止血与凝血障碍检查课件.ppt

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1、第三章第三章出血出血、血栓与止血检测血栓与止血检测生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血抗凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶抑制亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止动态平衡正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationantico

2、agulation and and fibrinolyticfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础止血与凝血简要机理1.血管壁：血管收缩、血流减慢血管壁：血管收缩、血流减慢2.血小板血小板:粘附、聚集、释放、促粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓凝、收缩、血小板栓(白色栓子白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活凝血系统：内源和外源激活.（红色栓子）（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复纤溶激活：血块自溶，血管修复第一节第一节止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮

3、下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程（）2.血管内皮下层3.血管内皮细胞产生lVon Willebrand Factor vWF(vW 因子)lFibronectin Fn(纤维结合蛋白)lTissu

4、e Factor TF(组织因子 FIII)lEndouthelin ET(内皮素)当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成l前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt聚集l纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素(thrombomodulin TM)

5、参与蛋白C系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成血小板止血功能 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩。促进凝血过程。血块收缩，形成稳固血栓。三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因

6、子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)。l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子。依赖因子。l正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无无活性状态。活性状态。IIaIIaCaCa2+2+VIII-VIII-VIIIaVIIIaIIIIIIPltPlt-PF-PF33CaCa2+2+IIaIIaXaXaVVVaVaCaCa2+2+正常凝血过程

7、（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKa aPKPKXIIXIIXIIaXIIaHMWKHMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XIXIXIaXIaIIaIIaIXIXIXaIXaVIIaVIIaVIIVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：XXXaXa（凝血旁路）凝血旁路）VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、I

8、IIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、a、IXa、Xa、XIIa、激肽释放酶肝素肝素3.蛋白C系统l蛋白C（Protein C,PC）l血栓调节素（thrombomodulin,TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)血管

9、内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白C系统抗凝机制4其它肝素辅因子-（HC-）l抗凝谱同AT-l活性仅AT-的1/3l在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）l生理状态下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIaXIIa PK PK纤溶酶原纤

10、溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA筛检试验 一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性vWFvWF血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 第二节第二节 血管壁检测血管壁检测 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性、儿童女性、儿童 0-100-10个

11、个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.2.常见于：常见于：血管壁结构和功能缺陷血管壁结构和功能缺陷,如遗传性出血性毛如遗传性出血性毛细血管扩张症、细血管扩张症、过敏性紫癜、过敏性紫癜、vitcvitc缺乏。缺乏。血小板的量和质异常血小板的量和质异常,如原发性和继发性血小板减少症、如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症;血管性血友病血管性血友病(von(von Wi

12、llebrandWillebrand disease,vWDdisease,vWD)等。等。临床价值有限临床价值有限二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用。时间主要反映血管壁和血小板相互作用。方方 法法 用用标标准准弹弹簧簧针针或或刀刀片片刺刺破破皮皮肤肤2-3mm2-3mm深深，观观察察出血自然停止的时间。出血自然停止的时间。参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 I

13、vy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长 意意 义义 1.1.BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 2.2.BTBT延长延长血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减 少性紫癜少性紫癜;血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征板综合征严重缺乏血浆某些凝血因子：如严重缺乏血浆某些凝血因子：如vWD、DIC；血管异常：如遗

14、传性出血性毛细血管扩张症血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症;药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。等。临床价值有限临床价值有限 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期诊断试验诊断试验一、血管性血友病因子抗原测定一、血管性血友病因子抗原测定（VWF：Ag）【参考值参考值】94.1%32.5%。【临床意义临床意义】减低减低:见于见于vWD,是诊断是诊断vWD及其分型的指标及其分型的指标之之一。一。增高增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态见于血栓性疾病及血

15、栓性前状态,如心如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。VWFVWD 第三节第三节血小板检测血小板检测血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 筛检试验筛检试验血块退缩试验血块退缩试验（clot retraction test,CRTclot retraction test,CRT）方法 全血标本注入试管中，加入Ca2+和凝血酶，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比。表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全

16、：血块收缩率血块收缩率=血清血清(ml)/全血全血(ml)(100%-Hct%)100%参考值为参考值为65.8士士11.0%。意义意义 主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验1.减低减低 见于见于ITP、血小板增多症、血小板增多症、血小板无力血小板无力 症、症、红细胞增多症、低红细胞增多症、低(无无)纤维蛋白原血症、多发性纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。2.增高增高 见于先天性和获得性因子见于先天性和获得性因子缺乏症等。缺乏症等。诊断试验诊断试验一、一、一、一、血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定血小板相

