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1、关于心房颤动的治疗进展第1页，讲稿共44张，创作于星期日2疾病概述 心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性房颤。房颤是一种房性心动过速，心电图表现P波消失，代之为小f波，频率约350600次/分。年龄在1650岁的健康男性
2、中房颤发生率为0.02%0.004%，包括任何年龄、任何性别的成人房颤患病率为0.3%0.4%。65岁以上老人房颤的发生率为3%5%。60岁后每10年发病率增加一倍，80岁后发病率可达8%10%。第2页，讲稿共44张，创作于星期日3症状体征1.阵发性心房颤动患者的临床表现特点（1）男性患者多见：常无器质性心脏病。（2）阵发性心房颤动可频繁发作，动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等。（3）常伴有频发房性期前收缩，房性期前收缩可诱发心房颤动。（4）房性期前收缩的联律间期多数500ms，常有P-on-T现象，并诱发短阵心房颤动。（5）激动、运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作。（6）年龄较轻的
3、局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少。心房常不大，多数为一支肺静脉受累。(7)阵发性心房颤动发作时，如频率不快，可无明显症状。如心率快，患者诉心悸、心慌、胸闷、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等。听诊心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉短拙、多尿等。如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。第3页，讲稿共44张，创作于星期日4症状体征2.持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点（1）持续性（或慢性）心房颤动的症状与基础心脏病有关，也与心室率快慢有关。可有心悸、气短、胸闷、乏力，尤其在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，尤其是老年患者，由于脑缺氧及迷走神经亢进所致。（2）心律不规则：第一心音强弱
4、不均、间隔不一。未经治疗的心房颤动心室率一般在80150次/min，很少超过170次/min。心率100次/min，称快速性心房颤动；180次/min称极速性心房颤动。有脉短拙。（3）可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重，特别是当心室率超过150次/min时，可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛。（4）血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。心房颤动持续三天以上者，心房内即可有血栓形成。年龄大、有器质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素。第4页，讲稿共44张，创作于星期日5疾病病因1.器质性心脏病（1）风湿性心脏病：约占心房颤动病因的33.7%，以二
5、尖瓣狭窄及闭锁不全多见。（2）冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%；急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%。总之冠心病的发生率是较低的。（3）高血压性心脏病：其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤维化。（4）甲状腺功能亢进：早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为5%，多见于4045岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为阵发性。（5）病态窦房结综合征：当窦房结动脉局灶性肌纤维结构
6、发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。（6）心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。（7）其他心脏病：如肺源性心脏病（发生率为4%5%，大多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少）；慢性缩窄性心包炎；先天性心脏病等。心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。第5页，讲稿共44张，创作于星期日6疾病病因2.预激综合征可能是由于预激综合征
7、患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11.5%39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180次/min以上，严重影响心脏的排血量。3.其他疾病（1）全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。（2）肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。（3）心脏手术和外伤。（4）洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。（5）各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。（6）酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟
