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1、1肺癌的介入治疗吴刚吴刚郑州大学第一附属医院放射科2概述概述发病率发病率发病率发病率n n原发性支气管肺癌（原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinomaPrimary bronchogenic carcinoma，PBCPBC）是肺部最常见的原发性恶性肿瘤）是肺部最常见的原发性恶性肿瘤n n工业发达国家和我国的一些大城市，肺癌已成为恶工业发达国家和我国的一些大城市，肺癌已成为恶性肿瘤中最常见的死亡原因性肿瘤中最常见的死亡原因n n近年发病率呈逐渐增高趋势，中国预防医学科学院近年发病率呈逐渐增高趋势，中国预防医学科学院公布，在今后公布，在今后3030年肺癌将成为
2、中国居民的主要死因年肺癌将成为中国居民的主要死因n n发病年龄多在发病年龄多在40407575岁岁n n男性发病率明显高于女性，男女之比约为男性发病率明显高于女性，男女之比约为2 2：1 1n n肺癌的早期诊断和治疗比较困难，肺癌的早期诊断和治疗比较困难，5 5年生存率低于年生存率低于 1515 3概述概述病因病因肺癌的发病原因和发病机制至今尚未明确n n吸烟吸烟n n职业因素（长期接触石棉、无机砷、铬或镍）职业因素（长期接触石棉、无机砷、铬或镍）n n空气污染空气污染n n肺部慢性疾病肺部慢性疾病n n机体免疫功能低下机体免疫功能低下n n家族遗传家族遗传4概述概述起源起源n n绝大多数肺癌
3、起源于支气管黏膜上皮 亦称支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）n n少数起源于肺泡上皮或支气管腺体5概述概述起源起源n n根据肿瘤发生的部位大体分为 中央型（发生于主或叶支气管）中央型（发生于主或叶支气管）周围型（段支气管及以下）周围型（段支气管及以下）弥漫型弥漫型n n根据组织学 鳞癌鳞癌 未分化癌（小细胞癌和大细胞癌）未分化癌（小细胞癌和大细胞癌）腺癌腺癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌n n根据生物学行为 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌6概述概述临床表现临床表现n n胸痛n n咳嗽n n呼吸困难n n咯血n n发热n n肿瘤压迫或转移所引起的症状和体征
4、n n类癌综合征、异位激素综合征或副癌综合征7肺癌检查方法肺癌检查方法n n主要包括主要包括n n胸部平片、胸部平片、CTCT、MRMR；n n支气管镜、痰细胞学检查；支气管镜、痰细胞学检查；n n血管造影；血管造影；n n肺穿刺活检肺穿刺活检可明确肿瘤性质，指导用药。可明确肿瘤性质，指导用药。n n影像学检查的主要目的影像学检查的主要目的n n发现病变和鉴别诊断；发现病变和鉴别诊断；n n用于判断病变的严重程度；用于判断病变的严重程度；n n进行介入性治疗及评价治疗效果。进行介入性治疗及评价治疗效果。8诊诊 断断n n肺癌的诊断依靠 病史 体检 胸部X线 CT 痰细胞检查穿刺或气管镜获得组织
5、病理学诊断9肺穿刺活检术肺穿刺活检术n n一项简便、创伤性小的诊断技术n n为定性诊断提供可靠的组织细胞学根据n n指导用药10肺穿活检适应范围肺穿活检适应范围n n肺内不明原因的X线肿块或弥漫性病变n n纤支镜达不到的病灶n n纵隔或肺门肿块n n必须鉴定的良恶性占位性病变n n放疗、化疗前需取得细胞组织学诊断者n n胸部及胸膜肿瘤11并发症并发症n n气胸常见，引发原因与患者自身不自主咳嗽和操作上穿过胸膜及穿透含气肺组织的深度有直接关系。n n出血n n纵隔气肿12操作中的问题操作中的问题n n病人体位病人体位 由于操作时间较长，根据由于操作时间较长，根据CTCT片上肿块所在位置，一般采取