17、关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定【参考值参考值】PAIgG为为078.8ng/107血小板血小板;PAIgM为为07.0ng/107血小板血小板;PAIgA为为02.Ong/107血小板。血小板。【临床意义临床意义】ITP（90%PAIgG阳性，联合阳性，联合100%）1.PAIg增高见于增高见于:ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。灵敏度高，特异性不强。瘤、慢性活动性肝炎等。灵敏度高，特异性不强。2.观察病情观察病情经治疗后，经治疗后，IT

18、P患者的患者的PAIg水平下降；复发后则水平下降；复发后则又可升高。又可升高。【临床意义临床意义】1.PAdT增高增高见于血栓前状态和血栓性疾病见于血栓前状态和血栓性疾病,如如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。服避孕药等。2.PAdT减低减低见于见于vWD、巨大血小板综合征、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性急性白血病、服用抗血小板药物等。白血病、服用

19、抗血小板药物等。二、血小板粘附试验二、血小板粘附试验【参考值参考值】62.5%8.61%三、血小板聚集试验三、血小板聚集试验1.PAgT增高增高反映血小板聚集功能增强反映血小板聚集功能增强,见见于血栓前状态和血栓性疾病于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT 2.PAgT减低减低反映血小板聚集功能减低反映血小板聚集功能减低,见于见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、病、ITP等等血小板粘附、聚集试验是血小板功能和激活的初血小板粘附、聚集试验是血小板功能和激

20、活的初筛试验筛试验四、血小板四、血小板P-选择素测定选择素测定血小板血小板颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白-140(GMP-140)测定测定 GMP-140是存在于血小板是存在于血小板颗粒膜的标志颗粒膜的标志蛋白分子，当血小板激活时，蛋白分子，当血小板激活时，GMP-140与血小与血小板质膜融合，并大量表达于膜表面，形成质膜板质膜融合，并大量表达于膜表面，形成质膜表面的一个新抗原。表面的一个新抗原。GMP-140阳性血小板比例阳性血小板比例增高。增高。1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。子标志物。2.增高见于急性心肌梗塞增高见于急性心肌梗塞、心绞痛、高

21、血压、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。六、血浆血栓烷六、血浆血栓烷B2(TXB2)测定测定 血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代代谢亢进，生成谢亢进，生成TXA2，其不稳定，并很快转化其不稳定，并很快转化为为TXB2，测定血浆中含量可反映测定血浆中含量可反映AA代谢水平，代谢水平，从而反映血小板是否被激活。从而反映血小板是否被激活。【参考值参考值】(76.348.1)ng/L【临床意义临床意义】TXA2促促血管收缩，促血小板聚集。血管收缩，促血小板聚集。增高：见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿增高：见于血栓性疾病、动

22、脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。病、恶性肿瘤等。降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林类药物等。疾病或服用阿司匹林类药物等。第四节第四节凝血因子检测凝血因子检测l筛检试验筛检试验l诊断试验诊断试验 原原 理理 XII XII 因子活化剂因子活化剂 CaCa2+2+、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3）血浆血浆 参考值参考值 31-4331-43秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以内）秒以内）正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照10s10s以上者以上者

23、 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短延长：延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 缩短缩短：高凝状态高凝状态(hypercoagulationhypercoagu

24、lation state)state)（脑血栓、心梗、脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）二、凝血时间二、凝血时间（clotting time,CTclotting time,CT）原理原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XII XII XII XIIaXIIaXIIaXIIa 参考值参考值 4

25、-12min4-12min（试管法）试管法）意意 义义 同同APTTAPTT 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长：1.1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2.2.凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.3.纤纤维维蛋蛋白白原原严严重重减减少少，如如DICDIC、纤纤溶溶亢亢进进、先先天天性性缺乏缺乏缩短缩短:高凝状态（高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation state state）如血栓性疾病如血栓性疾病 三、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PT）原

26、 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆为为外源性外源性途径的筛选试验途径的筛选试验 三、血浆凝血酶原时间测定三、血浆凝血酶原时间测定(PT)【参考值参考值】1.凝血酶原时间凝血酶原时间1113秒。秒。测定值超过正常测定值超过正常对照值对照值3秒以上为异常。秒以上为异常。2.凝血酶原比值凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)被检血浆的凝血酶原时间被检血浆的凝血酶原时间(S)/正常血浆的凝血酶正常血浆的凝血酶原时间原时间(S),参考值为参考值为1.00.05。3.国际标准化比值国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)即即PT

