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1、案例 根据以上病例，思考以下问题：1.患者何病？诊断依据？临床如何处理？2.患者存在哪些功能障碍？3.如何进行呼吸功能、呼吸障碍及运动功能评定？4.如何制定康复治疗计划？第1页/共114页第2页/共114页第3页/共114页慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘 1 1、慢性支气管炎慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年患者每年慢性咳嗽，咳痰慢性咳嗽，咳痰3 3个月以上个月以上，并，并连续连续2 2年年。2 2、肺气肿肺气肿：指终末细支气管远端存在：指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大气腔持续性扩大，伴伴、有有腔壁破坏腔壁破坏。“破坏破坏”是指呼
2、吸性气室扩大且形态不是指呼吸性气室扩大且形态不一一 致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。第4页/共114页慢性支气管炎 肺气肿第5页/共114页3、支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，与病，与气道高反应性气道高反应性相关，出现相关，出现广泛而多变的可逆性气广泛而多变的可逆性气流受限流受限，导致，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解
3、或经治疗缓解；听诊肺部哮鸣音，以吸气者可自行缓解或经治疗缓解；听诊肺部哮鸣音，以吸气相为主。相为主。.COPD.COPD参考参考 支气管呼吸音支气管呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考 肺部听诊肺部听诊+正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考 哮鸣音哮鸣音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考breath5breath5吸气相哮鸣音吸气相哮鸣音.mp3.mp3.COPD.COPD参考参考breath6breath6呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音.mp3.mp3 第6页/共114页慢性阻塞性肺疾病临床康复chronicobstructivepulm
4、onarydisease，COPD中西医结合学院魏潇第7页/共114页目录COPD概况3康复功能评定5康复治疗4第8页/共114页 COPD概况3第9页/共114页一、概述COPDCOPD是一种是一种可以预防、可以治疗可以预防、可以治疗的疾病状的疾病状态态,以以不完全可逆不完全可逆的的气流受限气流受限为特点。由于有害颗为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）等因素，肺部产生异常粒或气体（主要是吸烟）等因素，肺部产生异常的的炎症炎症反应，从而产生反应，从而产生气流受限气流受限，常常进行性加，常常进行性加重。虽然重。虽然COPDCOPD影响肺，但也可以引起显著的影响肺，但也可以引起显著的全身全身效
5、应效应。第10页/共114页 1 1、不完全可逆的气流受限为特点；、不完全可逆的气流受限为特点；2 2、COPDCOPD患者气道异常主要由患者气道异常主要由炎症反应炎症反应引起；引起；3 3、除烟草外，其他多种微粒也可引起、除烟草外，其他多种微粒也可引起COPDCOPD。气流受限气流受限：吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后FEVFEV1 180%80%预计值，预计值，FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，不完全可逆。，不完全可逆。定义强调：定义强调：第11页/共114页1、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPD不同，因此是两种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限的可逆性明
6、显减小，这些患者和COPD很难鉴别，但应按照哮喘治疗；2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率，导致在许多个体两种疾病同时存在；3、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。第12页/共114页13COPD的患病率中国流行病学研究*Male VS Female:P0.01;Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01#Urban VS Rural:P0.01Nanshan Zhong et al.Am J Re
7、spir Crit Care Med 2007,176:753-760Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-76012.112.14.94.97.87.812.712.75.45.48.88.812.412.45.15.18.28.20 02 24 46 68 8101012121414MaleMaleFemaleFemaleTotalTotalprevalence of COPD(%)prevalence of COPD(%)UrbanUrbanRuraRural lTotalTotal*#第13页/共114页1
8、419.30%(1.4M)19.30%(1.4M)肿瘤肿瘤19.10%(1.4M)19.10%(1.4M)脑血管疾病脑血管疾病17.60%(1.28M)17.60%(1.28M)COPDCOPD15.0%(1.0M)15.0%(1.0M)心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)1.2%(90,000)糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因%（20002000年）年）死亡率死亡率COPD是中国主要致死性疾病是中国主要致死性疾病(2000年）年）MOH Disease Control Departme
9、nt and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.2005 Report in NCDC Annual Conference.第14页/共114页第15页/共114页流行病学概况WHOWHOWHOWHO资料显示，资料显示，资料显示，资料显示，COPDCOPDCOPDCOPD死亡率为所有死亡原因的第四位。死亡率
10、为所有死亡原因的第四位。死亡率为所有死亡原因的第四位。死亡率为所有死亡原因的第四位。根据世界银行根据世界银行根据世界银行根据世界银行/WHO/WHO/WHO/WHO发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至2020202020202020年年年年COPDCOPDCOPDCOPD将成为全球将成为全球将成为全球将成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五位。位。位。位。2001200120012001年年年年4 4 4
