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1、1吴阶平泌尿外科株洲中心吴阶平泌尿外科株洲中心唐雨林唐雨林男科常见病的诊断与治疗男科常见病的诊断与治疗2简介l吴阶平泌尿外科中心株洲中心医院是经国家卫生行政主管部门批准的一家集医疗、临床、预防、康复、保健服务于一体的高标准高品质的非营利性专科医院。医院遵循治疗男性疾病最新医疗模式，率先将男科诊疗分为：前列腺、性功能障碍、生殖感染、生殖整形、男性不育、性传播疾病六个领域，拥有国内最先进设备（精子采集仪、精子分析仪、多功能前列腺治疗仪、美国阴茎硬度测量仪、龟头敏感度测定仪、24小时动态阴茎勃起监测仪、阴茎血流多普勒、男性功能康复治疗仪），为响应国家二胎政策，优生优育提供良好资源，我省唯一一家能真正
2、明确诊断男性性功能病因，打造真正的专病专治、专科细分的特色现代化泌尿外科医院。并以前瞻、创新的思维，坚持以人文本的发展理念，构建了一支医术精湛，品德优良的医师团队，不断探索更科学的诊疗方式，为广大男性提供专业的健康服务3简介l男科常见疾病男科常见疾病：前列腺疾患、生殖整形、性功能障碍、男性不育。4男性不育发病率男性不育发病率男性不育症发生率为10%左右。其中单纯女方因素约为50%，单纯男方因素约为30%，男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。6常见原因常见原因l3.精子、卵子
3、结合障碍精子、卵子结合障碍l（1）精道梗阻）精道梗阻先天性输精管道的缺如闭锁等畸形，手术结扎输精管，精道及其周围组织的慢性炎症等。l（2）逆行射精）逆行射精膀胱颈部曾做过手术或受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道畸形变，双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后，糖尿病引起的阴部神经损害，精索囊肿肥大，以及严重尿道狭窄，某些药物可引起支配膀胱的交感神经功能改变。l（3）外生殖器异常）外生殖器异常如先天性阴茎缺、如阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等，例如阳痿就是男性不育的原因之一，因为精子没有办法正常射入阴道内与卵子相遇。l（4）男性性功能障碍
4、）男性性功能障碍阳痿、早泄、不射精等。7常见原因常见原因l4.全身性因素全身性因素l（1）精神和环境因素）精神和环境因素生活环境突然改变导致长期精神紧张，进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。l（2）营养因素）营养因素严重的营养不良，维生素A、维生素E缺乏症，微量元素如锌、锰缺乏，钙、磷代谢紊乱，汞、砷、铅、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒，化疗药物治疗等。l（3）内分泌疾病）内分泌疾病垂体性侏儒症、肥胖、生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染、产伤等。8常见原因常见原因l2.生精障碍生精障碍l（1）睾丸本身疾病）
5、睾丸本身疾病睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸非特异性炎症、外伤或精索扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等，均可造成生精功能障碍，发生不育。l（2）染色体异常）染色体异常性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良，造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等。常染色体异常可导致性腺及生精细胞代谢紊乱。l（3）精子发生功能障碍）精子发生功能障碍长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫，也可造成精子发生功能障碍。l（4）局部病变）局部病变如隐性精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病影响了睾丸局部的外环境，或因温度、压迫等原因造成不育。10需做哪些检查需做哪些检查l3.生殖内分泌激素测定生殖内分泌激素测定l包括testoste
