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1、第十章第十章诊断性试验循证分析与评价诊断性试验循证分析与评价2诊断性试验循证分析与评价诊断性试验循证分析与评价教学要求教学要求：1、了解诊断性试验研究现状与发展方向；2、熟悉诊断性试验研究评估的基本要求；3、掌握诊断试验的常用指标；4、掌握诊断性试验证据的评价方法。3How to Use an Article About a Diagnostic TestRoman Jaeschke,Gordon H.Guyatt,David L.Sackett,and the Evidence Based Medicine Working GroupBased on the Users Guides to
2、Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA.(1994;271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright 1995,American Medical Association.循证医学循证医学Evidence-based Medicine 王家良，人民卫生出版社2005年8月本节课内容的出处4医医学学是是一一门门不不确确定定性性的的科学和可能性的艺术科学和可能性的艺术 William OslerMedicine is a science of uncertain
3、ty and an art of probability.第一节第一节诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验在临床医学中的重要性5循证诊断循证诊断6诊断性试验发展方向快速诊断试验（快速诊断试验（RDTs）因此，今后对诊断性试验的开发，因此，今后对诊断性试验的开发，要按照临床流行病学的方法学创最佳证要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需要事前据的要求，重视研究的质量，需要事前做好设计方案、确定金标准和观察指标，做好设计方案、确定金标准和观察指标，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。重复性试验等内容。78第二节第二节对
4、诊断性试验研究评估的基本要求对诊断性试验研究评估的基本要求一、金标准的确定一、金标准的确定一、金标准的确定一、金标准的确定指指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。用金标准将患者，正确区分用金标准将患者，正确区分“有病有病”或或“无病无病”。它可以包括。它可以包括病病病病理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特
5、殊检查和影像诊断，理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。以及长期随访的结果。以及长期随访的结果。以及长期随访的结果。二、盲法的使用二、盲法的使用二、盲法的使用二、盲法的使用单盲：单盲：是指在诊断性试验中，是指在诊断性试验中，判断试验的判断试验的判断试验的判断试验的 人不知道该病例用人不知道该病例用人不知道该病例用人不知道该病例用金标准诊断金标准诊断金标准诊断金标准诊断“有病或无病。有病或无病。有病或无病。有病或无病。”双盲双盲:检测者不知道被检测者是否有检测者不知道被检测者是否有检测者不知道被检测者是否有检测者不知道被检测者是否有病；同时，应用病；同时，应
6、用病；同时，应用病；同时，应用“金标准金标准金标准金标准”者与应用被检试验者双方均不知道对者与应用被检试验者双方均不知道对者与应用被检试验者双方均不知道对者与应用被检试验者双方均不知道对方的检测结果。方的检测结果。方的检测结果。方的检测结果。（防（防“诊断猜疑诊断猜疑”偏倚偏倚 Diagnostic suspicion bias Diagnostic suspicion bias 比如：比如：CTCT显示肺部包块，我们很可能就能显示肺部包块，我们很可能就能“看到看到”原先没有看到的相应阴影；原先没有看到的相应阴影；如果知道超声心动图的结果，我们很可能如果知道超声心动图的结果，我们很可能“听到听