8、、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。4.家族性房颤系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。5.原因不明健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。第6页，讲稿共44张，创作于星期日7病理生理 目前认为大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢性（永久性）心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。第7页，讲稿共44张，创作于星期日8病理生理一、自律
9、性增高的局灶起源性心房颤动，多数学者认为能够触发心房颤动的局灶电活动可能属于异常自律性增强或触发活动。局灶具有显着的解剖学特点，这种局灶大多位于肺静脉，少数位于肺静脉以外的部位。局灶中存在起搏细胞，有T、P细胞及浦肯野细胞。（1）肺静脉：局灶起源性心房颤动触发心房颤动的局灶约95%位于双侧上肺静脉，其中位于左上肺静脉者占48%51%，位于右上肺静脉者占26%44%。位于双侧下肺静脉者占28%。此外绝大多数局灶起源性心房颤动患者有68%系两支或两支以上的肺静脉内有触发性局灶；或者两个局灶位于同一支肺静脉中，仅有32%位于单支肺静脉。这一特点增加了消融成功的困难。（2）上腔静脉：约6%的患者触发心
10、房颤动的局灶位于上腔静脉，局灶位于右心房与上腔静脉交界上(197)mm处。（3）右心房：位于右心房者占3%4.7%，可位于右心房侧壁、房间隔处。第8页，讲稿共44张，创作于星期日9病理生理二、折返机制肺静脉的心房肌袖在有和没有阵发性心房颤动患者的尸检中都存在，肌袖的远端纤维化程度增加，最后萎缩的肌细胞消失在纤维组织中，此系构成微折返发生的基础。此外，还发现局灶的电冲动（从肺静脉或腔静脉）缓慢向左心房或右心房传导（可达160ms），并有明显的递减传导。心房内不规则的微折返，折返环路不能确定，心房超速起搏不能终止。三、触发和驱动心房颤动的两种模式（1）局灶发放的电活动触发了心房颤动，随后继续的心房
11、颤动与局灶的电活动无关，此模式占大多数，称局灶触发模式；（2）局灶存在一个长时间、持续的放电而引发心房颤动，称局灶驱动模式，少见。两种模式的相互关系、发生机制有何不同均不清楚。如心房颤动持续，则多同时有驱动和触发机制并存或交替出现，此时肌袖组织的电激动可以是快速有序或快速无序。第9页，讲稿共44张，创作于星期日10病理生理四、肺静脉扩张的作用发现心房颤动组含有局灶的肺静脉比其他肺静脉直径大，约为1.64cm1.07cm。心房颤动发生的基质是指其发生的基础原因，包括叁方面：（1）解剖学基质：包括心房肌的纤维化、心房的扩张、心房梗死、心房外科手术等。解剖学基质的形成需较长的时间，有的可能需几年。（
12、2）功能性基质：包括心房的牵张与缺血、自主神经与药物的影响、心动过缓或过速的存在。功能性基质的形成需要时间相对短，可在数天或数月形成。（3）启动因素：包括心脏停搏、长短周期现象、短长周期现象等，起动因素可能在数秒到数分钟就可形成。除存在发生基质外，还需要房性期前收缩作为触发因素才能引起心房颤动的发生。单个房性期前收缩触发者约占45%，多发性房性期前收缩触发者约占19%。短阵房性心动过速触发心房颤动者约占24%。当一个或几个相对局限而固定的局灶反复发作房性期前收缩或房性心动过速而诱发的心房颤动称局灶起源性心房颤动。心房颤动可由阵发性转变为持续性，除因疾病加重外，还与心房肌细胞本身的电生理性质发生
13、改变即心房肌的电重构有关。第10页，讲稿共44张，创作于星期日11诊断及鉴别诊断心电图检查可确定诊断。心房颤动：P波消失，代之以f波，f波在V1和II导联较易识别，f波频率在350-600bpm，RR间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等第11页，讲稿共44张，创作于星期日12诊断及鉴别诊断鉴别诊断一、心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别；室性期前收缩的特点为：V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型；以左束支阻滞多见；有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇；畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。第12页，讲稿共44张，创作于星期日13诊断及鉴别诊断二、心房颤
14、动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则：心率极快时才基本规则，而后者基本规则（R-R间期相差仅在0.020.04s）或绝对规则；前者QRS时限多为0.120.14s，易变性大；而后者QRS时限可大于0.14s，如0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小；前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇；前者无室性融合波而后者有；V1V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速；如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者。多为室性心动过速（扭转型室性心动过速）。第13页，讲稿共44张，创作于星期日14诊断及鉴别诊断三、预激
15、综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是：心室率在140200次/min，大于180次/min者少见；心室节律可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅0.020.04s；QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波；可见到心室夺获，有室性融合波；室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩。第14页，讲稿共44张，创作于星期日15诊断及鉴别诊断四、预激综合征伴心房颤动的特点是：心室率多在180240次/min；心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.030.10s；QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波；无心室夺获故无室性融合波；发作前后，心电图可见到预激综合征的图形。
