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1、关于肺癌的介入治疗现在学习的是第1页，共47页病因与发病病因与发病l肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤l多发生于4075岁l男女发病比例约为2：1l发病原因：吸烟、职业因素、空气污染现在学习的是第2页，共47页病理病理l按发生部位：中央型、周围型、弥漫型l按组织学：鳞癌：4050 腺癌：25 小细胞未分化癌：20 细支气管肺泡癌：25 大细胞未分化癌：少见现在学习的是第3页，共47页临床表现临床表现l胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热l肿瘤压迫或转移所引起的相关症状l类癌综合症现在学习的是第4页，共47页诊断诊断l病史与全面体检l胸部X线l痰细胞学检查lCT、MRI检查l支气管镜现在学习的是第5页
2、，共47页治疗方法治疗方法l外科手术l放疗l化疗l综合治疗现在学习的是第6页，共47页肺癌的血液供应肺癌的血液供应l主要来源于支气管动脉l肺动脉l其他：锁骨下动脉肋间动脉胸廓内动脉现在学习的是第7页，共47页肺癌经动脉导管化疗肺癌经动脉导管化疗l药物浓度增加1倍，治疗效果增加10倍l药物浓度比药物作用时间更重要l动脉灌注比静脉全身化疗药物浓度增加26倍l动脉灌注可减少药物与血浆蛋白结合，可提高疗效210倍l局部化疗全身副作用低现在学习的是第8页，共47页l肺癌介入治疗的适应征肺癌介入治疗的适应征:(1)肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者(2)不能切除的三期肺癌
3、不能切除的三期肺癌,术前灌注化疗欲行切除的术前灌注化疗欲行切除的(3)有手术禁忌症或各种原因不能手术的一二期肺癌有手术禁忌症或各种原因不能手术的一二期肺癌患者患者(4)不能手术的肺癌晚期患者不能手术的肺癌晚期患者,病变局限于胸腔内无远处病变局限于胸腔内无远处转移者转移者(5)肺癌并大咯血患者肺癌并大咯血患者,行支气管动脉栓塞止血行支气管动脉栓塞止血(6)手术切除术后行术后局部化疗手术切除术后行术后局部化疗(7)肺癌手术后复发或肺内转移者肺癌手术后复发或肺内转移者 与放疗相结合者与放疗相结合者(9)中晚期肺癌能手术切除但有手术禁忌或者不愿意手中晚期肺癌能手术切除但有手术禁忌或者不愿意手术者术者
4、现在学习的是第9页，共47页禁忌症禁忌症l严重恶液质l主要脏器功能严重障碍l感染性疾病l严重出血倾向现在学习的是第10页，共47页常用化疗药物常用化疗药物lDDP 80mglMMC 10 20mglADM 40 60mglVCR 1 2mglCTX 300 1000mglVP-16 100 300mgl5-Fu 1000 1500mg现在学习的是第11页，共47页化疗方案化疗方案l小细胞未分化癌环磷酰胺（CTX）1000mg长春新碱（VCR）2mg阿霉素（ADM）40mg现在学习的是第12页，共47页化疗方案化疗方案l小细胞未分化癌 足叶乙甙（VP16）300mg 顺铂（DDP）100mg/m
5、2 阿霉素（ADM）50mg （硫代硫酸钠7.5g/m2/天）现在学习的是第13页，共47页化疗方案化疗方案l腺癌 环磷酰胺（CTX）8001000mg 阿霉素（ADM）40mg 顺铂（CDDP）100mg 顺铂（CDDP）100mg 丝裂霉素（MMC）1020mg现在学习的是第14页，共47页支气管动脉解剖支气管动脉解剖l支气管动脉分支数不恒定，自第三至第六胸椎水平发自胸主动脉l右侧2/3为一支，常与肋间动脉共干，1/3为两支l左侧1/3为一支，2/3为两支l90以上开口在第五至第六胸椎之间现在学习的是第15页，共47页现在学习的是第16页，共47页现在学习的是第17页，共47页现在学习的是
6、第18页，共47页现在学习的是第19页，共47页现在学习的是第20页，共47页肺癌的血管造影表现肺癌的血管造影表现l供血动脉增粗供血动脉增粗l肿瘤内有增多、扭肿瘤内有增多、扭曲、不规则的肿瘤曲、不规则的肿瘤血管血管l部分血管呈包绕、部分血管呈包绕、推移、侵犯改变推移、侵犯改变l动静脉瘘动静脉瘘l肿瘤染色肿瘤染色现在学习的是第21页，共47页支气管动脉插管技术支气管动脉插管技术l导管l在第五至第六胸椎水平的胸主动脉前壁或前侧壁探寻支气管动脉开口l导管头端有嵌顿或向外突出时，试验注射造影剂12mll支气管动脉造影现在学习的是第22页，共47页支气管动脉药物灌注支气管动脉药物灌注l将化疗相关药物分别