7、到”原先未听到的杂音）原先未听到的杂音）9三、研究对象的选择（被检人群情况三、研究对象的选择（被检人群情况三、研究对象的选择（被检人群情况三、研究对象的选择（被检人群情况）研究对象包括两组：研究对象包括两组：研究对象包括两组：研究对象包括两组：一组是用金标准确诊一组是用金标准确诊一组是用金标准确诊一组是用金标准确诊“有病有病有病有病”的病例组，病例组应包括各型病例。的病例组，病例组应包括各型病例。的病例组，病例组应包括各型病例。的病例组，病例组应包括各型病例。另一组是金标准证实为另一组是金标准证实为另一组是金标准证实为另一组是金标准证实为“无该病无该病无该病无该病”的其它病例（各型、各期），特
8、别的其它病例（各型、各期），特别的其它病例（各型、各期），特别的其它病例（各型、各期），特别是易混淆的病例，称对照组。是易混淆的病例，称对照组。是易混淆的病例，称对照组。是易混淆的病例，称对照组。病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。饮食、活动等非疾病因素所造成。饮食、活动等非疾病因素所造成。饮食、活动等非疾病因素所造成。诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目
9、标疾病与其他容易混诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。淆的疾病或状态。淆的疾病或状态。淆的疾病或状态。如如Thomson在在3636例例晚晚期期结结直直肠肠癌癌病病人人的的诊诊断断试试验验中中，发发现现有有3535例例病病人人癌癌胚胚抗抗原原(Carcino-embryonic-antigen)(Carcino-embryonic-antigen)升升高高，而而在在正正常常人人和和其其他他的的病病人人则则癌癌胚胚抗抗原原水水平平很很低低。因因此此，他他们
10、们断断定定癌癌胚胚抗抗原原在在诊诊断断结结直直肠肠癌癌方方面面很很有有价价值值，甚甚至至作作为为筛筛选选手手段段。但但后后来来的的研研究究发发现现，如如果果将将病病人人人人群群扩扩展展到到早早期期结结直直肠肠癌癌病病人人和和其其他他癌癌症症病病人人以以及及其其他他消消化化道道疾疾病病，癌癌胚胚抗抗原原的的诊诊断断准准确确度度就就明明显显下下降降。因因此此，癌癌胚胚抗抗原原已已不不再再作作为为诊诊断断和和筛筛选选指指标标，只只作作为为结结直肠癌病人的随访指标。直肠癌病人的随访指标。10四、诊断性试验与金标准结果作比较四、诊断性试验与金标准结果作比较四、诊断性试验与金标准结果作比较四、诊断性试验与
11、金标准结果作比较判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与金标准诊断的结果进行同步对比，金标准诊断的结果进行同步对比，金标准诊断的结果进行同步对比，金标准诊断的结果进行同步对比，评估时要求每个病评估时要求每个病评估时要求每个病评估时要求每个病例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，并按要求列出四格表。并按要求列出四格表。
12、并按要求列出四格表。并按要求列出四格表。11金标准金标准 有病有病 无病无病 合计合计 阳性阳性 真阳性（真阳性（A A）假阳性假阳性 （B B）A AB B 阴性阴性 假阴性（假阴性（C C）真阴性真阴性 （D D）C CD D 合计合计 A AC BC BD AD AB BC CD D四格表的排列四格表的排列诊断诊断试验试验12第三节第三节循证医学中诊断性试验常用的指标循证医学中诊断性试验常用的指标一、敏感度（一、敏感度（一、敏感度（一、敏感度（sensitivity,SEN=a/a+csensitivity,SEN=a/a+c）诊诊断断性性试试验验检检测测为为阳阳性性的的病病例例在在用用
13、金金标标准准确确定定为为“有有病病”的的病病例例中中所所占占的的比比例例。敏敏敏敏感感感感度度度度越越越越高高高高，漏漏漏漏诊诊诊诊率率率率(1(1SEN)SEN)越少越少越少越少，易误诊易误诊，有助于排除相应的疾病。，有助于排除相应的疾病。13二、特异度二、特异度二、特异度二、特异度(specificity,SPE=d/b+d)(specificity,SPE=d/b+d)诊诊断断性性试试验验检检测测为为阴阴性性的的受受试试者者在在用用金金标标准准确确定定为为“无无病病”的的受受试者中所占的比例试者中所占的比例。特异度越高，误诊率特异度越高，误诊率特异度越高，误诊率特异度越高，误诊率(1SP
14、E)(1SPE)越低越低越低越低，易漏诊。易漏诊。有助于确定诊断。有助于确定诊断。14灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点 当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。异度是恒定的。异度是恒定的。异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。