6、rone、睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高，FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。11需做哪些检查需做哪些检查l4.抗精子抗体检查抗精子抗体检查l免疫不育占男性不育症的2.7%4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验（MAR法）和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合，以及区分出何
7、种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验，把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体，但并不影响其生育能力。13治疗治疗l1.药物治疗药物治疗l常用绒毛膜促性腺激素等。15治疗治疗l4.提高精子的功能提高精子的功能l有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗；维生素E、维生素C和锌制
8、剂皆可提高精子功能。16治疗治疗l5.人工授精人工授精l包括供者精子人工授精和丈夫精子人工授精两大类。近几年来，体外人工辅助生殖技术得到飞速发展，尤其是胞浆内单精子注入术已用于治疗少精子症、弱精子症和无精子症，取得了较好的效果。18前列腺炎：l定义定义：前列腺炎是指前列腺特异性和非特异感染所致的急慢性炎症，从而引起的全身或局部症状。l分类分类：前列腺炎是泌尿外科的常见病，在泌尿外科男性患者50岁以下中占首位。1995年NIH制定了一种新的前列腺炎分类方法，I型：相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎，型：相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征，型：无症
9、状性前列腺炎。其中非细菌性前列腺炎远较细菌性前列腺炎多见。19前列腺炎：l病因病因：只有少数患者有急性病史，多表现为慢性、复发性经过。I型及型前列腺炎主要致病因素为病原体感染，病原体随尿液侵入前列腺，导致感染。病理解剖证实前列腺炎病变一般局限于外周带，此处腺管与尿流垂直线逆向开口于后尿道，易致尿液反流，而中央带及移行带腺管走向与尿流方向一致，不易发生感染。型发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染，排尿功能障碍，精神心理因素，神经内分泌因素，免疫反应异常，氧化应激学说，下尿路上皮功能障碍等。IV型缺少相关发病机制的研究，可能与型的部分病因与发病机制相同
10、。最近研究还发现尿液的尿酸盐不仅对前列腺有刺激作用，还可沉淀成结石，堵塞腺管，作为细菌的庇护场所。这些发现可以阐明前列腺炎综合征其实是多种疾病的共同表现，而且临床表现复杂多变，可产生各种并发症，也可自行缓解。20慢性前列腺炎（症状）：l放射痛放射痛：前列腺或精囊有丰富的交感神经支配，可刺激交感神经引起转移性腰痛，疼痛可以放射到阴茎、睾丸、阴囊等处。l性功能障碍性功能障碍：慢性前列腺炎可引起性欲减退或消失、射精痛、血精、早泄、阳痿、遗精以及不育等。l血精：血精：在排尿后或大便时还可以出现尿道口流白，合并精囊炎时可出现血精。21慢性前列腺炎（症状）：l排尿不适排尿不适：出现尿频 尿道灼热，疼痛可放
11、射到阴茎头部，是最明显慢性前列腺炎(【慢性前列腺炎】其命名属于旧的分类体系，在该体系中前列腺炎分为：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛。慢性前列腺炎分为：慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎，二者分别相当于前列腺炎NIH分型中与II型和III型。)的症状，还可出现排尿困难的感觉。22急性前列腺炎（症状）：l全身症状全身症状：发热寒战、全身酸痛、乏力虚弱、厌食、恶心呕吐、大便干结、头痛等。l局部症状局部症状：会阴或耻骨上区有重压感，久坐、排便加重，且向腰部、下腹、背部、大腿根部放射。l尿路症状尿路症状：排尿时灼痛、尿急、尿频、尿后滴沥或见脓尿，严重时可出现
