酸倍他米松丙酸倍他米松双醋二氟松双醋二氟松氯倍他索（恩肤氯倍他索（恩肤霜）霜）囟倍他索囟倍他索超强效超强效超强效超强效外用外用(wi yn)GS制剂评估外用激素疗效的方法很多，主要评估外用激素疗效的方法很多，主要(zhy(zhy o)o)是测定其抗炎能力的强弱。一般是测定其抗炎能力的强弱。一般认为临床抗炎效力最强者其血管收缩认为临床抗炎效力最强者其血管收缩的能力也最大，两者基本上是平行的，的能力也最大，两者基本上是平行的，所以血管收
26、缩试验应用最广泛。所以血管收缩试验应用最广泛。第三十七页，共六十九页。影响激素局部影响激素局部(jb)吸收的因素吸收的因素v 身体部位身体部位 阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性 前臂皮肤前臂皮肤 v 药物浓度越高，穿透力越强药物浓度越高，穿透力越强v 大面积用药大面积用药(yn yo)(yn yo)的吸收比小面积用药的吸收比小面积用药(yn yo)(yn yo)的多的多v 用药方法用药方法v 基质与封包基质与封包 基质可增加药物穿透皮肤外层的能力；基质可增加药物穿透皮肤外层的能力；封包尤其可使药物的吸收达到最大封包尤其可使药物的吸收达到最大v 表皮的完整表皮的完整
27、破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加第三十八页，共六十九页。外用皮质激素的使用外用皮质激素的使用(shyng)原则原则种类：种类：宁可正确地使用一种激素制剂，宁可正确地使用一种激素制剂，也不要频繁更换制剂。也不要频繁更换制剂。选择选择(xunz)(xunz)：考虑不同的部位、不同的年龄、：考虑不同的部位、不同的年龄、不同的疾病不同的疾病儿童：选择安全性高，不含儿童：选择安全性高，不含氟氟的激的激素，宜短程，小面积使用；素，宜短程，小面积使用；成人：根据不同疾病，部位来选择。成人：根据不同疾病，部位来选择。第三十九页，共六十九页。长期长期(chngq)应用糖皮质激素停药后
28、应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策的不良反应及对策1 1反跳现象反跳现象 在糖皮质激素减量乃至在糖皮质激素减量乃至停药的过程中出现原有疾病加重。防停药的过程中出现原有疾病加重。防止或减轻止或减轻(jinqng)(jinqng)“反跳现象反跳现象”的方法是的方法是采用采用“下台阶下台阶”的方法逐渐撤减激素；的方法逐渐撤减激素；对激素有依赖的慢性疾病如湿疹、银对激素有依赖的慢性疾病如湿疹、银屑病等应避免系统应用激素，或尽可屑病等应避免系统应用激素，或尽可能地小剂量。能地小剂量。第四十页，共六十九页。2 2虚弱征群虚弱征群 长时期、连续服用糖长时期、连续服用糖皮质激素而停用后出现乏力皮质激素而停用
29、后出现乏力(f l)(f l)、纳差、纳差、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等。患者对激素产生依赖性，对停用痛等。患者对激素产生依赖性，对停用有感恐惧。防止或减轻的方法是在疾病有感恐惧。防止或减轻的方法是在疾病处于稳定期后或在停用前处于稳定期后或在停用前“隔日隔日”服用服用激素，以减少对垂体的抑制。激素，以减少对垂体的抑制。长期长期(chngq)应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策第四十一页，共六十九页。3应激危象应激危象 长时期、连续服用糖皮质激素后下丘长时期、连续服用糖皮质激素后下丘脑一垂体肾上腺皮质轴（脑一垂体肾上