15、灵敏度高的试验适用于灵敏度高的试验适用于灵敏度高的试验适用于灵敏度高的试验适用于疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)(AIDS)有几个假设诊断，为排除某病的诊断有几个假设诊断，为排除某病的诊断有几个假设诊断，为排除某病的诊断有几个假设诊断，为排除某病的诊断用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大果呈阴性时，价值更大果呈阴性时，价值更大果呈
16、阴性时，价值更大15 特异度高的试验适用于特异度高的试验适用于特异度高的试验适用于特异度高的试验适用于 凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时危害时危害时危害时 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大更大更大更大16三、阳性预测值（三、阳性预测值（三、阳性预测值（三、阳性预测值（positive,+PVpositive,+PV诊诊断断性性试试验验检检测测为为阳
17、阳性性的的全全部部病病例例中中，用用金金标标准准诊诊断断为为“有病有病”的病例所占的比例。的病例所占的比例。+PV=a/a+b+PV=a/a+b）循证医学中诊断性试验常用的指标循证医学中诊断性试验常用的指标17预测值的特点预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。四、患病率四、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)经经诊诊断断性性试试验验检检测测的的全全部部病病例例中中，真真正正“有有病病”患患者者所
18、所占占的的比比例例。在在级级别别不不同同的的医医院院中中，某某种种疾疾病病的的患患者者集集中中程程度度不不同同，故故患患病病率率差差别别大大，从从而而影影响响阳阳性性预预测值的结果。测值的结果。1819例例 患病率对预测值的影响患病率对预测值的影响(1)(1)监护病房监护病房CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+215(93%)215(93%)1616231231+PV=93%+PV=93%CK-CK-1515114(88%)114(88%)129129-PV=88%-PV=88%TotalTotal230230130130360360
19、Pre=64%Pre=64%普通医院普通医院CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK4040岁岁人群人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%+PV=7.48%AFP-AFP-200 200 8910089100 89300 89300TotalTotal10001000 9900099000100000100000 Pre=1000/10Pre=1000/10万万23例例 患病率对预测值的影响患病率对预测值的影响(5)(5)AFPAFP诊诊断断肝癌，肝癌，灵灵敏度敏度8080，特，特异异度度9090HBsAg(+)HBsAg(+)年年龄龄4040岁岁
20、 肝硬化人群肝硬化人群 肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+8000 8000 9000 9000 17000 17000 +PV=47.06%+PV=47.06%AFP-AFP-2000 2000 8100081000 83000 83000 TotalTotal 1000010000 9000090000 100000100000 Pre=10000/10Pre=10000/10万万24例例 阳性预测值的计算阳性预测值的计算AFPAFP诊诊断断肝癌，肝癌，灵灵敏度敏度8080，特，特异异度度9090患病率患病率10/1010/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+AFP+8 8 999
21、9 9999 10007 10007+PV=0.08%+PV=0.08%AFP-AFP-2 2 8999189991 89993 89993TotalTotal 1010 9999099990 100000100000Pre=10/10Pre=10/10万万25第四节第四节循证医学诊断性试验的应用循证医学诊断性试验的应用一、一、ROC曲线的应用曲线的应用ROC曲曲 线线 又又 称称 受受 试试 者者 工工 作作 特特 征征 曲曲 线线(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve)在在诊诊断断性性试试验验中中应应用用的的目目的有二。的有二。其一用于正常