12、排尿不畅、尿流变细，甚至引起尿潴留。24辅助检查：lEPS常规检查；l血常规、尿常规分析及尿沉渣检查；l细菌学检查（常用两杯法或四杯法/前列腺液细菌培养+药敏）；l其他实验室检查（精液分析前列腺炎的患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多，精液不液化，血精和精子活力下降等改变。）25治疗：l抗菌治疗（喹诺酮类/SMZ-TMP/四环素类）；l消炎、止痛药（非甾体类药物）；l物理治疗（如微波、射频、超短波、中波和热水坐浴）；lM-受体拮抗剂、-受体拮抗剂（如：托特罗定、坦洛新缓释胶囊）；l前列腺按摩及热疗；l手术治疗（前列腺脓肿切开引流术/PKRP术）；l其他治疗（包括了生物反馈治疗，经会阴体外冲击
13、波治疗，心理治疗，中医中药治疗等。）26包皮过长、包茎：l定义定义：包皮过长是指包皮覆盖尿道口，但能上翻，露出尿道口和阴茎头，不能上翻者为包茎。本病与遗传有关，可分为真性包皮过长和假性包皮过长。28包皮过长、包茎：l临床表现临床表现：包皮过长可分为真性包皮过长和假性包皮过长。真性包皮过长是阴茎勃起后龟头也不能完全外露；假性包皮过长是指平时龟头不能完全外露，但在阴茎勃起后龟头则可以完全外露。29包皮过长、包茎（危害）：l造成男性小阴茎造成男性小阴茎：包皮过长还会造成男性小阴茎，影响性生活。这是因为在青春期由于阴茎头被包皮紧紧包住，根本得不到外界的应有刺激，因此阴茎头的发育受到很大束缚，导致性器官
14、发育成熟后的阴茎明显小，还会影响性生活。l损害肾脏功能损害肾脏功能：包皮过长会引发包皮龟头炎，由于阴茎的发炎，还会引起尿道口或前尿道狭窄，造成排尿困难。长期排尿困难，肾脏的功能就会受到损害。31包皮过长、包茎（危害）：l引发妇科疾病引发妇科疾病：包皮过长“藏污纳垢”导致的包皮垢，会引起伴侣的生殖器官疾病：如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎等各种妇科炎症，更为严重的是，包皮垢容易引起宫颈感染，而导致宫颈恶性病变。l易诱发癌症：易诱发癌症：研究表明，包皮垢是一种致癌物质，是导致男性阴茎癌的因素之一。据调查，85%-95%的阴茎癌患者，都是包茎或包皮过长。32辅助检查：l血常规、尿常规、凝血常规、胸片、心
15、电图。33治疗：l包皮过长的患者应当及早进行手术治疗。小儿包皮手术治疗最佳年龄，3-4岁时，随着阴茎的生长和包皮下包皮垢的堆积以及间歇性阴茎勃起，可以促使包皮及龟头逐渐分离，包皮向上退缩。到3岁时，90%的包茎患儿可以治愈，4岁后包茎及包皮过长可考虑手术治疗。34手术图片：35手术图片：36手术图片：37阴茎勃起功能障碍（ED）的定义l阴茎勃起功能障碍阴茎勃起功能障碍(ED)(ED)：指阴茎持续不能达到：指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以获或维持足够的勃起以获得满意的性生活得满意的性生活;lEDED是个主诉，症状，是个主诉，症状，EDED不能称为疾病。不能称为疾病。38勃起功能障碍的病因和危
16、险因素o年龄增长年龄增长o精神心理因素精神心理因素o不良生活方式不良生活方式o药物药物o躯体疾病躯体疾病(例如例如:心血管疾病心血管疾病,糖尿病等糖尿病等)o外伤外伤，手术及其他医源因素手术及其他医源因素o内分泌因素：如性腺功能减退内分泌因素：如性腺功能减退39ED有关检查l体格检查：体态（第二性征等）；泌尿生殖系统（阴茎、睾丸）；体格检查：体态（第二性征等）；泌尿生殖系统（阴茎、睾丸）；l心血管（血压、心率）；神经系统。心血管（血压、心率）；神经系统。l实验室检查：血、尿常规、空腹血糖、糖化血红蛋白（实验室检查：血、尿常规、空腹血糖、糖化血红蛋白（HBA1C）、）、l血脂，下丘脑血脂，下丘脑