27、RISI,参考值为参考值为1.00.1。ISI(internationalsensitivityindex)为国际敏感为国际敏感度指数度指数,ISI越小越小(小于小于2.0),组织凝血活酶的敏感性组织凝血活酶的敏感性越高。越高。【临床意义临床意义】1.PT延长延长见于见于先天性凝血因子先天性凝血因子I、V、缺乏缺乏:后天性凝血因子缺乏后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。凝血酶原增加等。2.PT缩短：见于血液高凝状态如缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、早期、心肌梗塞、脑血栓形

28、成、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。多发性骨髓瘤等。3.PT是监测是监测口服抗凝剂口服抗凝剂首选试验首选试验.正常值正常值1.52.0倍倍INR是监测是监测口服抗凝剂口服抗凝剂的首选指标的首选指标,INR2.O2.5为宜为宜PTR1.52.0最佳最佳一、血浆凝血因子一、血浆凝血因子、促凝活性测定促凝活性测定【参考值参考值】F:C 103%25.7%；F:C98 1%30.4%；F :C 100%18.4%；F :C 92.4%20.7%【临床意义临床意义】1.增高增高 血栓前状态和血栓性疾病。血栓前状态和血栓性疾病。DVT等等2.降低降低 l 血友病血友病A、血友病血友病B、和因子和因子缺

29、乏症缺乏症l 肝脏疾病，维生素肝脏疾病，维生素K缺乏、缺乏、DIC等。等。诊断试验诊断试验二、血浆因子二、血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定【参考值参考值】F :C 97.7%16.7%；F :C102.4%30.9%；F :C103%17.3%F :C 103%19%【临床意义临床意义】1.增高增高 血栓前状态和血栓性疾病。血栓前状态和血栓性疾病。2.降低降低 见于先天性见于先天性、因子缺因子缺乏、肝脏疾病，维生素乏、肝脏疾病，维生素K缺乏，缺乏，DIC等。等。三、血浆纤维蛋白原定量三、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L

30、为异常为异常 意意 义义 减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期五五.可溶性纤维蛋白单体复合物测定可溶性纤维蛋白单体复合物测定(sFMC)【参考值参考值】凝集法：阴性凝集法：阴性 酶免分析法：酶免分析法：48.5+15.6mg/ml.放射免疫分析法：放射免疫分析法：50.5+26.1mg/ml【参考意义参考意义】sFMC

31、是是凝血酶凝血酶的标志物，反映凝血酶的标志物，反映凝血酶的活性。血栓前状态和血栓性疾病如急性心的活性。血栓前状态和血栓性疾病如急性心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞、肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞、DVT、DIC和糖和糖尿病等患者增高。尿病等患者增高。内源凝血系统试验：内源凝血系统试验：CT.APTT外源凝血系统试验：外源凝血系统试验：PTF：C减低：血友病减低：血友病A（分型分型)F：C减低：血友病减低：血友病BVitK依赖因子：依赖因子：、筛检试验 一、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TT）原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长第五节第五节 抗凝

32、血功能检测抗凝血功能检测意 义 主要检测凝血过程第三阶段TT延长见于：1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 生理性抗凝因子检测生理性抗凝因子检测一、血浆抗凝血酶一、血浆抗凝血酶III活性测定活性测定【参考值参考值】108.5%5.3%【临床意义临床意义】1.增高增高见于血友病、白血病、再障等见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。2.减低减低见于先天性和获得性见于先天性和获得性AT-缺缺乏症乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。

33、和肝脏疾病等。二、血浆蛋白二、血浆蛋白C活性测定活性测定PC是一种依赖于维生素是一种依赖于维生素K的天然抗凝因子。的天然抗凝因子。【参考值参考值】100.2%士士13.18%【临床意义临床意义】PC:A减低减低:见于先天性或获得性见于先天性或获得性PC缺乏症缺乏症,后者后者见于见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。吸窘迫综合征。四、血浆凝血酶四、血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定抗凝血酶复合物测定(TAT）【参考值参考值】1.45士士0.4g/L【临床意义临床意义】反应凝血酶活性反应凝血酶活性TAT增高增高:见于急性心肌梗塞、见于急性心肌梗塞、不稳