30、腺皮质轴（HPA轴）功能被抑制，轴）功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复，需要停用后该轴功能需分期恢复，需要912个月或个月或更长时间完成，其中更长时间完成，其中ACTH水平先达到正常。由水平先达到正常。由于于HPA轴功能被抑制，因此，当遇感染、外伤、轴功能被抑制，因此，当遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳分娩、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内等应激状态时可因体内(t ni)皮质激素分泌不足皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大糖皮质激素用量，己停用激素者可再用。应加大糖皮质激素用量，己停
31、用激素者可再用。长期应用长期应用(yngyng)糖皮质激素停药后的不良反应及对策糖皮质激素停药后的不良反应及对策第四十二页，共六十九页。糖皮质激素的常见糖皮质激素的常见(chn jin)副反应和副反应和预防预防 糖皮质激素的常见副反应有：医源性皮糖皮质激素的常见副反应有：医源性皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松和股骨头无菌性坏死、肌无力（泼尼松和股骨头无菌性坏死、肌无力（泼尼松10mg/10mg/日）、诱发精神症状日）、诱发精神症状(zhngzhung)(zhngzhung)（泼尼（泼尼松松30mg/30mg/日）、生长抑制（泼尼松日）、生长抑制（泼尼松
32、0.5mg/kg0.5mg/kg则较轻）、诱发青光眼、白内则较轻）、诱发青光眼、白内障和霉菌性角膜炎等眼部并发症以及偶可障和霉菌性角膜炎等眼部并发症以及偶可至胎儿先天性畸形等等。至胎儿先天性畸形等等。第四十三页，共六十九页。防止以上各种副反应发生的最好方法是以尽防止以上各种副反应发生的最好方法是以尽可能少的糖皮质激素治疗。为预防可能少的糖皮质激素治疗。为预防“骨质疏松骨质疏松”，对需较长期应用，对需较长期应用(yngyng)(yngyng)激素的患者可每月一次注激素的患者可每月一次注射射6060万万u u的维生素的维生素D3D3并每日口服并每日口服“葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙”或或“活力钙活力钙”；
33、对使用大剂量激素者可适量口服；对使用大剂量激素者可适量口服补钾；对低蛋白血症除补充白蛋白外还可给予补钾；对低蛋白血症除补充白蛋白外还可给予“苯丙酸若龙苯丙酸若龙”等蛋白质同化激素以拮抗糖皮质激等蛋白质同化激素以拮抗糖皮质激素对蛋白质的分解作用；为预防消化道溃疡的发生，素对蛋白质的分解作用；为预防消化道溃疡的发生，在给予中、大剂量糖皮质激素的同时给予在给予中、大剂量糖皮质激素的同时给予H2H2受体拮受体拮抗剂和胃粘膜保护剂。抗剂和胃粘膜保护剂。糖皮质激素的常见糖皮质激素的常见(chn jin)副反应和副反应和预防预防第四十四页，共六十九页。需要认真加以鉴别的是在应用大剂量需要认真加以鉴别的是在应
34、用大剂量激素数周以后出现发热、头痛、咳嗽等症激素数周以后出现发热、头痛、咳嗽等症状时是状时是“感染性发热感染性发热”还是原发病如还是原发病如SLESLE等引起？此时一定要反复寻找感染灶，多等引起？此时一定要反复寻找感染灶，多次进行血液和各种体液的镜检和培养，特次进行血液和各种体液的镜检和培养，特别要警惕别要警惕(jngt)(jngt)真菌和结核杆菌，以免真菌和结核杆菌，以免“南南辕北辙辕北辙”，将感染当，将感染当“疾病活动疾病活动”处理。处理。在接受大剂量激素特别是在接受大剂量激素特别是“地塞米松地塞米松”治治疗数天以后出现疗数天以后出现“精神症状精神症状”也大多是由也大多是由激素引起，不要轻
35、易判断为原发病的激素引起，不要轻易判断为原发病的“脑脑部累及部累及”。糖皮质激素的常见糖皮质激素的常见(chn jin)副反应和副反应和预防预防第四十五页，共六十九页。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)1 1无指征地使用超大剂量糖皮质激素无指征地使用超大剂量糖皮质激素和和“冲击疗法冲击疗法”在皮肤疾病中冲击治疗在皮肤疾病中冲击治疗的适应症不多；在所有的适应症不多；在所有(suyu)(suyu)的自身免疫病的自身免疫病中，也很少有需要使用超大剂量激素或冲中，也很少有需要使用超大剂量激素或冲击治疗的。国内外关于冲击疗法击治疗的。国内外关于冲击疗法“有效有效”的报道都是在未