17、-垂体垂体-性腺轴（性腺轴（LH、PRL、T、E2）。）。lNPTl海绵体注射试验（ICIICI）lCDDUl海绵体测压及造影l阴茎勃起相关神经检查40ED的诊断lEDED筛选方法筛选方法IIEF-5（国际勃起功能指数）和（国际勃起功能指数）和CIEF（中国勃起功（中国勃起功能问卷）是简单有效的能问卷）是简单有效的EDED筛选工具筛选工具可以用可以用IIEF-5表做自我诊断表做自我诊断41ED的治疗目标l高：恢复自然正常的勃起功能，完成满意的性生活；高：恢复自然正常的勃起功能，完成满意的性生活；l中：获得充足的勃起功能，完成满意的性生活；中：获得充足的勃起功能，完成满意的性生活；l低：改善勃起
18、功能，完成性生活；低：改善勃起功能，完成性生活；l最低：无有效安全方法改善勃起功能，建议其他性生活方式。最低：无有效安全方法改善勃起功能，建议其他性生活方式。42如何达到ED的治疗目标ED治疗是个系统工程，应采取综合措施；治疗是个系统工程，应采取综合措施；主要靠患者及配偶：年轻人，心理性，沟通障碍者；主要靠患者及配偶：年轻人，心理性，沟通障碍者；主要靠医生：年轻人，心理性，性知识和技巧缺乏，沟通障碍者；主要靠医生：年轻人，心理性，性知识和技巧缺乏，沟通障碍者；主要靠药物：轻中度患者，术后伤后康复患者；主要靠药物：轻中度患者，术后伤后康复患者；主要靠器械：不能耐受或接受药物，药物疗效不足者；主要
19、靠器械：不能耐受或接受药物，药物疗效不足者；主要靠手术：其他治疗效果不足者。主要靠手术：其他治疗效果不足者。43ED的治疗方法lPDE5抑制剂：西地那非、他达拉非和伐地那非抑制剂：西地那非、他达拉非和伐地那非（希爱力）（希爱力）：PDE5选择选择性抑制剂，勃起增效剂，外周型药物性抑制剂，勃起增效剂，外周型药物-按需服用按需服用-长程治疗长程治疗（包括（包括OAD治疗）治疗）-术后伤后康复术后伤后康复44ED的治疗方法l阴茎海绵体注射：罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素阴茎海绵体注射：罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1。效果较明显，不良。效果较明显，不良反应较多，不易长期坚持；反应较多，不易长期坚持；l尿道
20、内用药：前列腺素尿道内用药：前列腺素E1，阴茎根部扎止血带可减少不良反应，提高疗，阴茎根部扎止血带可减少不良反应，提高疗效。效。45ED的治疗方法l真空装置真空装置46ED的治疗方法l动脉性ED的手术治疗47ED的治疗方法l静脉手术48ED的治疗方法l阴茎假体手术49早泄（PE）的定义PE是一种男性性功能障碍，其特征是：总是或几乎总是在进入阴道前、或进入后约一分钟射精；进入阴道后总是或几乎总是不能延迟射精；50PE的发病率国家健康和社会生活调查分析：国家健康和社会生活调查分析：小于小于60岁的年的年龄组中中PE发病率高于病率高于ED发病病率率%PE,定义为“过早达到高潮”.ED,定义为“勃起或
21、维持勃起存在障碍”.51早泄的诊断l早泄诊断工具早泄诊断工具(PEDT)(PEDT)问题回答1.性交时想延迟射精有多大困难？?没有困难有点难中等难度非常困难完全无法延迟 0 1 2 3 42.射精发生在想射精前的几率?（几乎）没有（0%）不经常(25%)约五成(50%)多数时间（75%）总是/几乎一直（100%）0 1 2 3 43.是否受到很小的刺激就会射精？0 1 2 3 44.是否对过早射精感到沮丧？完全没有有点一般很非常 0 1 2 3 45.是否担心您的射精时间会让配偶不满意?0 1 2 3 452PE的治疗目前的PE治疗选项自我治疗行为疗法局部治疗（局部麻醉药物等）SSRIs/三环
22、类抗忧郁药PDE-5抑制剂曲马多阴茎背部神经纤维切断术达泊西汀（唯一CFDA批准早泄适应症的进口药物）无无CFDA获批的批的“早泄早泄”适适应症症53无精子症的诊断病史：生育史感染史手术史药物史放化疗史工作状态54无精子症的诊断体检：体型乳房毛发手术切口疤痕阴囊睾丸、附睾输精管直肠指检（前列腺、精囊腺）55精索的组成l输精管自睾丸上端至腹输精管自睾丸上端至腹股沟内环的这段行程中，股沟内环的这段行程中，和动脉、静脉、神经与和动脉、静脉、神经与淋巴管等伴行淋巴管等伴行;l这些结构共同由一结缔这些结构共同由一结缔组织包裹，形成一柔软组织包裹，形成一柔软的圆索状物，称为精索。的圆索状物，称为精索。56