6、片上肿块所在位置，一般采取仰卧或俯卧位，必要时侧卧，原则上尽可能使肿块接近胸壁的位置仰卧或俯卧位，必要时侧卧，原则上尽可能使肿块接近胸壁的位置朝上，以利于进针操作，俯卧时应使病人的身体衬垫舒适，并给予朝上，以利于进针操作，俯卧时应使病人的身体衬垫舒适，并给予吸氧吸氧n n穿刺点的选择穿刺点的选择 根据肿块位置、深度，选择胸壁较薄的肋间隙作根据肿块位置、深度，选择胸壁较薄的肋间隙作为穿刺点，在进针途径中要避开骨骼及大血管，穿刺针为穿刺点，在进针途径中要避开骨骼及大血管，穿刺针尽可能与体轴垂直（即与扫描切面一致）尽可能与体轴垂直（即与扫描切面一致）13操作中的问题操作中的问题n n病变靶点的确定病
7、变靶点的确定n n获取病理组织的靶点选择是穿刺活检成功的重要因素获取病理组织的靶点选择是穿刺活检成功的重要因素n n对于密度均匀的肿块，只要穿刺点在实质的任何部位均能对于密度均匀的肿块，只要穿刺点在实质的任何部位均能获得可靠的病理组织获得可靠的病理组织n n非均匀密度肿块必须取非均匀密度肿块必须取CTCT值为软组织密度的部位作为靶点，值为软组织密度的部位作为靶点，必要时行增强扫描，取强化的部位必要时行增强扫描，取强化的部位n n靠近肺门区的肿块必须造影剂增强，以明确血管与肿块的靠近肺门区的肿块必须造影剂增强，以明确血管与肿块的关系，避免穿刺针误伤大血管关系，避免穿刺针误伤大血管n n由于肿块引
8、起相应的肺段以下的肺实质继发性改变时，靶由于肿块引起相应的肺段以下的肺实质继发性改变时，靶点应选在密度较高的结节状肿物部位点应选在密度较高的结节状肿物部位14肺穿活检肺穿活检15肺穿活检肺穿活检16肺穿活检肺穿活检17肺穿活检肺穿活检18肺穿活检肺穿活检19肺穿活检肺穿活检20肺穿活检肺穿活检21肺穿活检肺穿活检22肺穿活检肺穿活检23肺癌的治疗肺癌的治疗n n综合疗法已成为当今肺癌治疗的主流综合疗法已成为当今肺癌治疗的主流n n肺癌介入治疗也正逐渐形成以经支气管动脉途径肺癌介入治疗也正逐渐形成以经支气管动脉途径为主的多途径（血管性和非血管性）、多目的为主的多途径（血管性和非血管性）、多目的（
9、肺癌本身和并发症的治疗）的综合疗法（肺癌本身和并发症的治疗）的综合疗法n n介入治疗己成为不能手术的中晚期肺癌的重要治介入治疗己成为不能手术的中晚期肺癌的重要治疗方法。目前支气管肺癌经支气管动脉灌注化疗疗方法。目前支气管肺癌经支气管动脉灌注化疗（bronchial artery infusion;BAIbronchial artery infusion;BAI）联合）联合CTCT导引瘤体导引瘤体内注射化疗药物（内注射化疗药物（percutaneous intratumor percutaneous intratumor carboplatin injection;PCIcarboplatin
10、injection;PCI）24医生的出发点医生的出发点 把肿瘤细胞饿死把肿瘤细胞饿死 把肿瘤细胞毒死把肿瘤细胞毒死 把肿瘤细胞冻死把肿瘤细胞冻死 把肿瘤细胞热死把肿瘤细胞热死 把肿瘤细胞烧死把肿瘤细胞烧死 把肿瘤细胞烫死把肿瘤细胞烫死 把肿瘤细胞杀死把肿瘤细胞杀死25理论基础理论基础n n肺癌主要由支气管动脉供血，动脉灌注提高了局部药物浓度，提高疗效n n外周药物浓度较静脉化疗减少，副反应和肿瘤耐药性减少n n间隙性阻断肿瘤供血动脉可抑制肿瘤的生长26适应证适应证一般情况好，明确诊断为肺癌n n中晚期肺癌不能手术切除或虽然手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者。n n手术切除前局部化疗或切除后
11、预防性化疗n n手术切除后胸内复发或转移者27禁忌证禁忌证n n一般情况差，肝、肾、心及肺功能严重障碍者n n有高热、感染及造血功能低下者n n有出血性病变者28术前准备术前准备n n术前谈话n n术前检查n n备皮n n术前用药29常用药物常用药物n n细胞周期非特异药物（细胞周期非特异药物（顺铂、阿霉素、丝裂霉素）顺铂、阿霉素、丝裂霉素）呈剂量依赖性呈剂量依赖性 疗效与剂量呈正比疗效与剂量呈正比 应大剂量给药应大剂量给药 n n细胞周期特异药物（细胞周期特异药物（5-Fu5-Fu、羟基喜树碱）、羟基喜树碱）给药时机依赖性给药时机依赖性 药物达到一定剂量时，剂量与疗效不再成正相关药物达到一定