22、值临界点的选择其一用于正常值临界点的选择其二用于优选性质类似的诊断性试验其二用于优选性质类似的诊断性试验26受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲线曲线)ROC曲线是用真阳性率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假和假阳性率阳性率(1-特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；27制制图图方方法法是是以以该该试试验验的的敏敏感感度度(真真阳阳性性率率)为为纵纵坐坐标标(Y轴轴)，而而以以l一一特特异异度度(假假阳阳性性率率)为为横横坐坐标标(X轴轴)，依依照照连连续续分分组组测测定定的的数数据据，分分别别计计算算SE
23、N及及SPE，按按照照平平面面几几何何的的方方法法，将将绘绘出出各各点点联联成成曲曲线线。即即为为ROC曲曲线线。在在曲曲线线的的各各点点中中，距距Y轴轴顶顶点点直直线线距距离离最最近近的的一一点点，即即为为正常值的最佳临界值。正常值的最佳临界值。28用用该该点点数数值值区区分分正正常常与与异异常常，其其敏敏感感度度及及特特异异度度都都比比较较高高，而而误误诊诊及及漏漏诊诊例例数数之之和和最最小小。但但是是，作作ROC曲曲线线不不能能只只靠靠一一、二二次次试试验验结结果果，就就想想找找到到正正确确的的临临界界点点，一一般般要要求求最最少少有有5组组连连续续分分组组测测定定数数据据用用以以制制图
24、图，才才能能达达到到预预期期的的要要求求。表表示灵敏度和特异度之间的关系。示灵敏度和特异度之间的关系。29诊断性试验正常值临界点的选择诊断性试验正常值临界点的选择诊断性试验正常值临界点的选择诊断性试验正常值临界点的选择例例10l某某医医院院采采用用餐餐后后2h血血糖糖测测定定，对对诊诊断断糖糖尿尿病病者者及及非非糖糖尿尿病病患患者者进进行行连连续续检检查查，结结果果如如表表102，试试问问诊诊断断糖糖尿尿病病的的临临界界值值应应确定在哪一个数值最正确确定在哪一个数值最正确?表表中中列列出出了了SEN及及lSPE，分分别别将将各各组组的的SEN及及lSPE数数据据，分分别别在在纵纵坐坐标标和和横
25、横坐坐标标上上绘绘出出并并连连成成曲曲线线，即即为为ROC曲曲线线。如如图图102在在各各点点之之中中，距距左左上上角角直直线线距距离离最最近近的的一一点点(曲曲线线左左起起第第4点点)，就就是是该该试试验验的的临临界界值值。故故诊诊断断糖糖尿尿病病餐餐后后2h血血 糖糖 测测 量量 值值，定定 为为 110mg dl(61lmmolL)最为恰当。最为恰当。30在在表表10-2中中，随随着着血血糖糖浓浓度度的的升升高高，敏敏感感度度下下降降而而特特异异度度升升高高。因因此此，敏敏感感度度和和特特异异度度中中任任何何一一个个数数值值的的提提高高，必必然然导导致致另另一一数数值值的的降降低低。如如
26、选选用用餐餐后后血血糖糖100mgdl。(555mmolL)为为临临界界值值，则则糖糖尿尿病病的的漏漏诊诊率率(1SEN)为为11，而而有有30的的非非糖糖尿尿病病受受试试者者被被误误诊诊。如如果果将将临临界界值值定定为为130mgL(722mmolI。)，则则可可使使漏漏诊诊率率(1SEN)上上升升到到36，而而误误诊诊率率(1SPE)仅仅为为3。当当餐餐后后血血糖糖临临界界值值定定为为110rugI。(61lmmol1。)时时，该该阈阈值值的的敏敏感感度度和和特特异异度度之之和和为为最最大大这这时时漏漏诊诊率率和和误误诊诊率率之之和和最最小小。因因此此，餐餐后后血血糖糖定定为为110mgI
27、作作为为临临界界值值最最适适当当，恰恰与与ROC曲线确定的临界值相同。曲线确定的临界值相同。31CPK CPK 和和 EKGEKG 诊断心梗诊断心梗ROCROC曲线曲线比较比较假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）真阳性率（灵敏度）32ROC曲曲线线在在同同一一种种疾疾病病的的两两种种或或两两种种以以上上的的诊诊断断性性试试验验的的诊诊断中进行优选：断中进行优选：可可将将两两种种诊诊断断性性试试验验的的ROC，曲曲线线作作图图，如如图图101所所示示，凡凡曲曲线线顶顶点点与与纵纵坐坐标标顶顶点点最最接接近近者者(如如CTscag)，就就是是二二者者之之间间最好的诊断性试验。最好的诊断性试验。漏诊率