7、注入支气管动脉（1530分钟）l如果插管失败，可将导管头端置于第四胸椎或主动脉下方，以较快速度注入抗癌药物l肺癌合并阻塞性肺炎时，可同时注入抗炎药物现在学习的是第23页，共47页男男 41岁岁右上纵隔型肺癌右上纵隔型肺癌病理：小细胞未病理：小细胞未分化癌分化癌现在学习的是第24页，共47页血管造影血管造影现在学习的是第25页，共47页复查复查现在学习的是第26页，共47页女 34岁左肺中心型肺癌病理：小细胞未分化癌现在学习的是第27页，共47页现在学习的是第28页，共47页现在学习的是第29页，共47页现在学习的是第30页，共47页男男 67岁岁 左肺外围型肺癌左肺外围型肺癌现在学习的是第31
8、页，共47页术后处理术后处理l保肝、补液、利尿、止吐、抗感染l对症支持疗法现在学习的是第32页，共47页并发症并发症l发热、胸背不适l消化道症状l血象改变及肝肾功能损害l脊髓损伤：发生率约1.24%，表现为感觉障碍、尿潴留、偏瘫或截瘫l其他现在学习的是第33页，共47页疗效评价疗效评价l肿瘤体积缩小l临床症状缓解l缓解率：51.561.5%有效率：6893.4%l小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌、腺癌l中央型、体积小、单支支气管动脉供血、血液供应丰富者疗效好现在学习的是第34页，共47页 我从事介入放射学10多年来，在一例中心型肺癌介入灌注化疗后，24小时解除加压包扎，患者30分钟内猝死；回
9、顾以前曾经死亡的5例患者，也是类似的情况：都是肺癌患者；都是在解除加压包扎后30分钟2小时左右猝死，我也分析了原因，也查了一些资料，但还是弄不清楚，请教各位，帮我分析一下原因，本来想去广州闭门谈，可是院方不让去。谢谢了！现在学习的是第35页，共47页 患者，女性，54岁，因为胆囊癌局部肝侵犯而收我科拟行介入治疗。前一天下午1点左右已行肝动脉灌注化疗术并加用少量栓塞剂，因碘油沉积不好，大概3ml左右的碘油，没有进一步栓塞。中午，因我值班，给她松解绷带，见伤口干燥，无水肿，患者下床活动，至下午5点左右，患者轻度呼吸困难，查：心率90次/分左右，余生命征未见明显异常，未做特殊处理，至下午7点左右，患
10、者呼吸困难加重，有轻度紫绀，血氧饱和度低于90，心率增加，血压正常低值，迅速予以给氧，静滴肝素等对症处理，密切观察病情变化，至晚上9点患者症状进一步加重，口唇明显发绀，咯泡沫血痰，血压下降，心率明显增加，至晚上11点左右，患者抢救无效死亡。现在学习的是第36页，共47页 分析其原因是肺栓塞死亡。我们的分析其原因是肺栓塞死亡。我们的经验是：股动脉穿刺后加压包扎时间最经验是：股动脉穿刺后加压包扎时间最好在好在10之内；不宜过紧，也不宜过松之内；不宜过紧，也不宜过松（易出血）；松帮后最好先在床上活动（易出血）；松帮后最好先在床上活动1个小时再下床活动；注意松帮后也应观个小时再下床活动；注意松帮后也应
11、观察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。现在学习的是第37页，共47页 直接的致死原因应该是肺动脉栓塞。栓子的来源直接的致死原因应该是肺动脉栓塞。栓子的来源应来源于股静脉，由于压迫太紧，再加上应来源于股静脉，由于压迫太紧，再加上24小时制小时制动，穿刺侧股静脉容易形成血栓。预防措施：动，穿刺侧股静脉容易形成血栓。预防措施：1、压迫不宜过紧，动静脉保持血流通场是前提；压迫不宜过紧，动静脉保持血流通场是前提；2、6小时后嘱患者在床上活动。小时后嘱患者在床上活动。现在学习的是第38页，共47页 动脉穿刺止血彻底后可加压包扎或动脉穿刺止血彻底后可加压包扎或用沙袋压迫小时加
12、压包扎应松用沙袋压迫小时加压包扎应松紧适度，以示指伸入其中为宜，术后患紧适度，以示指伸入其中为宜，术后患者平卧方可下床活动。者平卧方可下床活动。实用介入实用介入诊疗技术图解诊疗技术图解李彦毫主编页。李彦毫主编页。现在学习的是第39页，共47页 如果仅仅是铂类（例如顺铂），那么肿瘤应该不会短如果仅仅是铂类（例如顺铂），那么肿瘤应该不会短期内坏死，但是如果是丝裂霉素或者阿霉素类高浓度短期内坏死，但是如果是丝裂霉素或者阿霉素类高浓度短时间灌注，那么可能发生肿瘤快速的坏死，和少量的出时间灌注，那么可能发生肿瘤快速的坏死，和少量的出血，由于患者卧床没有活动，出血很少，未被觉察，但血，由于患者卧床没有活动
