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1、血栓与止血检查第1页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10 正常止血机制基于正常止血机制基于血管壁、血小板、凝血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解系统血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解系统的完的完整性以及各系统之间的生理性平衡调节。整性以及各系统之间的生理性平衡调节。第2页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10纤溶纤溶 凝血凝血止 血 与 凝 血 障 碍 的 检 验（正 常 机 体 无 出 血 及 血 栓 形 成）亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止动态平衡抗凝血纤溶抑制第3页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10止血机制血管损
2、伤 血流缓慢血流缓慢血管收缩 胶原暴露胶原暴露 RBCRBC释放释放(TF(TF、ADP)ADP)黏附黏附(GPI(GPI、VWFVWF、胶原、胶原)血小板血栓 聚集聚集 释放反应释放反应 ADPADP 释放释放 致密颗粒致密颗粒 5-5-羟色胺羟色胺 Ca Ca 释放反映释放反映 凝血块 胶原胶原 颗粒颗粒 PFPF4 4 PF PF5 5 _TG _TG TF TF FBGFBG (止血血栓)红色血栓红色血栓 PLTPLT生长因子生长因子 血块退缩血块退缩第4页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10一、血栓与止血基础理论 在正常生理情况下，血液在血管内不断地在正常生理情况下
3、，血液在血管内不断地流动循环，既不溢出于血管外发生出血，又不在流动循环，既不溢出于血管外发生出血，又不在血管内凝固形成血栓，是因为体内存在着正常的血管内凝固形成血栓，是因为体内存在着正常的止血、凝血和抗凝血系统，它们保持着动态平衡；止血、凝血和抗凝血系统，它们保持着动态平衡；一旦这种平衡遭受破坏，可导致各种出血性疾病一旦这种平衡遭受破坏，可导致各种出血性疾病或血栓形成。或血栓形成。第5页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（一）止血、凝血和抗凝血系统血管壁的止血作用血小板的止血作用血液凝固机制抗凝系统纤溶系统第6页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（二）生
4、理止血过程 首先，是血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使首先，是血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭血管封闭。其次，损伤的血管内膜下组织暴露，可以其次，损伤的血管内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，由于血管收缩使血流减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，形成一个形成一个松软的止血栓（白色血栓）以填塞伤口。松软的止血栓（白色血栓）以填塞伤口。在局部又迅速出现血凝块，即血浆中在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的可溶的纤维蛋白原转变成不溶的
5、纤维蛋白分子多聚体纤维蛋白分子多聚体，形成了由血纤维与血细胞一起构成的牢固的，形成了由血纤维与血细胞一起构成的牢固的止血栓止血栓（红色血栓），（红色血栓），有效地制止了出血。有效地制止了出血。纤溶：纤溶：纤溶：纤溶：机体尚有一系列抗凝措施，去清除活化的凝血因子或使已形成的纤维蛋机体尚有一系列抗凝措施，去清除活化的凝血因子或使已形成的纤维蛋白溶解，以防止血凝块不断增大形成血栓，从而保证血管通畅及血液正常循环。白溶解，以防止血凝块不断增大形成血栓，从而保证血管通畅及血液正常循环。第7页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（三）血液凝固机理 凝血因子凝血因子：指血浆和组织中直接参与
6、凝血的物质。指血浆和组织中直接参与凝血的物质。包括包括1212个用罗马数字编号的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶个用罗马数字编号的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶原（原（PKPK）、）、高分子量激肽原（高分子量激肽原（HMWKHMWK）。）。凝血因子特性凝血因子特性：因子因子、都是在肝中合成，需要依赖维生素都是在肝中合成，需要依赖维生素K K的参的参与；除因子与；除因子（钙）外，均为蛋白质。（钙）外，均为蛋白质。因子因子-纤维蛋白原，纤维蛋白原，-凝血酶原，凝血酶原，-CaCa2+2+。瀑布学说瀑布学说：凝血过程中，各个凝血因子一个激活另一个，形成一个凝血过程中，各个凝血因子一个激活另一个，形
7、成一个“瀑布瀑布”样的反应样的反应链直至血液凝固。链直至血液凝固。凝血途径包括：内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同途径。凝血途径包括：内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同途径。分三个阶段分三个阶段：即因子即因子激活成激活成a a；因子因子（凝血酶原）激活成（凝血酶原）激活成a a（凝血酶）；因凝血酶）；因子子（纤维蛋白原）转变成（纤维蛋白原）转变成a a（纤维蛋白）纤维蛋白）。第8页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10瀑布学说内源性凝血途径内源性凝血途径：从因子从因子的激活开始，通过一系列的作用，直至激的激活开始，通过一系列的作用，直至激活因子活因子生成生成a a；外源性凝
