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1、胸膜疾病诊断及其治疗第1页，此课件共33页哦胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体增多时，即称为胸腔积液 无胸腔积液：少胸膜疾病 有胸腔积液：多第2页，此课件共33页哦 胸腔积液的初步诊断 病史、体征 胸部X检查 B超 有 无 确定诊断 排除诊断第3页，此课件共33页哦病史及体征病史：呼吸困难体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆 呼吸运动减弱、叩诊：浊音实音 听诊：呼吸音减弱消失 （积液上方呼吸音增强）300ml的积液体检多正常第4页，此课件共33页哦单侧大量胸水而纵隔不移位原因（1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降（2）陷闭肺（胸膜间皮瘤）（3）纵隔固定：广泛侵润的淋
2、巴结第5页，此课件共33页哦胸部X线检查（表现）（1）、呈抛物线 2cm，隔与下叶血管阴影重叠消失。侧位片隔前部有尖角形成第6页，此课件共33页哦B超检查灵敏度高，100ml液体可检出穿刺定位可探测深度，范围积液中沉淀物局部纤维化或机化胸膜肥厚第7页，此课件共33页哦胸腔积液性质的判定（一）漏出液外观 淡黄、浆液性透明度 透明、微浑比重 1.018凝固 不自凝粘蛋白定性（）蛋白定量 25g/L葡萄糖定量 与血糖相近细胞计数 1.018 自凝 （+）30g/L（3g/dl)低于血糖 500106/L 白细胞为主第8页，此课件共33页哦胸腔积液性质的判定（二）渗出液标准（美国）蛋白：胸水/血清0.
3、5 LDH：胸水/血清0.6 LDH：胸水血清正常植上限的2/3 LDH：200IU/L第9页，此课件共33页哦漏出液与渗出液指标敏感性与特异性指标 敏感性%特异性%1、比重1.018 78 892、蛋白30g/L（3g/dl)93 853、胸水/血清蛋白 0.5 92 934、LDH200IU/L 72 1005、LDH：胸水/血清0.6 88 966、2+4阳性 67 1007、3+5阳性 81 100第10页，此课件共33页哦胸腔积液几个有价值的指标指标 异常值 有关疾病红细胞 10万 肿瘤、创伤、肺栓塞白细胞 10万 化脓性感染 中性 0.5 急性胸膜炎 淋巴 0.9 结核、恶性肿瘤
4、嗜酸 0.1 石棉、气胸、感染恢复期间皮细胞 无 结核糖mg/dl 60 脓胸、结核、恶性肿瘤、类风湿关节炎PH 1 胰腺炎ADA 40u/L 结核（类风湿关节炎、脓胸少）第11页，此课件共33页哦胸腔积液形成的原因胸腔液体生成增多 肺间质液体增多左心衰、肺炎、肺栓塞 胸膜血管内压增高左右心衰、SVC综合症 胸腔液体蛋白质水平升高 胸腔压降低肺不张 腹腔内液体增多腹水或腹腔透析 胸导管破裂胸腔液体吸收减少 壁层胸膜淋巴管阻塞 系统血管压升高 右心衰、SVC综合症第12页，此课件共33页哦胸腔积液常见原发疾病漏出液：主要与体循环因素改变有关（1）胸膜毛细血管内静水压升高 心力衰竭、缩窄性心包炎、
5、上腔静 脉受阻、腹腔透析、肺栓塞（2）毛细血管内胶体渗透压降低 肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、低蛋白血症（3）其它 急性肺不张、胸导管破裂、淋巴 回流受阻第13页，此课件共33页哦胸腔积液常见原发疾病渗出液：主要与胸膜炎性改变有关（1）毛细血管通透性增加 结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、结缔组织病、膈下炎症（2）淋巴引流障碍 癌性淋巴管炎第14页，此课件共33页哦渗出液常见病因 国内 国外第一位 结核 肺炎第二位 肿瘤 肿瘤第三位 肺炎旁 结核第四位 结缔组织病第15页，此课件共33页哦血胸 主动脉瘤破裂 外伤 自发性气胸（胸膜粘连带撕裂）乳糜胸 胸导管破裂脓胸 食管破裂第16页，此课件共33页
6、哦乳糜胸与假性乳糜胸乳糜胸的原因（1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75%（2）创伤，约占25%，外科手术后最多见（3）特发性，约占15%（4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病、结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、淋巴管异常（5）中药第17页，此课件共33页哦乳糜胸与假性乳糜胸产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解 质、碳酸盐、脂溶性维生素 及淋巴细胞。导致营养不良、免疫力低下、代谢性酸中毒胸水特点：乳糜样，2ml乙醚可澄清，甘油三脂高于100mg/dl。并非 所有的乳糜胸都呈牛乳或 乳糜样第18页，此课件共33页哦乳糜胸与假性乳糜胸假性乳糜胸之特点：总脂类升高，但甘油三脂低于50%(50mg/dl)