28、(1SEN)误诊率(1SPE)图101放射性核素扫描(RN)与CT扫描诊断脑肿瘤的ROC曲线33二、似然比二、似然比（likelihoodratio）的临床应用的临床应用似似然然比比是是诊诊断断性性试试验验综综合合评评价价的的理理想想指指标标，它它综综合合了了敏敏感感度度与与特特异异度度的的临临床床意意义义，而而且且可可依依据据试试验验结结果果的的阳阳性性或或阴阴性性，计计算算某某病病例例患患病病的的概概率率，以以便便在在诊诊断断性性试试验验检检测测后后，更更确确切切地地对患者作出诊断。对患者作出诊断。阳阳性性似似然然比比是是真真真真阳阳阳阳性性性性率率率率与与与与假假假假阳阳阳阳性性性性率率
29、率率之之之之比比比比。通通俗俗地地说说，是是是是指指指指有有有有病病病病的的的的病病病病人人人人呈呈呈呈现现现现阳阳阳阳性性性性的的的的可可可可能能能能性性性性是是是是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。34似然比的计算似然比的计算疾病疾病非疾病非疾病试验试验+a(a/a+c)a(a/a+c)b(b/b+d)b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)+LR=Sen/(1-Spe)试验试验-c(c/a+c)c(c/a+c)d(d/b+d)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/Spe-
30、LR=(1-Sen)/SpeTotalTotal a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+dSen=Sen=灵灵敏度；敏度；Spe=Spe=特特异异度，度，LR=LR=似然比似然比阳性似然比（阳性似然比（阳性似然比（阳性似然比（positivelikelihoodratio,+LRpositivelikelihoodratio,+LR）诊诊断断性性试试验验中中，真真阳阳性性在在“有有病病”患患者者中中的的比比例例与与假假阳阳性性在在无无病病例例数数中中比比例例的的比比值值。表表明明诊诊断断性性试试验验阳阳性性时时患患病病机机会会的的比值，比值越大则患病的概率越大。比值，比值越大则患病
31、的概率越大。+LR=a/a+c/b/b+d+LR=a/a+c/b/b+d=Sen/1-Spe=Sen/1-Spe35评价诊断试验的各种指标评价诊断试验的各种指标例例 监护监护病房病房CKCK诊诊断断心梗心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+215(93.48%)215(93.48%)16(12.31%)16(12.31%)231231+LR=7.6+LR=7.6CK-CK-15(6.52%)15(6.52%)114(87.69%)114(87.69%)129129 -LR=0.07-LR=0.07TotalTotal23023013013036036036
32、似然比的特点和应用似然比的特点和应用比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；影响；用于估计疾病概率；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验更科学地描述诊断试验37验前概率、验后概率验前概率、验后概率（Pre-test probabilityPre-test probability）验验前前概概率率是是指指进进行行某某项项诊诊断断试试验验前前病病人人患患某某种种疾疾病病的的估估计计概概率率。由由于于诊诊断断试试验验不不可可能能确确切切告告诉诉我我们们病病人人是是否否有有病病。它它只只能能帮帮助助我我们们校校正正验验前前概概率率而而得得出出验验后后概概率，率，
33、能明确的告诉我们此试验诊断的意义能明确的告诉我们此试验诊断的意义。验前比数验前比数=验前概率验前概率/(1/(1验前概率验前概率)验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+/(1+验后比数验后比数)38似然比应用举例似然比应用举例例：某患者女性例：某患者女性4545岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？文献资料，患病率文献资料，患病率1 1若患者有典型心绞痛，其似然比若患者有典型心绞痛，其似然比=100=100验前比验前比0.01/(1-0.01)0.01/(1-0.01)0.010.01验后比验后比0.011000.