34、定型心绞不稳定型心绞痛、痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。脑梗塞、急性白血病等。第六节第六节纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测一、优球蛋白溶解时间（一、优球蛋白溶解时间（ELT）【参考值参考值】加钙法加钙法120mim；加酶法为加酶法为123士士24min。【临床意义临床意义】1.纤维蛋白凝块在纤维蛋白凝块在70min内完全溶解内完全溶解,表明表明纤溶活性增纤溶活性增强强,见于原发性纤溶和继发性纤溶见于原发性纤溶和继发性纤溶,如手术、创伤、休克、如手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。2.纤维蛋白凝块完全溶解时间超过纤维蛋白凝块完全溶解

35、时间超过120分钟分钟,表明表明纤溶纤溶活性减低活性减低,见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等药等筛检试验筛检试验二、血浆二、血浆D-二聚体测定二聚体测定DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物【参考值参考值】胶乳凝集法阴性胶乳凝集法阴性;ELISA法法200g/L。【临床意义临床意义】1.继发性纤溶症继发性纤溶症(如如DIC)为阳性或增高为阳性或增高;2.原发性纤溶症为阴性或不升高原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两者鉴别的重此是两者鉴别的重要指标。要指标。3.观察溶栓疗效。观察溶栓疗效。三、血浆纤维蛋

36、白三、血浆纤维蛋白(原原)降解产物测定（降解产物测定（FDP）【参考值参考值】小于小于5mg/L。【临床意义临床意义】增高见于原发纤溶症和继发纤溶（增高见于原发纤溶症和继发纤溶（DIC、恶恶性肿瘤、性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）。诊断试验诊断试验一、血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定一、血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定t-PA【参考值参考值】0.30.6Iu/ml【临床意义临床意义】1.增高增高表明表明纤溶活性亢进纤溶活性亢进,见于原发性纤见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如溶症、继发性纤溶

37、症如DIC等。等。2.减低减低表明表明纤溶活性减弱纤溶活性减弱,见于血栓前状见于血栓前状态和血栓性疾病态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。如动脉血栓形成等。三、血浆纤溶酶原激活抑制物三、血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定活性测定【参考值参考值】0.11.0抑制单位抑制单位/毫升毫升【临床意义临床意义】1.增高增高表明表明纤溶活性减弱纤溶活性减弱,见于血栓前状见于血栓前状态和血栓性疾病。态和血栓性疾病。2.减低减低表明表明纤溶活性亢进纤溶活性亢进,见于原发性和见于原发性和继发性纤溶症。继发性纤溶症。四、血浆鱼精蛋白副凝试验原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常

38、人阴性（plasma plasma protamineprotamine paracoagulationparacoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）意 义阳性：1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 +延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWDvWD +N/+N/

39、N N N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血

40、中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量八、检测八、检测项目的选择和应用项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：筛选试验一期止血缺陷的选择：筛选试验PCBT二期止血缺陷的选择：筛选试验二期止血缺陷的选择：筛选试验APTTPTDIC的实验诊断标准：的实验诊断标准：PC100109/LFg1.5g/L三三P试验阳性试验阳性PT延长或缩短延长或缩短3秒秒以上以上AT-活性活性60：C50%纤溶酶纤溶酶原抗原原抗原200mg/L血浆内皮素血浆内皮素180ng/L或或TM增高二倍以上增高二倍以上口服抗凝药监测指标：首选口服抗凝药监测指标：首选PTIN

41、R肝素治疗监测指标：首选肝素治疗监测指标：首选APTTl思考题l正常止血机制是什么？lVitK依赖因子有哪些？l血小板在止血中的主要作用是什么？l何为INR?有何临床意义？l内、外源、共同途径参加的因子有哪些？l血小板无力症那些试验异常？lPT延长那些因子缺乏？l肝素、口服抗凝药治疗分别首选监测指标是什么？l显性DIC诊断记分标准？l血管壁、血小板、凝血、抗凝、纤溶筛检试验及诊断试验有哪些？l男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板180109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。l最可能诊断是：A.血友病B.因子缺乏症C.血管性血友病D.原发性纤溶亢进E因子缺乏症l哪种检查最有诊断价值?A.出血时间B束臂试验C.因子：C检查D.血块退缩试验E.抗人球蛋白试验l女性，30岁，妊娠发生胎盘早剥而有阴道大出血，全身皮肤粘膜广泛出血，注射部位见大片淤斑，有血尿和黑便，手指皮肤见有干性坏死，BP：6040mmHg)，外周血见破碎红细胞，血小板42109/L，纤维蛋白原1g/L，PT：25秒，3P(+)。考虑何种疾病？