16、五、心房颤动与房室交接区性心律的鉴别在某些情况下，心房颤动的f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速。但心房颤动时心室律是绝对不规则的（伴叁度房室传导阻滞除外）；而房室交接区性心律是绝对匀齐的。此外，如能加大增益f波可能会出现。如能在特殊导联（如食管导联）描记到f波。即可确诊为心房颤动。第15页，讲稿共44张，创作于星期日16治疗方案1.心房颤动的治疗对策（1 1）主要原则：）主要原则：消除易患因素；转复和维持窦性心律；预防复发；控制心室率；预防栓塞并发症。第16页，讲稿共44张，创作于星期日17治疗方案（2 2）心房颤动的治疗对策）心房颤动的治疗对
17、策 阵发性心房颤动：发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律；非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。阵发性心房颤动在无器质性心脏病（称为孤立性心房颤动）时：休息、镇静以及抗心律失常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采用上述原则。但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200
18、J。如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苷C（西地兰）、地高辛、受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。第17页，讲稿共44张，创作于星期日18治疗方案（2 2）心房颤动的治疗对策）心房颤动的治疗对策 既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效。但不良反应明显，故已很少应用。伊布利特转复为窦性心律者占31%，但必须在严密监测下应用，它可以急性延长Q-T间期，增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险。索他洛尔也有明
19、显的转复疗效。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200300mg/d)可以明显地减少不良反应。为达根治可行射频消融术。第18页，讲稿共44张，创作于星期日19治疗方案（2 2）心房颤动的治疗对策）心房颤动的治疗对策 持续性心房颤动：转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。持续性心房颤动发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重复使用电复律。如果系反复出现或持续时间更长，这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房
20、颤动，复律困难。所以，此时的治疗目标是控制复发时的心室率。膜活性抗心律失常药可用来降低复发的频率。但疗效不能肯定，而且不良反应大。A、C或类药物可预防心房颤动的复发，但是它们的疗效不稳定，而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反应。对于无器质性心脏病的患者可用C类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。第19页，讲稿共44张，创作于星期日20治疗方案（2 2）心房颤动的治疗对策）心房颤动的治疗对策 慢性（永久性）心房颤动：治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。应用适量的抗心律失常药物（如胺碘酮、奎尼丁）
21、后，可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者，要长期维持窦性心律的可能性则很小。因此，对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。第20页，讲稿共44张，创作于星期日21治疗方案（3 3）心房颤动的治疗方法：）心房颤动的治疗方法：药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。电学治疗：电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术（根治疗法）。外科手术治疗：外科迷宫手术。第21页，讲稿共44张，创作于星期日22治疗方案2.心房颤动的药物治疗对策（1）心律转复及窦性心律维持：为阵发性和持续性心房颤动首选治疗。房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构，而不易转
22、复，因此复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤动多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。也有人主张，只要发作即应用药物控制。超过一年的持续性心房颤动者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。有时当上述因素去除后，心房颤动可能消失。无上述因素或去除上述因素后，心房颤动仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等），对其本身的治疗不能代替复律治疗。第22页，讲稿共44张，创作于星期日2
23、3治疗方案药物转复：以下为临床选药方法。A.无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的阵发性心房颤动者，可首选C类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、依布利特(ibutilide)。若仍无效，可选用胺碘酮，它也可作为首选。B.有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。C.冠心病（包括急性心肌梗死）合并心房颤动者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。D.迷走神经介导性心房颤动：选用胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用，也可用丙吡胺(双异丙吡胺)。现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤动者使用的药物中仍以一类抗心律失常药较多，但它可增高这类患者的死亡率，故应引起重视。器质性心脏病的心