11、4月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBINHLBINHLBINHLBI）和）和）和）和WHOWHOWHOWHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Global Global Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Ini
12、tiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLDGOLDGOLDGOLD）。）。）。）。我国我国我国我国COPDCOPDCOPDCOPD患病率占患病率占患病率占患病率占40404040岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的8.28.28.28.2，男女分别为，男女分别为，男女分别为，男女分别为12.412.412.412.4、5.15.15.15.1；死亡原因第三位；死亡原因第三位；死亡原因第三位；死亡原因第三位。第16页/共114页二、病
13、因和病机1 1、环境因素、环境因素 吸烟（主动、被动）：重要因素，损伤气道上皮细胞和纤毛吸烟（主动、被动）：重要因素，损伤气道上皮细胞和纤毛运动运动 黏液分泌增多，净化力下降；黏液分泌增多，净化力下降；大气污染大气污染(室内室外室内室外)：COCO2 2、SOSO2 2、PM2.5PM2.5、臭氧等；、臭氧等；职业：煤矿、隧道施工、水泥生产工人等；职业：煤矿、隧道施工、水泥生产工人等；感染：感染：COPDCOPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素之一之一2 2、宿主因素、宿主因素 遗传因素：遗传因素：11抗胰蛋白酶缺乏，使抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶抗蛋白酶系统蛋白酶抗蛋白酶系统失失衡，衡，破坏
14、生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死破坏生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死亡；亡；气道高反应性；气道高反应性；肺脏发育及生长不良；肺脏发育及生长不良；第17页/共114页18COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人吸烟致吸烟致COPDSaetta.1998第18页/共114页COPD的发病机制COPDCOPD是整个气道与肺实质是整个气道与肺实质持续性炎症持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。产生各种炎症效应。第19页/共114页 气道阻塞气道阻塞 气道塌陷气道塌陷 粘液分泌亢进与炎症渗出粘液分泌亢进与炎症渗出
15、慢性咳嗽与咯痰；慢性咳嗽与咯痰；三、病理生理气道阻力增加，呼气时间延长，气流受限喘息；是是COPDCOPD生理学改变的标志。生理学改变的标志。第20页/共114页气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少少低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。第21页/共114页四、临床表现 （一）（一）症状 慢、长慢、长 1 1、慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰：寒冷季节或呼吸道感染时加重，寒冷季节或呼吸道感染时加重，晨起明显，白泡沫痰晨起明显，白泡沫痰、并发感染呈粘液脓性；、并发感染呈粘液脓性；2 2、气短或
16、呼吸困难气短或呼吸困难：逐渐加重，耐力下降，：逐渐加重，耐力下降，COPDCOPD的的标标 志性症状志性症状；3 3、喘息和胸闷；、喘息和胸闷；4 4、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。第22页/共114页（二）体征：早期无异常视诊桶状胸触诊语颤减弱叩诊过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降听诊呼吸音减低，呼气延长，有时可闻及干湿啰音.COPD参考湿罗音中水泡音.mp3肺肺气气肿肿体体征征第23页/共114页五、辅助检查1、肺功能检查：第24页/共114页肺功能检查常用指标FVC（肺活量）：一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，是反映人体生长发育水平的重要
17、机能指标之一。第25页/共114页FEV1：第一秒用力呼气容积；FEV2：？FEV3：？FEV1%预计值第26页/共114页 判断气流受限判断气流受限的主要客观指标；的主要客观指标；FEV1/FVCFEV1/FVC：评价气流受限：评价气流受限敏感指标；敏感指标；FEV1%FEV1%预计值预计值：评估严重程度的良好指：评估严重程度的良好指标。标。不完全可逆气流受限：吸支扩剂后不完全可逆气流受限：吸支扩剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%预计值预计值第27页/共114页第28页/共114页 2、胸部X线 早期无明显变化，后期变化无特异性。确定肺部并发症及
18、鉴别诊断有早期无明显变化，后期变化无特异性。确定肺部并发症及鉴别诊断有重要意义。重要意义。主要X线征：肺过度充气：肺容积增大胸腔前后径增长肋骨走向变平肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少有时可见肺大疱形成第29页/共114页第30页/共114页第31页/共114页第32页/共114页3胸部CT检查 不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性；可预计肺大疱切除或外科减容术等的效果全小叶肺气肿全小叶肺气肿旁间隔气肿旁间隔气肿第33页/共114页4血气分析 FEVFEVl l4040预预计
19、计值值时时或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心心衰衰竭竭者者应应做做血血气分析。气分析。首首先先表表现现为为轻轻、中中度度低低氧氧血血症症。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血血症症加重，出现高碳酸血症。加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气时时动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO(PaO2 2)60mmHg60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2)50 mmHg50 mmHg。第34页/共114页5其他：血液、痰液合并细菌感染：白细胞升高、痰培养检出致病菌。第35页/共114页六、诊断C