36、进行对照的情况下进行的。的报道都是在未进行对照的情况下进行的。对任何一种皮肤病进行冲击或超大剂量治对任何一种皮肤病进行冲击或超大剂量治疗前应充分考虑其疗效和风险之比。疗前应充分考虑其疗效和风险之比。第四十六页，共六十九页。2 2治疗治疗(zhlio)(zhlio)“自身抗体自身抗体”在器官非特在器官非特异性自身免疫病如异性自身免疫病如SLESLE中，如抗核抗体中，如抗核抗体和其中的和其中的dsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗SmSm抗体、抗抗体、抗RNPRNP抗体和抗抗体和抗SS-ASS-A（RoRo）、抗）、抗SS-BSS-B（LaLa）抗）抗体等均是诊断疾病的标记，而非体等均是诊断疾病的标
37、记，而非“致病致病性抗体性抗体”，其滴度与疾病的严重程度无，其滴度与疾病的严重程度无相关性。相关性。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)第四十七页，共六十九页。在器官特异性自身免疫病如在器官特异性自身免疫病如PVPV中，抗寻常中，抗寻常性天疱疮抗原的抗体是器官特异性、致病性天疱疮抗原的抗体是器官特异性、致病性的自身抗体，但其滴度与疾病的严重程性的自身抗体，但其滴度与疾病的严重程度也呈无相关性；为追求抗体的滴度降低度也呈无相关性；为追求抗体的滴度降低和和“转阴转阴”而一味加大糖皮质激素量，其而一味加大糖皮质激素量，其后果适得其反。因此后果适得其反。因此(ync)(ync)
38、，“自身抗体阳性自身抗体阳性”不是使用糖皮质激素的指征；激素的用不是使用糖皮质激素的指征；激素的用量也不能根据量也不能根据“自身抗体滴度自身抗体滴度”而定。而定。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)第四十八页，共六十九页。3 3重视皮肤表现，忽视系统影响重视皮肤表现，忽视系统影响 虽然虽然糖皮质激素可改变炎症性皮肤病的病理过糖皮质激素可改变炎症性皮肤病的病理过程、缩短程、缩短(sudun)(sudun)病程，但长时期或大剂量使病程，但长时期或大剂量使用后会对各系统、各器官都产生影响，尤用后会对各系统、各器官都产生影响，尤其是引起病理性改变。因此，在使用激素其是引起病理性
39、改变。因此，在使用激素前、后都要对患者的各器官尤其是心血管、前、后都要对患者的各器官尤其是心血管、消化、内分泌系统的状况进行了解，尽可消化、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症、不留后遗症。能地减少并发症、不留后遗症。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)第四十九页，共六十九页。4 4激素品种选择不当激素品种选择不当 去炎松、倍他米松去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮质激素药物中含氟，易和地塞米松等合成糖皮质激素药物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中应避免使引起激素性肌病，在有肌炎的患者中应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时难以区用，以免在数月后当