24、房颤动，尤其是冠心病和心力衰竭患者，应尽量使用胺碘酮、索他洛尔，避免使用A类（奎尼丁）和C类（普罗帕酮）药物。第23页，讲稿共44张，创作于星期日24治疗方案电复律：对药物复律无效的心房颤动采用电复律术。此外，阵发性心房颤动发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病)，应立即电复律。对于预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血压下降的心房颤动，立即施行电复律。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者在电复律前要进行药物准备，服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时
25、也可试用电复律。心律转复后要用药维持窦性心律：此时可继续使用各有效药物的维持量。但电击复律后首选胺碘酮。第24页，讲稿共44张，创作于星期日25治疗方案(电复律)房颤电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过专用除颤仪发放电流，消除引发房颤的异常电冲动，重新恢复窦性心律的方法。电复律适适应证：（1）患者年龄较轻。（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55）者。（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。第25页，
26、讲稿共44张，创作于星期日26治疗方案(电复律)（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径45mm），且心功能代偿者。（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。（9）预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。第26页，讲稿共44张，创作于星期日27治疗方案(电复律)禁忌证禁忌证（1）房颤病史长者。（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。（3）严重心功能不全
27、者。（4）老年病人的心室率能用药物控制者。（5）洋地黄中毒。（6）房颤伴高度房室传导阻滞。（7）心动过速一心动过缓综合征。（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。（11）风湿病活动期。（12）近期有血栓栓塞性疾病。（13）准备近期手术者。（14）活动性心包疾病。（15）活动性心肌炎。（16）失代偿性肺部疾患。（17）原发性房颤，电复律疗效较差。（18）短暂发作性房颤。第27页，讲稿共44张，创作于星期日28治疗方案(电复律)方法：伴有血流动力学不稳定可选用100200J，一般200
28、J能量可使95%的房颤终止，恢复窦性心律，仍不能恢复可用至300360J能量。尤其是预激综合症合并心室率极快的房颤时，应首先电转复。第28页，讲稿共44张，创作于星期日29治疗方案（2）预防或减少心房颤动的发作：主要针对阵发性心房颤动的发作。偶发的阵发性心房颤动不需维持用药以预防发作，例如数月或1年发作12次者。较频繁发作的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤动的发作。（3）控制心室率：这是永久性及持续性心房颤动的主要治疗目标，使心室率维持在6070次/min，稍活动后不超过90次/min。钙拮抗药与受体阻滞药在治疗心房颤动方
29、面优于洋地黄制剂的效果正备受关注。下列药物可选用：洋地黄类：A.其正性肌力、负性频率作用，对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用；B.可与小剂量受体阻滞药或钙拮抗药联合应用，效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地高辛、毛花苷C（西地兰）剂量，避免过量中毒。钙拮抗药：危重急症时，心房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫。第29页，讲稿共44张，创作于星期日30治疗方案受体阻滞药：如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、受体阻滞药多与洋地黄制剂（如地高辛）合用。预防心房颤动血栓栓塞并发症：心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞，它是导致心
30、房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加，80岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高45倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8个高危因素：A.高血压；B.糖尿病；C.充血性心力衰竭；D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史；E.高龄（75岁）尤其是女性；F.冠心病；G.左心房扩大（50mm）；H.左心室功能下降（左心室缩短率25%，LVEF0.40）。小于60岁的“孤立性心房颤动”（指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动）患