20、OPDCOPDCOPDCOPD是是是是“沉默的疾病沉默的疾病沉默的疾病沉默的疾病”COPDCOPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD第36页/共114页 肺功能检查：肺功能检查：COPD COPD 诊断与诊断与评估的评估的金标准。金标准。存在存在不完全可逆性气流受不完全可逆性气流受限限是诊断是诊断COPDCOPD的的必备条件必备条件（使（使用支扩剂后用支扩剂后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%可可确定为不完全可逆性气流受
21、限）确定为不完全可逆性气流受限）全面采集病史，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综全面采集病史，根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。合分析确定。诊断线索第37页/共114页1、严重程度分级 （1）COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级。（2）FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级的主要依据。第38页/共114页第39页/共114页2、病程的分期 急性加重期：急性加重期：在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发或喘息加
22、重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。热等炎症明显加重的表现。稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。第40页/共114页七、并发症第41页/共114页左侧气胸，肺组织被压缩90%以上第42页/共114页八、治疗四个部分：1、疾病的评价和监测2、减少危险因素3、稳定期COPD的治疗健康教育药物治疗非药物治疗4、急性加重期的治疗第43页/共114页（一）、稳定期的治疗1、健康教育：劝导患者戒烟、尽量脱离粉尘环境；2、药物治疗支气管扩张剂：茶碱类、2受体激动剂糖皮质激素其它药物流感疫苗、抗生素、1抗胰蛋白酶、祛痰药
23、、镇咳药、抗氧化剂、免疫调节剂3、非药物治疗康复治疗氧疗通气支持外科手术第44页/共114页1、教育 督促戒烟，尽量脱离粉尘环境；督促戒烟，尽量脱离粉尘环境；使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识；及病理生理的知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼学会自我控制病情的技巧，腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等；等；了解去医院就诊的时机；了解去医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。社区医生定期随访管理。第45页/共114页2、药物治疗 药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据疾病的严药物治疗应该按一定顺序排列，以便根据
24、疾病的严重程度来选择合适的治疗方案。重程度来选择合适的治疗方案。口服与吸入：首选口服与吸入：首选吸入吸入 短效与长效：推荐短效与长效：推荐长效规律长效规律使用使用 单用与联合：主张单用与联合：主张联合联合用药用药 全身用药与雾化吸入全身用药与雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素：以以雾化吸入雾化吸入为为好好 第46页/共114页（1）支气管扩张剂 控制控制COPDCOPD症状症状的的最主要最主要治疗措施。治疗措施。22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类第47页/共114页（2 2）糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者：FEV160mmHg者均须予与处理。第92页/共114页体
25、位引流体位引流第93页/共114页体位引流：体位引流：第94页/共114页体位引流：第95页/共114页（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（4）物理因子治疗法-超短波治疗消炎、减轻症状、增加呼吸功能、预防并发症的作用。第96页/共114页（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（5 5）雾化吸入第97页/共114页第98页/共114页（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（6）戒烟：戒烟数月后症状可获减轻。第99页/共114页（二）（二）保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅（7）常规途径给药合理使用抗生素，配合使用祛痰剂、黏液溶解剂、解痉平喘药。第100页/共114页（三）运动疗法（三）运动疗
26、法床上起坐、翻身、扶床站立、床边原地踏步、上下肢体活动、吸氧下活动、步行、跑步、爬楼梯。平板运动、功率脚踏车、床上脚踏车等主动运动被动牵引辅助运动神经肌肉电刺激、按摩、针灸被动运动第101页/共114页（三）运动疗法（三）运动疗法根据运动锻炼的部位分为以下3种：上肢肌肉训练：可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。下肢肌肉锻炼：运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。第102页/共114页第103页/共114页第104页/共114页第105页/共114页第106页/共114页第107页/共114页（四）
27、日常生活指（四）日常生活指导导（1）纠正营养不良：营养摄入不足、吸收不完全、能量消耗、代谢增加等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，并增加感染的机会，是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。第108页/共114页（四）日常生活指导（四）日常生活指导（2）家庭氧疗）家庭氧疗意义：纠正低氧血症，维持PaO2在(65-95mmHg)；减轻呼吸困难，改善组织供氧状况；减轻肺动脉高压，缓解或预防肺心病；延长COPD患者的生存期。第109页/共114页氧气吸入疗法氧气吸入疗法：供氧指标：PaO26.6kPa(50mmHg)或SaO2 90%.方法：鼻管法、面罩法、无创通气家庭氧疗：高压氧瓶、氧气袋、液化氧、氧压缩机。家庭用无创通气技术：如BiPAP第110页/共114页正压无创通气第111页/共114页肺康复治疗第112页/共114页第113页/共114页感谢您的观看。第114页/共114页