23、睾丸的静脉回流l蔓状丛蔓状丛l精索静脉精索静脉l左侧左侧右侧右侧l左肾静脉左肾静脉下腔静脉下腔静脉57精索静脉曲张精索静脉曲张-概念概念精索静脉曲张是精索精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。扩张、伸长和迂曲。58精索静脉曲张-患病率l9岁前岁前 非常罕见非常罕见 青少年：青少年：16%所有成年男性：所有成年男性：15-20%不育症患者：不育症患者：40%继发性不育症患者：继发性不育症患者：81%l精液分析：精液分析：结果正常的不育者：结果正常的不育者：11.7%结果异常的不育者：结果异常的不育者：25.4%AbdulazizBaazeem,etal.EURO
24、PEANUROLOGY60(2011)796808,201259精索静脉曲张-病理生理学l精索静脉曲张与精液精索静脉曲张与精液参数参数异常、异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：机制可能为：1、高温高温：睾丸温度升高，导致生精障碍，睾丸温度升高，导致生精障碍，睾丸间质细胞合成睾酮减少睾丸间质细胞合成睾酮减少；2、高压高压：精索静脉压升高导致睾丸灌注不足精索静脉压升高导致睾丸灌注不足；3、缺氧缺氧：静脉血回流不畅可导致睾丸淤静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，使静脉压增高，诱导生殖细胞凋亡血缺氧，使静脉压增
25、高，诱导生殖细胞凋亡增增多；多；60精索静脉曲张-病理生理学4、肾上腺代谢物逆流肾上腺代谢物逆流：肾肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、儿茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运，羟色胺等可影响睾丸血运，对睾丸的代谢造成不良影响对睾丸的代谢造成不良影响；5、氧化反应异常；、氧化反应异常；6、其它其它：如生殖毒素增加，如生殖毒素增加，血睾屏血睾屏障破坏障破坏-免疫反应异常免疫反应异常等等；7、综合因素作用、综合因素作用。61精索静脉曲张-对精子的影响l精液常规项目精液常规项目 精子数目精子数目 精子活动力精子活动力 精子形态精子形态l特殊检查项目特殊检查项目
26、 精子结构精子结构 精子精子DNAl其他？其他？62精索静脉曲张-诊断标准l临床体检标准：临床体检标准：-亚临床型（亚临床型（Subclinical）:望、触诊均未发现（望、触诊均未发现（包括包括Valsalva）;-I度（度（Grade1）:只有在只有在Valsalva时触到；时触到；-II度（度（Grade2）:静息立位状态下可触到；静息立位状态下可触到；-III度（度（Grade3）:静息立位状态下既可触到，也到看到；静息立位状态下既可触到，也到看到；63精索静脉曲张-诊断标准（超声检查标准）l立位检查立位检查（精索静脉充盈）（精索静脉充盈）及卧位及卧位l曲张静脉管径曲张静脉管径3.0m
27、m，并伴血液反流，并伴血液反流（Valsalva后）后）l反流反流:持续性（持续性（significantforavaricocele）间断性间断性短暂性短暂性（生理性）（生理性）64精索静脉曲张-诊断标准（精索静脉照影）l诊断的金标准诊断的金标准l正常静脉影像正常静脉影像:单支睾丸静脉在腹股沟韧带汇单支睾丸静脉在腹股沟韧带汇入精索入精索l精索静脉影像精索静脉影像:精索内静脉增粗拉长精索内静脉增粗拉长血液反流至精索静脉的腹部、血液反流至精索静脉的腹部、腹股沟、阴囊或盆腔区域腹股沟、阴囊或盆腔区域65精索静脉曲张-药物治疗l对精索静脉曲张血管有作用的药物对精索静脉曲张血管有作用的药物-生物类黄酮
28、生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞。经开始了的睾丸生长停滞。-七叶皂苷素七叶皂苷素，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹
29、性和收缩功能，提高护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。66精索静脉曲张-药物治疗l改善症状的药物改善症状的药物-非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎药。-生物类黄酮。生物类黄酮。67精索静脉曲张-药物治疗l改善精液质量的药物改善精液质量的药物-肉碱类：肉碱类：左旋肉碱或乙酰左旋肉碱左旋肉碱或乙酰左旋肉碱；-抗氧化