34、011001 1验后概率验后概率1/(1+1)1/(1+1)0.50.550%50%若患者心电图检查若患者心电图检查STST段压低段压低2.2mm2.2mm，其似然比，其似然比1111验后比验后比验前比验前比似然比似然比1111111111验后概率验后概率11/(111/(111)11)919139 一个一个7878岁的老年妇女，胃大部切除术后岁的老年妇女，胃大部切除术后1010天，近天，近2424小小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿罗音。胸片显体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿罗
35、音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析示示右侧少量胸膜渗液。血气分析示PO2 70PO2 70，氧饱和度，氧饱和度 92%92%。ECGECG仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用5000 U5000 U肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气-灌注灌注扫描扫描(V/Q scan)(V/Q scan)提示提示“中度可能中度可能”肺栓塞。肺栓塞。肺栓塞能不能诊断肺栓塞能不能诊断?是否开始全量的抗凝治疗是否开始全量的抗凝治疗?病例分析第五节诊断性试验研究结果的评价第五节诊断性试验研究结果的评价循证医学教研室李白艳、鲍遇海40
36、?证据等级金字塔(TheEvidencePyramid)循证医学教研室李白艳、鲍遇海41Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismResultsoftheProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)JAMA.1990;263:2753-2759文献查新文献查新文献查新文献查新42文献查新文献查新文献查新文献查新循证医学教研室李白艳、鲍遇海43文献查新文献查新文献查新文献查新循证医学教研室李白艳、鲍遇海44文献查新文献查新文献查新
37、文献查新45 一一.研究的结果可靠吗？研究的结果可靠吗？1 1、有无与、有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较？比较？2 2、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？3 3、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？混淆的疾病？4 4、试验研究的结果有否影响病人做、试验研究的结果有否影响病人做“金标准金标准”检验？检验？5 5、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么二、研究的结果
38、是什么?有否计算似然比有否计算似然比(likelihood ratio)(likelihood ratio)或提供计算似然比所需的数据？或提供计算似然比所需的数据？三三.结果对我的病人有无帮助？结果对我的病人有无帮助？1 1、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？2 2、研究结果能否用于我的病人？、研究结果能否用于我的病人？3 3、研究结果是否会改变我的治疗决策？、研究结果是否会改变我的治疗决策？4 4、病人是否因该试验而获益？、病人是否因该试验而获益？诊断性试验研究结果的评价诊断性试验研究结果的评价使用指南使用指南使用指南使用指
39、南46研究结果 在在PIOPEDPIOPED研研究究中中，731731个个怀怀疑疑肺肺栓栓塞塞的的病病人人进进行行了了V/QV/Q扫扫描描和和肺肺血血管管造造影影。肺肺血血管管造造影影是是肺肺栓栓塞塞诊诊断断的的“金标准金标准”。1.1.在在该该研研究究中中，造造影影有有三三种种结结果：果：有肺栓塞有肺栓塞不能确定不能确定无肺栓塞无肺栓塞。2.V/Q2.V/Q扫描结果分四级：扫描结果分四级：高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能正常或接近正常正常或接近正常47一.研究结果的可靠性判断1.1.有无与有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较比较？“金金标标准准”在在PIOPEDPIOP
40、ED研研究究中中，他他们们选选用用肺肺血血管造影作为管造影作为“金标准金标准”“盲盲 法法”：在在PIOPEDPIOPED研研究究中中，作作者者虽虽然然没没有有明明确确声声明明“盲盲法法”的的使使用用，但但从从其其试试验验整整个个过过程来看，他们是严格采用程来看，他们是严格采用“盲盲 法法”的的 482.2.被检人群情况被检人群情况诊诊断断性性试试验验的的真真正正价价值值在在于于它它能能够够鉴鉴别别目目标标疾疾病病与与其其他他容容易易混混淆淆的的疾疾病病或或状状态态。因因此此在在诊诊断断性性试试验验中中，被被检检人人群群的的情情况况应应尽尽可可能能与与临临床床实实际际场场景景相相同同。应应包包
41、括括早早、中中、晚晚期期病病人人，轻轻、中中、重重病病人人、经经过过、未未经经过过治治疗疗的的病病人人以以及及容容易易混混淆淆的的疾疾病病。病病人人人人群群的的代代表表性性还还应应足足够够大大，以以确确保保检检测测差差异异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。在在在在PIOPEDPIOPEDPIOPEDPIOPED研研研研究究究究中中中中，被被被被检检检检人人人人群群群群资资资资料料料料均均均均详详详详细细细细交交交交代代代代，病病病病人人人人亦亦亦亦包包包包括括括括高高高高度度度度可可可可能能能能、中中中中度度度度可可可可能能能能和和
42、和和低低低低度度度度可可可可能能能能的的的的肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞病病病病人人人人 Thomson DMP,Krupey J,Freedman SO,Gold P.The radioimmunoassay of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive system.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 64.161-7(1969).49验证偏倚 为为了了校校正正“验验证证偏偏倚倚”，PIOPE