40、肌力恢复不理想时难以区分分“肌炎未控制肌炎未控制”还是还是“激素性肌病激素性肌病”。胎盘具。胎盘具有有1111酮脱氢酶，能使泼尼松失活，因此，对孕酮脱氢酶，能使泼尼松失活，因此，对孕妇使用泼尼松治疗妇使用泼尼松治疗(zhlio)(zhlio)是安全的，而其它合成是安全的，而其它合成激素有可能会抑制胎儿肾上腺皮质的发育。在激素有可能会抑制胎儿肾上腺皮质的发育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状。所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)第五十页，共六十九页。5 5予以予以“抗生素保驾抗生素保驾”“因为糖皮质激素会引因为糖皮质激素
41、会引起起(ynq)(ynq)感染，所以在给予激素的同时予以抗生素保驾感染，所以在给予激素的同时予以抗生素保驾”；“因为有了抗生素保驾，所以使用再大剂量的激因为有了抗生素保驾，所以使用再大剂量的激素也是安全的素也是安全的”这是许多临床医师持有的观点。如这是许多临床医师持有的观点。如果患者确实有感染的依据或高度怀疑细菌感染时有果患者确实有感染的依据或高度怀疑细菌感染时有理由同时给予抗生素；有的医师仅凭给予激素后出理由同时给予抗生素；有的医师仅凭给予激素后出现白细胞升高就下现白细胞升高就下“感染感染”的结论是没有依据的。的结论是没有依据的。许多接受糖皮质激素治疗的患者如许多接受糖皮质激素治疗的患者如
42、SLESLE和和PVPV，时间单，时间单位往往为位往往为“年年”，难道抗生素也同时相伴吗？如果，难道抗生素也同时相伴吗？如果抗生素与激素一起长时期应用，更易导致机会性感抗生素与激素一起长时期应用，更易导致机会性感染。染。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用(yngyng)第五十一页，共六十九页。糖皮质激素的治疗对象糖皮质激素的治疗对象(duxing)和治和治疗剂量与时间疗剂量与时间已如上述，糖皮质激素的治疗对象是炎症，是已如上述，糖皮质激素的治疗对象是炎症，是控制控制(kngzh)(kngzh)或改善炎症造成的器官损害。因此，其或改善炎症造成的器官损害。因此，其剂量的确定或时间的长短应
43、以炎症的程度或器官剂量的确定或时间的长短应以炎症的程度或器官受损的程度而定，而不是自身抗体等血清学标记受损的程度而定，而不是自身抗体等血清学标记或其它什么或其它什么“免疫学指标免疫学指标”。总之，在对糖皮质激素这把总之，在对糖皮质激素这把“双刃剑双刃剑”有了有了准确、全面地认识，就能最充分地发挥其有利准确、全面地认识，就能最充分地发挥其有利的一面，避免或减轻其不利的一面，以使患者的一面，避免或减轻其不利的一面，以使患者得到最合理地治疗。得到最合理地治疗。第五十二页，共六十九页。常用外用常用外用(wi yn)(wi yn)GSGS制剂制剂1尤卓尔软膏（丁酸氢化可的松）尤卓尔软膏（丁酸氢化可的松）
44、【剂量与用法剂量与用法】10g/10g/支，外用，一日两次。用时将其均匀涂于患处，轻支，外用，一日两次。用时将其均匀涂于患处，轻揉揉1 1分钟后再涂一次。分钟后再涂一次。【特点特点】1 1）中效）中效GS,GS,酶解快而安全酶解快而安全 2 2）抗炎，抗增生，抗过敏和止痒；对非感染引起的皮肤病有明显）抗炎，抗增生，抗过敏和止痒；对非感染引起的皮肤病有明显抗炎作用。抗炎作用。3 3）疗效与含氟）疗效与含氟GSGS相当，但不良反应仅与氢化可的松相当。相当，但不良反应仅与氢化可的松相当。【适应症适应症】对对GSGS治疗有效的非感染性皮肤病。治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应不良反应】1 1）局部皮
45、肤萎缩，色沉，毛细血管扩张等。）局部皮肤萎缩，色沉，毛细血管扩张等。2)2)一般耐受良好，但仍可出现一般耐受良好，但仍可出现(chxin)(chxin)局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感3 3）长期大面积封包可引起）长期大面积封包可引起HPAHPA轴抑制。轴抑制。【禁忌症禁忌症】1 1）勿于眼部接触。）勿于眼部接触。2 2）孕妇，哺乳期妇女，儿童慎用，避免长期）孕妇，哺乳期妇女，儿童慎用，避免长期大量外用激素。大量外用激素。3 3）避免长期大面积封包用药。）避免长期大面积封包用药。4 4）其余同）其余同GSGS禁忌症。禁忌症。第五十三页，共六十九页。常用外用常用外用(wi