30、药物：抗氧化药物：如维生素如维生素E，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失氧化，治疗弱精子症和精子功能缺失；-雌激素受体拮抗剂：雌激素受体拮抗剂：如氯米芬、他莫昔芬等，能竞争性使体内如氯米芬、他莫昔芬等，能竞争性使体内GnRH分泌增多，间接刺激分泌增多，间接刺激FSH、LH分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能生精细胞，调节、促进生精功能；68精索静脉曲张-药物治疗l改善精液质量的药物改善精液质量的药物-非甾体类抗炎药，非甾体类抗炎药，如消炎痛、布
31、洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量者还能改善其精液质量；-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素；-植物药及中药类植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量，能够在一定程度上改善精液质量，尚缺乏充分的循证医学证据。尚缺乏充分的循证医学证据。69精索静脉曲张-手术适应症l明确的不育症（正常规律的性生活明确的不育症（正常规律的性生活1年）年）l临床型精索静脉曲张（临床型精索静脉曲张（II度及以上）度及以上）l精液
32、参数异常或精子功能检测异常（结构、精液参数异常或精子功能检测异常（结构、DNA、穿卵试验）穿卵试验）l精液异常与精索静脉曲张有较明确关系精液异常与精索静脉曲张有较明确关系l女方生育力正常，或异常易于纠正女方生育力正常，或异常易于纠正70精索静脉曲张-外科治疗l理想的手术方式是结扎所有的理想的手术方式是结扎所有的精索内外静脉，保护精索动脉、精索内外静脉，保护精索动脉、淋巴管及神经淋巴管及神经（Theaimoftheoperationistooccludethedilatedinternalspermaticvesselsandallanastomosingvenoussystems,andtop
33、reservearteries,lymphatics,andnervestoavoidanatomiccomplications,suchasvaricocelerecurrence,testicularischemia,hydrocele,andorchiodynia）l三种最常见的手术途经：三种最常见的手术途经：腹膜后腹膜后（Retroperitoneal）腹股沟管腹股沟管（Inguinal）腹股沟下腹股沟下（Subinguinal）71Sub inguinal精索静脉曲张精索静脉曲张-外科治疗外科治疗72精索静脉曲张-外科治疗l在精索内血管平面，结扎精索内静脉，保护睾丸动脉、神经在精索内
34、血管平面，结扎精索内静脉，保护睾丸动脉、神经及淋巴管；及淋巴管；l在提睾肌及输精管平面，结扎提睾肌静脉，保护提睾肌动脉、在提睾肌及输精管平面，结扎提睾肌静脉，保护提睾肌动脉、输精管及其血管、淋巴管及生殖股神经的生殖支；输精管及其血管、淋巴管及生殖股神经的生殖支；l暴露睾丸，结扎引带静脉属手术者自由裁量范围；暴露睾丸，结扎引带静脉属手术者自由裁量范围；l术后，静脉回流由输精管静脉和阴囊静脉完成，引带静脉结术后，静脉回流由输精管静脉和阴囊静脉完成，引带静脉结扎后，则只有输精管静脉回流。扎后，则只有输精管静脉回流。73精索静脉曲张-腹腔镜手术lAsthePalomotechnique.lPariet
35、alperitoneumisincisedjustlateraltothespermaticcord.lThetesticulararteryandveinsaredissectedandisolated.Pullingonthetestiscanhelpidentifythevessels.lOncetheveinsareisolated,theyareclippedbothproximallyanddistallywithtitaniumendoclips钛夹钛夹,andthesevesselsarethentransected.74精索静脉曲张-腹腔镜手术75精索静脉曲张-微创治疗lOn