8、血途径：外源性凝血途径：外源性凝血途径：外源性凝血途径：由因子由因子与因子与因子组成复合物，在有组成复合物，在有CaCa2+2+存在的存在的情况下，激活因子情况下，激活因子生成生成a a；共同凝血途径：共同凝血途径：共同凝血途径：共同凝血途径：因子因子被激活以后的途径，包含了凝血酶的形成被激活以后的途径，包含了凝血酶的形成和纤维蛋白的形成。和纤维蛋白的形成。内源内源 ：、PKPK、HMWKHMWK 参与的凝血因子参与的凝血因子参与的凝血因子参与的凝血因子 外源外源 ：、共同共同 ：、第9页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10凝血因子的作用整个凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血
9、酶形成期纤维蛋白形成期第10页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10第11页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（四）抗凝系统 抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）：）：在肝素介导下，灭活凝血酶。在肝素介导下，灭活凝血酶。肝素：肝素：是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生；其抗是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生；其抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝蛋白的凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝蛋白的活性大为增强。活性大为增强。蛋白蛋白C C系统：系统：灭活凝血因子灭活凝血因子和和；限制因子限制因子aa
10、与血小板结合；与血小板结合；激活激活纤溶系统。纤溶系统。第12页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（五）纤溶系统 PA Fb(g)PA Fb(g)指指 PLGPLG PLPL FDP FDP 纤溶酶原纤溶酶原(PLG)PLG)在纤溶酶原激活物作用下激活为纤溶酶在纤溶酶原激活物作用下激活为纤溶酶(PL)PL)；PLPL水解纤维蛋白及纤维蛋白原，产生纤维蛋白降解产物水解纤维蛋白及纤维蛋白原，产生纤维蛋白降解产物(FDP)FDP)。它与凝血系统保持着动态平衡，若纤溶亢进时可引起出血，反之，它与凝血系统保持着动态平衡，若纤溶亢进时可引起出血，反之，可引起血栓形成。可引起血栓形成。第
11、13页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10 内源 外源 尿激酶 溶栓 X-X-a a t-PA 链激酶纤溶酶原 纤溶酶 Fg Fg 非交联非交联 交联交联 XYDE XYDE D二聚体二聚体 FDP第14页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10二、血管壁和血小板功能检测 血管壁和血小板的完整性以及两者间的相互作用是血管壁和血小板的完整性以及两者间的相互作用是血管壁和血小板的完整性以及两者间的相互作用是血管壁和血小板的完整性以及两者间的相互作用是止血的重要环节。止血的重要环节。止血的重要环节。止血的重要环节。（一）毛细血管抵抗力试验（一）毛细血管抵抗力试验 又称
12、毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 在上臂用压脉带加压一定时间，观察前臂出血点的数目，以判断血管在上臂用压脉带加压一定时间，观察前臂出血点的数目，以判断血管臂的抵抗力。臂的抵抗力。若血管臂的结构和功能、血小板的数量和质量以及血浆若血管臂的结构和功能、血小板的数量和质量以及血浆vWFvWF因子等有缺陷，因子等有缺陷，则血管臂脆性和通透性增加，出血点增多。则血管臂脆性和通透性增加，出血点增多。第15页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（二）（二）出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流
13、出到自然停止所需的时间（bleeding timebleeding time，BTBT）。）。目前推荐使用测定器法目前推荐使用测定器法 临床意义临床意义：反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性和脆性的变：反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性和脆性的变化。化。（三）血小板计数（三）血小板计数（三）血小板计数（三）血小板计数（PLTPLT）是计数单位容积内，外周血液中血小板的含量。是计数单位容积内，外周血液中血小板的含量。血小板易于粘附和聚集，应使用内壁光滑的硅化玻璃或塑料试管，血小板易于粘附和聚集，应使用内壁光滑的硅化玻璃或塑料试管，并注意避免组织液混入或血块形成。并注意避免组织液混入或血
14、块形成。参考值参考值参考值参考值：（100100300300）10109 9/L L第16页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：1.1.血小板减少：血小板减少：血小板低于血小板低于10010100109 9/L L 1 1）血小板生成障碍：血小板生成障碍：再障、急性白血病；再障、急性白血病；2 2）血小板破坏或消耗增多：）血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（ITPITP）、）、DICDIC；3 3）血小板分布异常：血小板分布异常：肝硬化、血液被稀释。肝硬化、血液被稀释。2.2.血小板增多血小板增多：超过