31、者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素1个时，栓塞概率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。第30页，讲稿共44张，创作于星期日31治疗方案一旦发生，约有半数致死或致残。抗凝治疗的适应证：A.不能恢复窦性心律的心房颤动，只要无禁忌证，都应常规抗凝治疗，尤其具有上述8种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗。B.除非患者无上述高危因素，且年龄小于65岁，属低危病人，可以不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。抗凝治疗的选择：经6000余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防，结果显示华法林降低
32、脑卒中危险率68%，阿司匹林降低危险率21%，均明显优于安慰剂组。华法林又确实比阿司匹林有效（降低危险率相差40%）。第31页，讲稿共44张，创作于星期日32治疗方案因此，20世纪90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林，1个高危因素者则用华法林；6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林；有高危因素者应用华法林；75岁者，一律用华法林，若不能耐受者则可用阿司匹林。阿司匹林与华法林切忌合用。经多项临床试验结果认为：华法林口服剂量为510mg/d，保持凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)为2.03.0，并强调个体化。阿
33、司匹林口服剂量为352mg/d，小剂量75mg/d是无任何好处的。超过48h未自行复律的持续性心房颤动，在需要直流电或药物复律前应给予华法林3周（剂量保持INR2.03.0），复律后继续服华法林4周，避免左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓。第32页，讲稿共44张，创作于星期日33治疗方案3.治疗心房颤动的具体方法（1 1）减慢心室率：）减慢心室率：洋地黄制剂：首选毛花苷C（毛花苷丙，西地兰）0.20.4mg，用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉推注。根据心室率可再追加剂量；或口服地高辛0.1250.25mg，1次/d。使心室率控制在休息时6070次/min，轻体力活动时8090次/min。心室率用
34、洋地黄不能满意控制且非急性心力衰竭者，可加用小剂量阿替洛尔(氨酰心安)或美托洛尔（倍他乐克）12.525mg，23次/d，控制心室率。预激综合征合并心房颤动者禁用洋地黄、维拉帕米。地尔硫：静脉推注负荷量1525mg（0.25mg/kg），随后515mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。有效率达95%，可减少心室率20%以上，用药5min之内可明显减慢心室率，个别可转复为窦律，应监测血压。有心力衰竭者慎用。第33页，讲稿共44张，创作于星期日34治疗方案维拉帕米：取5mg加于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。效果不理想者10min后可再重复静脉推注一次。能控制
35、心室率，但转复成为窦性心律者少。有心力衰竭者慎用。受体阻滞药：通常采用小剂量口服治疗。普萘洛尔10mg，23次/d；美托洛尔12.525mg，12次/d；阿替洛尔(氨酰心安)12.525mg，13次/d。多与洋地黄制剂合用，能控制心室率，偶有转复作用，急性心力衰竭、肺水肿患者禁用受体阻滞药。病因治疗：如病因未控制，心房颤动难以消除，心室率也难以控制，故应积极治疗病因。第34页，讲稿共44张，创作于星期日35治疗方案（2 2）心房颤动的复律治疗：）心房颤动的复律治疗：复律指征：A.心房颤动持续1年以内，心脏扩大不显着（心胸比例0.5）且心力衰竭已纠正者。B.超声心动图检测心房内无血栓，左心房内径
36、45mm者。C.基础病因去除后心房颤动持续存在者，如甲状腺功能亢进已控制（药物或手术根治后）、二尖瓣手术后。D.因心房颤动出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者，或心房颤动出现诱发或加重心绞痛者。E.有动脉栓塞史者。F.心房颤动伴肥厚型心肌病者。复律禁忌证：A.心房颤动持续1年以上。B.心脏明显扩大或有明显心力衰竭者。C.心房颤动严重二尖瓣关闭不全且左心房巨大者。D.病因未去除者。E.心房颤动心室率缓慢者（非药物影响）。F.合并病态窦房结综合征阵发性或持续性心房颤动（慢-快综合征）。G.洋地黄中毒者。第35页，讲稿共44张，创作于星期日36治疗方案(3)复律方法：药物复律：A.胺碘酮：胺碘
37、酮负荷量有较大个体差异，临床医生可凭经验对不同的病人采取不同的给药方法，通常在推荐剂量下能达到良好疗效。胺碘酮转复心房颤动有以下一些给药方法：a.静脉给药：胺碘酮按5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中缓慢推注至少3min以上，如无效15min后再重复一次，24h内可重复23次。胺碘酮提倡小剂量，24h不超过1200mg。如有效可改用维持量1020mg/kg，加入15%葡萄糖250500ml中静脉滴24h。从静脉滴注的第1天起同时口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d，维持下去。胺碘酮静脉推注负荷量150mg(35mg/kg)，10m
38、in注入,1015min后可重复，随后11.5mg/min，静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持。从静注第1天起口服胺碘酮负荷量0.2g，3次/d，共服57天，再以0.2g，2次/d剂量服57天，以后0.2(0.10.3)g，1次/d维持。第36页，讲稿共44张，创作于星期日37治疗方案通常24h内转复为窦性心律者达92%，转复为窦性心律的药物剂量为150900mg(平均为406mg)，转复为窦性心律时间平均为6.9h。胺碘酮以5mg/kg剂量加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min)，继以1000mg加入5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg
39、，3次/d，心律失常控制后减至200mg，12次/d，以后每周服5天。b.口服给药：胺碘酮200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d。也可以后每周服5天。胺碘酮200mg/次，3次/d，心律失常控制后减至200mg，12次/d，以后每周服5天。胺碘酮200mg，3次/d，12周可望复律，复律后改为维持量，200mg，1次/d。一旦复律，1年后仍巩固为窦性心律者可达2/3。第37页，讲稿共44张，创作于星期日38治疗方案通B.普罗帕酮：常规首剂70mg，稀释于5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，10min后如不复律可重复一次，静注总量以不超过350m
40、g为宜。也可试用口服复律法：每次150200mg，3次/d；复律后改维持量每次100mg，3次/d。不良反应：室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁用或慎用。C.索他洛尔：以1.5mg/kg剂量稀释于生理盐水20ml中，缓慢静脉推注10min。观察30min，若未转复者可重复该剂量一次。转复率为30%，未能转复者心室率均有所下降。口服转复法：每次4080mg，2次/d，通常日总量在160mg以下。不良反应：半衰期长，随剂量增加，扭转型室性心动过速发生率上升。低钾、低镁加重索他洛尔毒性作用。
41、用药期间应监测心电图变化，当QTc0.55s时，应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心力衰竭者不宜选用。第38页，讲稿共44张，创作于星期日39治疗方案D.依布利特(ibutilide)：用于转复近期发生的心房颤动。成人体重60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml内静脉缓慢推注。如需要，10min后可重复一次。成人60kg者，以0.01mg/kg剂量按上法应用。心房颤动终止则立即停用。肝肾功能不全者无需调整剂量，用药应监测QTc变化。电复律：同步直流电复律其转复成功率达80%85%。首次6080J，无效时可递增能量。一般不宜超过200J。连续34次不成功者应停止电转复治疗。电复律后仍需药物来
42、维持窦性心律。通常采用胺碘酮，在电复律前口服胺碘酮200mg，3次/d，连服7天，电转复后，仍口服200mg，2次/d，连续7天，再改成200mg，1次/d维持下去。电复律前服胺碘酮或普罗帕酮后，则电复律成功率高。第39页，讲稿共44张，创作于星期日40治疗方案4.导管射频消融术近年来消融术不仅其成功率再创新高，而且临床研究的结果还对心房颤动机制的研究产生了重要影响，但还处在不断发展过程中。（1 1）适应证：）适应证：不伴有器质性心脏病的阵发性心房颤动，症状明显且抗心律失常药物治疗效果不佳或出现严重的药物不良反应者。器质性心脏病已经得到良好的控制，但心房颤动仍然频发的阵发性心房颤动。持续性心房
43、颤动复律后，在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律，动态心电图检查发现有频发的房性期前收缩、短阵房性心动过速、心房扑动及其触发的心房颤动。永久性心房颤动是否适合消融治疗尚无共识。但一些有限的报告展示了希望。目前不建议对较大年龄(75岁以上)、左心房明显增大(55mm)、左心房血栓、未加控制的心力衰竭、合并严重心脏病等患者进行心房颤动射频消融治疗。第40页，讲稿共44张，创作于星期日41治疗方案（2 2）方法较多：）方法较多：目前比较有效的方法是：左心房线性消融术、肺静脉电隔离术、心腔内超声指导下节段性消融肺静脉电隔离术的方法、肺静脉口周围环形消融术等，其有效率可达80%以上，有的已达90
44、%以上。与药物组比较生存率显着增高，脑卒中、猝死率显着降低。（3 3）严重并发症：）严重并发症：心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄，其发生率分别为1%、0.5%和1%。5.外科手术采用手术隔离颤动心房使窦性心律下传心室或手术造成完全性房室传导阻滞后安置心室起搏器能达到控制心室率的目的。但创伤大。第41页，讲稿共44张，创作于星期日42并发症可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。1.脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一。流行病学统计，心房纤颤患者脑卒中的发生率为2%6%。房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞。脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，75%的栓子来自左心
45、房内附壁血栓，25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。2.周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。3.肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞。肺栓塞的病死率高达20%40%。美国统计每年有5万10万的肺栓塞患者，占美国死亡原因的第3位。第42页，讲稿共44张，创作于星期日43并发症4.心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关。当房颤并快速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显着地急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，可并发急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。5.心脏性猝死快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征；肺动脉栓塞；急性心功能不全；神经、精神因素等。第43页，讲稿共44张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期日