7、不含乳糜颗粒 苏旦3染色（）胆固醇生高 见于类风湿，结核等慢性疾病（平 均5年）。第19页，此课件共33页哦 恶性胸腔积液的原因 肿瘤 报道1%报道2%n=634 n=133 肺癌 275 43 32 24 乳癌 157 25 35 26淋巴瘤、白血病 52 8 34 26卵巢癌 27 4 9 7肉瘤 13 2 5 4子宫和宫颈癌 6 1 3 2胃癌 18 3 1 1结肠癌 9 1 0 0胰腺癌 7 1 0 0膀胱癌 7 1 0 0其它癌 23 4 6 4原发癌不明 40 6 8 5 第20页，此课件共33页哦 诊 断详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤病史以及发病时间的长短临床症状：发热
8、、胸闷、呼吸困难、胸痛体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减弱、扣浊、呼吸音减弱或消失X线检查B超检查胸膜活组织检查实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记物第21页，此课件共33页哦 治 疗 1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过1000ml （1）、复张性肺水肿 （2）、纵隔摆动休克、心脏停搏 2、病因治疗 结核：正规化疗方案 在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激 素减轻症状第22页，此课件共33页哦恶性胸腔积液：针对病因治疗 胸腔内注入化疗药物 顺伯 1030mg 胸膜腔粘连术肺炎旁胸腔积液：病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张 （脓性胸液、PH7
9、.20、葡萄糖 60ug/dl、G染色或细菌培养阳性）针对细菌抗感染治疗 积极抽液、有粘连可胸腔注入SK 25万单位或UK10万单位 外科治疗第23页，此课件共33页哦心力衰竭引起胸腔积液：积极原发病治疗+强心、利尿、必要时抗感染肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水 （腹水经膈上小孔进入胸膜腔）针对原发病治疗病毒感染 （原因不明的渗出液相当一部分继发于 病毒感染，20%找不到原因）特点：可自行吸收、没有长期残留、不必 积极治疗第24页，此课件共33页哦自发性气胸自发性气胸是指在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。本病为内科急诊之一。男女之比约为5
10、：1，多见于2030岁的青壮年，中老年人近年有增多趋势。第25页，此课件共33页哦病因胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。肺气肿大疱破裂。肺结核肺部感染金葡感染、肺脓肿、卡氏肺囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染肺部恶性肿瘤第26页，此课件共33页哦气胸类型闭合型（单纯型）气胸交通型（开放性）气胸张力型（高压型）气胸第27页，此课件共33页哦临床表现呼吸困难胸痛刺激性咳嗽第28页，此课件共33页哦体征气管健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运动及才触觉语颤减弱，扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查为诊断最可靠的方法。第29页，此课件共33页哦治疗一般治疗：卧床休息，止咳、吸氧、防止便秘。排气治疗1、肺压
11、缩20%且无呼吸困难者不需抽气，23周可自行吸收。肺压缩20%，或症状明显者可每日抽气一次，每次量不超过1000ml,直至肺大部分复张。第30页，此课件共33页哦2、抽气效果不好可采用胸腔闭式引流，如一周后不能复张者，可用负压持续吸引，或鼓励病人用力呼气（吹气球）等。3、张力性气胸须立即采取排气措施。有条件时应立即胸腔闭式引流。手术治疗 胸膜粘连术第31页，此课件共33页哦并发症及处理血气胸：立即采用胸腔闭式引流，使肺组织尽早复张，达到止血目的。积极补充血容量，防止血压下降和休克。经内科治疗无效应立即行手术治疗。纵隔气肿和皮下气肿：单纯皮下气肿可暂不处理，严密观察。纵隔气肿时吸入较高浓度氧有利于纵隔内气体吸收。严重者需在锁骨上窝切开排气。第32页，此课件共33页哦 谢 谢！第33页，此课件共33页哦