43、DPIOPED研研究究设设立立了了第第二二个个“金金标标准准”。他他们们对对136136个个“正正常常或或接接近近正正常常”和和“低低度度可可能能”但但未未行行肺肺血血管管造造影影的的病病人人及及1414个个造造影影结结果果“不不确确定定”的的病病人人进进行行了了一一年年的的随随访访，未未行行抗抗凝凝治治疗疗。结结果果无无一一例例出出现现临临床床确确定定的的肺肺栓栓塞塞。他他们们将将这这些些病病人人并并入入无无肺肺栓栓塞组，见表塞组，见表2.2.这这样样，仍仍有有5050个个病病人人不不能能确确定定。部部分分是是“中中度度可可能能”或或“高高度度可可能能”的的病病人人，部部分分是是未未能能随随
44、访访的的造造影影结结果果“不确定不确定”的病人。的病人。50 表表表表2.2.2.2.肺血管造影和肺血管造影和肺血管造影和肺血管造影和V/QV/QV/QV/Q扫描结果的关系扫描结果的关系扫描结果的关系扫描结果的关系 （包括136个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及14个造影结果“不确定”的病人）V/Q扫描 肺血管造影 有肺栓塞 无肺栓塞 高度可能 102 14 中度可能 105 217 低度可能 39 273（199）正常或接近正常 5 126（50）合 计 251 630（480）514.4.试试验验方方法法是是否否描描述述得得足足够够详详细细，以以便让别人重复其试验？
45、便让别人重复其试验？试验方法的描述应包括病人的准备试验方法的描述应包括病人的准备（饮食、应避免的药物、检验后应注意的（饮食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释方法等。据分析及解释方法等。52二研究结果分析二研究结果分析是是否否计计算算似似然然比比（likelihood likelihood ratioratio）或或给给出出计计算算该该比比所需的数据？所需的数据？验前概率验前概率（Pre-test probabilityPre-test probability）的概念）的概念 验验前前概概率率是是指指进进行行某某项项
46、诊诊断断试试验验前前病病人人患患某某种种疾疾病病的的估估计计概概率率。由由于于诊诊断断试试验验不不可可能能确确切切告告诉诉我我们们病病人人是是否否有有病病。它它只只能能帮帮助助我我们们校校正正验验前概率而得出验后概率，前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义能明确的告诉我们此试验诊断的意义。似然比似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）是针对个体的概率是针对个体的概率。似似然然比比是是真真阳阳性性率率与与假假阳阳性性率率之之比比。通通俗俗地地说说，是是指指有有病病的的病病人人呈呈现现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。阳性的可能性是
47、无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。敏感度敏感度/(1/(1特异度特异度)53 肺栓塞肺栓塞 V/QV/Q扫描扫描 有有 无无 人数人数 比例比例 人数人数 比例比例 似然比似然比高度可能高度可能 102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3中度可能中度可能 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低度可能低度可能 39 39/251=0.155 273 273/630
48、=0.433 0.3639 39/251=0.155 273 273/630=0.433 0.36正常或接近正常正常或接近正常 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合合 计计 251 630251 630 表表3.3.54 如果病例分析中的老年女性病如果病例分析中的老年女性病人验前概率是人验前概率是70%70%；V/QV/Q扫描为扫描为高度可能高度可能(似然比为似然比为18.3)18.3)：验前比数验前比数=验前概率验前概率/(1验前概率验前概率)=0.7/(10.7)=2.3验后比
49、数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比=2.318.3=42.1验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数)=42.1/(1+42.1)=0.98但病人的但病人的V/QV/Q扫描为中度可能扫描为中度可能(似然比为似然比为1.2)1.2)：验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比=2.31.2=2.76验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数)=2.76/(1+2.76)=0.7355敏感度敏感度=41%特异度特异度=98%阳性似然比阳性似然比=18.3阴性似然比阴性似然比=0.61肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计 阳性阳性 1
50、02 14 116102 14 116 阴性阴性 149 616 765149 616 765 合计合计 251 630 881251 630 881表表4.V/Q4.V/Q扫描与肺血管造影比较（设扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性高度可能为阳性）V/Q扫描表表5.V/Q5.V/Q扫描与肺血管造影比较（设扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性正常或接近正常为阴性）肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计阳性阳性 246 504 750246 504 750阴性阴性 5 126 135 126 13合计合计 251 630 881251 630 881V/Q扫描敏感度