15、：超过400 10400 109 9/L L 1 1）骨髓增生性疾病：）骨髓增生性疾病：慢粒等慢粒等 2 2）反应性增多：）反应性增多：急性感染、某些恶性肿瘤。急性感染、某些恶性肿瘤。第17页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（四）血块收缩试验 标本采集标本采集：静脉血静脉血1 1mlml，不抗凝不抗凝参考值参考值：2 2小时开始收缩，小时开始收缩，18182424小时完全收缩小时完全收缩 临床意义临床意义：1 1）减低：见于）减低：见于ITPITP、血小板增多症、血小板无力症、多发性骨髓瘤等血小板增多症、血小板无力症、多发性骨髓瘤等 2 2）增高：见于先天性和获得性因子）
16、增高：见于先天性和获得性因子缺乏症等缺乏症等第18页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10三、凝血和抗凝血功能检测（一）凝血时间测定 将静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间将静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间（clotting timeclotting time，CTCT）标本采集：静脉血标本采集：静脉血3 3mlml，分别置入分别置入3 3支玻璃试管（每支加支玻璃试管（每支加1 1mlml）参考值：参考值：4 41212分钟（试管法）；分钟（试管法）；15 15 3232分钟（硅化试管）分钟（硅化试管）临床意义临床意义：反映内源性凝血
17、系统自因子：反映内源性凝血系统自因子被激活至纤维蛋白形成的凝血反被激活至纤维蛋白形成的凝血反应。应。1 1）延长：）延长：凝血因子凝血因子、明显减少；明显减少；凝血酶原、纤维蛋白原严重减少；凝血酶原、纤维蛋白原严重减少；纤溶亢纤溶亢进；进；应用肝素、口服抗凝物等。应用肝素、口服抗凝物等。2 2）缩短：见于高凝状态）缩短：见于高凝状态第19页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（二）活化部分凝血活酶时间测定（二）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）是是内源性凝血系统内源性凝血系统较灵敏和最常用的筛选试验较灵敏和最常用的筛选试验 标本采集：标本采集：枸橼酸钠抗凝静脉血枸橼酸钠抗凝
18、静脉血2 2mlml；采血注入试管后立即颠倒混匀采血注入试管后立即颠倒混匀6 6次，次，充分抗凝。充分抗凝。参考值：参考值：参照试剂盒，与正常对照比较，延长参照试剂盒，与正常对照比较，延长1010秒以上为异常。秒以上为异常。临床意义临床意义：1 1）延长：意义同凝血时间）延长：意义同凝血时间 2 2）缩短：见于血栓性疾病）缩短：见于血栓性疾病 3 3）是临床监测肝素应用的首选指标）是临床监测肝素应用的首选指标第20页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（三）血浆凝血酶原时间测定（PT）是是外源性凝血系统外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验较为灵敏和最常用的筛选试验 标本采
19、集：标本采集：同同APTTAPTT，枸橼酸钠抗凝血枸橼酸钠抗凝血2 2mlml，抗凝剂抗凝剂0.20.2mlml加入加入1.81.8mlml血液混匀，血液混匀，两者是两者是1 1 9 9关系。关系。参考值：参考值：PT 11PT 111313秒，超过正常对照值秒，超过正常对照值3 3秒以上为异常。秒以上为异常。1 1）凝血酶原时间比值（）凝血酶原时间比值（PTRPTR）：）：被检者被检者PT/PT/正常人正常人PTPT，参考值参考值1.00.051.00.05；2 2）国际标准化比值（）国际标准化比值（INRINR）：）：即即PTRPTRISIISI，参考值为参考值为1.0 0.11.0 0.
20、1；ISIISI是国际敏感性指是国际敏感性指数，值越小，组织凝血活酶敏感性越高。数，值越小，组织凝血活酶敏感性越高。临床意义临床意义：1 1）延长：）延长：先天性凝血因子先天性凝血因子、缺乏；缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、病、VitKVitK缺乏、缺乏、DICDIC、使用抗凝药物等。使用抗凝药物等。2 2）缩短：见于高凝状态，如）缩短：见于高凝状态，如DICDIC早期、心肌梗死、脑血栓形成等。早期、心肌梗死、脑血栓形成等。3 3）PTPT及及INRINR是临床上监测口服抗凝剂的首选指标是临床上监测口服抗凝剂的首选指标第21页，此课件共24页哦2023/4/1
21、02023/4/10INR值：国际标准化比率计算公式：INR=（测量PT/正常PT）ISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。第22页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（四）血浆纤维蛋白原测定标本采集：标本采集：同同APTTAPTT参考值：参考值：2 24 4g/Lg/L 临床意义临床意义：1 1）纤维蛋白原增高：见于急性心肌梗死、急性感染及血栓前状态；）纤维蛋白原增高：见于急性心肌梗死、急性感染及血栓前状态；2 2）纤维蛋白原减低：见于重症肝炎、）纤维蛋白原减低：见于重症肝炎、DICDIC、原发性纤溶症和肝硬化等。原发性纤溶症和肝硬化等。第23页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10（四）纤维蛋白溶解功能检测（一）血浆凝血酶时间测定（TTTT）标本采集：标本采集：同同APTTAPTT参考值：参考值：16161818秒，超过正常对照秒，超过正常对照3 3秒以上为异常。秒以上为异常。临床意义临床意义：TT TT延长见于低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、延长见于低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、DICDIC、SLESLE和肝脏疾病等。和肝脏疾病等。第24页，此课件共24页哦2023/4/102023/4/10