46、 yn)(wi yn)GSGS制剂制剂2 2艾洛松软膏（糠酸莫米松）艾洛松软膏（糠酸莫米松）【剂量与用法剂量与用法】5g/5g/支，局部外用支，局部外用(wi yn)(wi yn)，一日一次。薄涂于患处。，一日一次。薄涂于患处。【特点特点】1 1）中效）中效GS,GS,抗炎，抗过敏，外用吸收量小。抗炎，抗过敏，外用吸收量小。2 2）作用强度与不良反应不成比例上升。）作用强度与不良反应不成比例上升。3 3）肝代肾排，少量胆排。）肝代肾排，少量胆排。【适应症适应症】对对GSGS治疗有效的非感染性皮肤病。治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应不良反应】1 1）极少出现局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感和皮肤
47、）极少出现局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感和皮肤萎缩，若出现则停用。萎缩，若出现则停用。2)2)长期使用可导致皮肤萎缩，多毛，口周皮炎，继发感染，皮肤条长期使用可导致皮肤萎缩，多毛，口周皮炎，继发感染，皮肤条纹状色沉或色减。纹状色沉或色减。3 3）未见）未见HPAHPA轴抑制的报道。但封包，大量，角质层破坏或皮肤感轴抑制的报道。但封包，大量，角质层破坏或皮肤感染的情况下会增加系统不良反应的危险性。染的情况下会增加系统不良反应的危险性。【禁忌症禁忌症】1 1）勿于眼部接触。）勿于眼部接触。2 2）禁用于）禁用于GSGS或其基质过敏者。或其基质过敏者。3 3）不）不宜长期大面积封包用药。宜长期大面积封
48、包用药。4 4）伴感染时要配用抗感染药，或等局）伴感染时要配用抗感染药，或等局部感染控制后再用药。部感染控制后再用药。5)5)孕妇，哺乳期妇女慎用。婴儿，儿童孕妇，哺乳期妇女慎用。婴儿，儿童可用，但要减量。可用，但要减量。第五十四页，共六十九页。常用外用常用外用(wi yn)(wi yn)GSGS制剂制剂3 3倍氯米松软膏（丙酸酯制剂）倍氯米松软膏（丙酸酯制剂）【剂量与用法剂量与用法】10g/10g/支，一日支，一日(y r)(y r)2 23 3次涂于患处。次涂于患处。【特点特点】强效强效GS,GS,抗炎作用强。抗炎作用强。【适应症适应症】对对GSGS治疗有效的非感染性皮肤病。治疗有效的非感
49、染性皮肤病。【不良反应不良反应】1 1）长期使用可导致皮肤萎缩，毛细血管扩）长期使用可导致皮肤萎缩，毛细血管扩张，痤疮，毛囊炎，偶致接触性皮炎。张，痤疮，毛囊炎，偶致接触性皮炎。【禁忌症禁忌症】同其他外用同其他外用GSGS制剂制剂第五十五页，共六十九页。常用常用(chn yn)外用外用GS制制剂剂4 4适确得软膏（卤米松）适确得软膏（卤米松）【剂量与用法剂量与用法】10g/10g/支，薄涂于患处，轻轻按摩，一日支，薄涂于患处，轻轻按摩，一日1 12 2次。次。【特点特点】1 1）强效）强效GS,GS,抗炎，抗过敏，缩血管，抗增生。抗炎，抗过敏，缩血管，抗增生。2 2）迅速缓解炎症性皮肤病带来的
50、多种症状。）迅速缓解炎症性皮肤病带来的多种症状。【适应症适应症】脂溢性皮炎，接触性皮炎，异位皮炎，神经性皮脂溢性皮炎，接触性皮炎，异位皮炎，神经性皮炎，银屑病等。炎，银屑病等。【不良反应不良反应】局部刺激症状：烧灼、瘙痒、干燥、皮肤萎缩，毛囊局部刺激症状：烧灼、瘙痒、干燥、皮肤萎缩，毛囊炎，甚至脓疱形成。炎，甚至脓疱形成。【注意注意】1 1）禁用：病毒，）禁用：病毒，TB,TB,梅毒感染，痤疮，酒渣鼻，溃烂部位，梅毒感染，痤疮，酒渣鼻，溃烂部位，眼部。眼部。2 2）孕妇，哺乳期妇女，儿童避免）孕妇，哺乳期妇女，儿童避免(bmin)(bmin)长期大量使用。长期大量使用。第五十六页，共六十九页。