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1、外科治疗心房颤动的进展外科治疗心房颤动的进展房颤治愈标准房颤治愈标准l消除房颤恢复窦性心律l保持房室协调同步泵血功能l恢复心房正常血流且消除血栓形成和栓塞的危险外科治疗房颤的尝试外科治疗房颤的尝试l1980年Willian 等设计了“左房隔离术”l1985年Guirandon开展“走廊手术”恢复了窦律，但未消除房颤。l1991年Cox提出“迷宫手术”:型、型、型开创了治疗房颤的新纪元，现成功率已90%，但操作复杂。迷宫手术的改良迷宫手术的改良l用新技术代替刀切缝合：射频、冷冻、微波、激光等，其中以射频的方法最成熟，已广泛应用l简化迷宫线路微创迷宫手术：特别是以隔离肺静脉为中心的左房迷宫术射频迷
2、宫术的应用射频迷宫术的应用l用射频消融完成迷宫术房颤消除率达88.5%，与Cox/Maze III相当。Chiappini B et al.Ann Thorac Surg.2004;77:87l射频迷宫术+换瓣术治疗风心病房颤成功率84.4%。Chen MC et al.Chest.2004;125(6):2129l上述结果说明，用射频消融代替刀切缝合是可行的。左房迷宫术的原理l从房颤的发生机制来看，“触发”或“驱动”心房发生房颤的异位灶绝大多数位于肺静脉。l从房颤的维持机制来看，左房后壁是维持房颤的重要区域，其 FF间期最短。左房射频迷宫术左房射频迷宫术 这是外科借鉴内科导管射频消融治疗房颤
3、的成功经验而建立的 应用于伴有房颤的换瓣手术患者，成功率达80%左右。Navia JL,et al.Minerva Cardioangiol.2004;52:155-168左房射频迷宫术与双房射左房射频迷宫术与双房射频迷宫术疗效比较频迷宫术疗效比较 左房 双房 风心病房颤 23例 39例 远期成功率 81%95%P0.05 双房收缩功能 92.3%79.2%P0.05 缺点 房性心律失常多见 2例植入起搏器 Guden M,Ann Thorac Surg.2002 Oct;74(4):S1301-6.手术径路分类l开胸手术（心内膜/心外膜）单极：4mm or 8mm大头、冷盐水灌注导管及自制的
4、射频消融导管 双极：Atricure bipolar radio-bipolar radio-frequency system frequency system（心外膜）l胸腔镜（心外膜）手术路线示意图冷盐水灌注射频消融导管冷盐水灌注射频消融导管l优点:增加消融的透壁性l34例二尖瓣手术伴慢性房颤患者(21 M/13F）接受左房消融治疗（SICTRA,Medtronic，USA)，随访6个月以上，15例(57.7%)转 变 为 窦 性 激 动，11例(42.3%)仍为AF。Riess FC,et al.Heart Surg Forum.2003;6 左房射频迷宫术治疗风心病房颤左房射频迷宫术治
5、疗风心病房颤自制射频消融电极自制射频消融电极自制射频消融电极自制射频消融电极资料与方法资料与方法l临床资料:风心病伴慢性房颤48例，房颤时间2.916.42 年(1-20年)l实验分组:实验组(n=38):换瓣+左房射频迷宫术+胺碘酮 对照组(n=20):换瓣+胺碘酮 杜日映等，中华心律失常学杂志，2003，7(4)：206；中华医学杂志英文版，2004，6:758左房微创迷宫术示意图结果结果l消融时间为104 min，无相关并发症。l实验组:3例住院期间房颤复发，3例出院后1月左右房颤复发；其余随访136个月仍维持窦性心律。总成功率84.2%（32/38）。l对照组:出院时13例为房颤,出院
6、后2月内3例房颤复发。随访63.0个月，总成功率20%（4/20）。（P90%。Kottkamp H,et al.JACC.2002,7;40(3):475-80l缺点：不容易完全隔离4个肺静脉口（5/15）Manasse E.Ann Thorac Surg 2002 Dec微波心外膜消融微波心外膜消融经心外膜消融微波是最适合的能源可穿透脂肪，故心外脂肪层无须充分剥离热损伤深度更深可预测损伤深度，精确定位微波心外膜消融隔离肺静脉微波心外膜消融隔离肺静脉的临床应用的临床应用l开胸心脏不停跳方法：双环隔离左右肺静脉并相连，切除左心耳；再行搭桥或换瓣术。成功率：87%（20/23），随访39月。Ma
7、essen JG,et al.Ann Thorac Surg.2002;74(4):S1307l用胸腔镜国外报告1例64岁男性阵发性房颤患者，通过3个1cm大小的洞，分别放入机器人的照相系统及机器臂，分离肺静脉，然后再通过一个0.5cm洞在导丝引导下将微波导管环绕肺静脉，消融获得成功，随访3个月，仍为窦性心律（Eur J Cardiothorac Surg.2004;26(2):450-2）国内北京大学人民医院已做3例，2例成功。冷冻消融冷冻消融（1）冷冻消融冷冻消融（2）冷冻消融临床应用冷冻消融临床应用 例数（成功/总）成功率%切缝法 15/17 88.2 射频（双极）21/22 84.0 射频（单极）7/9 77.8 冷冻法 5/7 71.4结论：各种方法相差不大 Ryan WH,et al.Heart Surg Forum.2004;7:E333外科治疗房颤的发展思路外科治疗房颤的发展思路和当前的局限和当前的局限l发展思路迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功能负相关；所以，应寻找其平衡点既消除房颤、恢复窦律，又保留心房收缩功能。微创：从开胸心内膜到心外膜，再到胸腔镜。l当前的局限难以达到每个部位的透壁损伤对房颤机理认识有限，不能针对每个病人选择最适合的方法。Melo JQ,et al.J Card Surg.2004;19(3):207