36、cethedilatedveinsareisolated,theyaredoublyligatedwitheither2-0silksuturesorsmalltitaniumsurgicalclips.lWiththemicrosurgicaltechnique,thelymphaticchannelscanbeclearlyvisualized,andtheseshouldbepreservedtopreventpostoperativehydroceleformation.76精索静脉曲张-微创治疗lTheflooroftheinguinalcanal,neartheexternalri
37、ng,shouldalsobeinspectedtoidentifyandligateanyexternalcremastericveins.lThecordisplacedbackintothecanal,andtheexternalobliquefasciaisclosedwitha3-0Vicrylsuture.77精索静脉曲张-微创治疗lThesubcutaneouslayerisreapproximatedwitha3-0plaincatgutsuture,andthesubcuticularlayerisclosedwitha4-0Monocrylsuture.lTheincisi
38、onisinfiltratedwith1%lidocainemixedwithanequalamountof0.5%bupivacaine.78精索静脉曲张-微创治疗79精索静脉曲张-微创治疗80精索静脉曲张-介入治疗经皮栓塞治疗（经皮栓塞治疗（Percutaneous Embolization）lLeast invasive means of varicocele repairlInternal spermatic vein accessed via cannulation of femoral veinballoon and/or coil occlusion of varicocelel
39、failure rate of up to 15%顺行硬化剂治疗顺行硬化剂治疗（Antegrade sclerotherapy）lsuccess rate is 90%lhydroceles are not a complication81精索静脉曲张-介入治疗l选择性栓塞精索内静脉选择性栓塞精索内静脉（Selectivecatheterizationofthespermaticvein）l材料为硬化剂或固体丝材料为硬化剂或固体丝（embolizationwithasclerosingagentorasolidcoil）82SCLEROEMBOLIZZAZIONEVASISPERMATICI精
40、索静脉曲张精索静脉曲张-介入治疗介入治疗83精索静脉曲张-单双侧手术l如果是明确的双侧临床型精索静脉曲如果是明确的双侧临床型精索静脉曲张，则应双侧手术张，则应双侧手术Abdulaziz Baazeem,et al.Abdulaziz Baazeem,et al.EUROPEAN UROLOGY 6 0(2 01 1)7 9 6 EUROPEAN UROLOGY 6 0(2 01 1)7 9 6 8 0 8,2012 8 0 8,201284精索静脉曲张-对照观察l64例精索静脉曲张伴不育的患者例精索静脉曲张伴不育的患者:手术手术31例例未手术未手术30例例l平均随访时间平均随访时间76.2月月l妊娠率妊娠率:（60%）VS（28%）Int J Urol.2002 Aug;9(8):455-61.85株洲恺德心血管病医院（株洲恺德医院）株洲市荷塘区恺德路99号北大医疗集团，依托北京大学医学部，致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKUHealthCareGroup,supportedbyPekingUniversityHealthScienceCenter,commitstobethemostinfluentialhealthcaregroupofChina.北大医疗产业集团谢谢！