13、，出血很少，未被觉察，但是第二天，解除绷带，患者活动，导致肿瘤出血迅速增是第二天，解除绷带，患者活动，导致肿瘤出血迅速增加，也许没有明显咯血但是已经出现支气管堵塞，然后加，也许没有明显咯血但是已经出现支气管堵塞，然后患者迅速死于窒息。患者迅速死于窒息。我做肺活检，曾经出现一例患者支气管血块堵塞导致我做肺活检，曾经出现一例患者支气管血块堵塞导致呼吸困难，患者没有咯血，只是呼吸困难和面色发绀，呼吸困难，患者没有咯血，只是呼吸困难和面色发绀，好在拍背吐出血块后缓解。好在拍背吐出血块后缓解。可惜没有病理结果，这种猝死有病理就不用猜了可惜没有病理结果，这种猝死有病理就不用猜了，当，当然我们希望再也没有类
14、似情况发生。然我们希望再也没有类似情况发生。至于包扎时间，我也觉得不必强调至于包扎时间，我也觉得不必强调24小时不动，小时不动，5F鞘鞘没有凝血功能障碍，没有凝血功能障碍，6小时后坐起来和床上的轻微活动小时后坐起来和床上的轻微活动 没有没有问题。但是问题。但是6小时还是小时还是24小时制动与患者死亡应该没有关系。小时制动与患者死亡应该没有关系。现在学习的是第40页，共47页 中央型肺癌灌注化疗后患者咯血的例子我也见过一例，中央型肺癌灌注化疗后患者咯血的例子我也见过一例，患者男，患者男，67岁，灌注效果很好，肿瘤显著缩小，但是第二灌注后岁，灌注效果很好，肿瘤显著缩小，但是第二灌注后7天？出现咯血
15、，量多天？出现咯血，量多，色红。急行支气管动脉栓塞，症状稍控制，色红。急行支气管动脉栓塞，症状稍控制，但是第但是第11天？晚上我值班，患者再发大量咯血，约天？晚上我值班，患者再发大量咯血，约800毫升，一边侧身拍毫升，一边侧身拍背协助咯出血块，一边使用止血药和配输血，下病危，急会诊，然后紧背协助咯出血块，一边使用止血药和配输血，下病危，急会诊，然后紧急气管插管，间断吸血，。再次急诊支气管动脉造影，全程保急气管插管，间断吸血，。再次急诊支气管动脉造影，全程保持气道通畅。咯血未能控制，最后转呼吸监护室，数天后持气道通畅。咯血未能控制，最后转呼吸监护室，数天后，奇迹出现，奇迹出现，咯血停止，患者出院
16、。，咯血停止，患者出院。举这个例子是想说明，有时候看到灌注化疗效果很好，其实已经暗举这个例子是想说明，有时候看到灌注化疗效果很好，其实已经暗藏杀机，肿瘤坏死太快，不能控制的大咯血可能随之出现。藏杀机，肿瘤坏死太快，不能控制的大咯血可能随之出现。所以我觉得在灌注的时候，对于化疗药的量和灌注的速度要进行一定所以我觉得在灌注的时候，对于化疗药的量和灌注的速度要进行一定的研究，太快的速度和太高的浓度也许会发生危险。的研究，太快的速度和太高的浓度也许会发生危险。我还是认为患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用剂量较大的阿我还是认为患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用剂量较大的阿霉素，也要考虑引起急
17、性心衰的可能（特别对于心功能基础不好的老年霉素，也要考虑引起急性心衰的可能（特别对于心功能基础不好的老年患者）。患者）。现在学习的是第41页，共47页咯血的介入治疗咯血的介入治疗现在学习的是第42页，共47页病因病因l结核l支气管扩张l肿瘤l血管畸形l其他现在学习的是第43页，共47页肺肺AVM现在学习的是第44页，共47页肺动脉瘤肺动脉瘤现在学习的是第45页，共47页女女女女 6363岁岁岁岁 多次大咯血多次大咯血多次大咯血多次大咯血200200500ml 500ml 支气管镜（）支气管镜（）支气管镜（）支气管镜（）诊断：支气管扩张诊断：支气管扩张诊断：支气管扩张诊断：支气管扩张明胶海绵栓塞后咯血停止明胶海绵栓塞后咯血停止明胶海绵栓塞后咯血停止明胶海绵栓塞后咯血停止现在学习的是第46页，共47页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第47页，共47页