12、剂量时，剂量与疗效不再成正相关 30支气管动脉常用的支气管动脉常用的栓塞剂栓塞剂n n明胶海绵颗粒n n碘油乳剂n n栓塞微粒（PVA，KMG，栓塞微球）31正常支气管动脉解剖正常支气管动脉解剖n n7080%7080%起源于胸起源于胸5 5椎体上缘至胸椎体上缘至胸6 6椎体下缘的降主动脉椎体下缘的降主动脉n n也可起源于该范围外的胸主动脉、腹主动脉或其分支，也可起源于该范围外的胸主动脉、腹主动脉或其分支，且常有多支体循环动脉参与肺癌供血。且常有多支体循环动脉参与肺癌供血。n n胸主动脉、邻近肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉；胸主动脉、邻近肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉；n n腹主动脉、膈动脉、
13、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等。腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等。n n不仅供应支气管，还供应其它多处结构包括食道中段、不仅供应支气管，还供应其它多处结构包括食道中段、横膈和纵膈的脏层胸膜以及主动脉和肺动脉的血管滋横膈和纵膈的脏层胸膜以及主动脉和肺动脉的血管滋养层，偶还供应心肌和脊髓养层，偶还供应心肌和脊髓32n n正常情况下支气管动脉开口管径正常情况下支气管动脉开口管径12mm12mm。当肺内。当肺内有癌瘤时，支气管动脉可明显增粗达有癌瘤时，支气管动脉可明显增粗达0.54mm,0.54mm,为为选择性支气管动脉造影和灌注化疗药物提供有利选择性支气管动脉造影和灌注化疗药物提供有利因
14、素因素33肺癌的支气管动脉肺癌的支气管动脉n n肺癌有时存在支气管动脉肺癌有时存在支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘肺动脉或肺静脉瘘n n支气管动脉为肺动脉和肺静脉的滋养层，同时支气管动脉为肺动脉和肺静脉的滋养层，同时也供应支气管和肺实质也供应支气管和肺实质n n支气管动脉发出支气管支气管动脉发出支气管肺的分支，到达肺小肺的分支，到达肺小叶表面时为毛细血管，此时通过毛细血管网与叶表面时为毛细血管，此时通过毛细血管网与肺动脉和静脉交通肺动脉和静脉交通34插管方法插管方法n n采用采用SeldingerSeldinger技术经皮股动脉穿刺插入技术经皮股动脉穿刺插入5F Cobra5F Cobra导导管至
15、病侧支气管动脉管至病侧支气管动脉n n造影证实为肿瘤供血动脉，再缓慢注入化疗药物造影证实为肿瘤供血动脉，再缓慢注入化疗药物,每种药物每种药物推注时间不少于推注时间不少于15min15minn n灌注完毕后拔管，局部压迫灌注完毕后拔管，局部压迫15-2015-20分钟，加压包扎，分钟，加压包扎，平卧平卧2424小时，同时水化小时，同时水化3 3天天35肺癌支气管动脉造影表现肺癌支气管动脉造影表现n n原发型肺癌的血液供应主要来源于支气管动脉原发型肺癌的血液供应主要来源于支气管动脉n n造影显示主要表现肿瘤特征性血管造影征象，如造影显示主要表现肿瘤特征性血管造影征象，如血管侵犯、不规则狭窄、闭塞、
16、僵直及肿瘤包绕血管侵犯、不规则狭窄、闭塞、僵直及肿瘤包绕和血管池改变。病变区呈边缘尚清楚的团块影或和血管池改变。病变区呈边缘尚清楚的团块影或多个结节融合形态多个结节融合形态36肺癌支气管动脉造影表现肺癌支气管动脉造影表现n n依据肿瘤供血动脉是否增粗、新生血管的多少和依据肿瘤供血动脉是否增粗、新生血管的多少和肿瘤染色的深浅可分为肿瘤染色的深浅可分为3 3型：型：（一）富血型（一）富血型 （二）稍多血管型（二）稍多血管型 （三）乏血型（三）乏血型n n肺癌伴有咯血，造影中可见造影剂溢出血管外，肺癌伴有咯血，造影中可见造影剂溢出血管外，呈片状模糊影呈片状模糊影37病例展示：病例展示：n n患者唐患
17、者唐*，女，女，6969岁，岁，咳嗽咳嗽3 3月，痰中带血月，痰中带血n n行支气管动脉造影术行支气管动脉造影术38n n患者钟患者钟*，男，男，7979岁岁394041424344454647484950515253术后处理术后处理n n抗炎治疗n n对症处理n n观察生命体征54并发症并发症n n感染n n发热n n胸部疼痛n n白细胞降低n n脊髓损伤55脊髓损伤的原因和预防脊髓损伤的原因和预防n n原因：由于化学毒性即高渗对比剂和化疗药的使用，颗粒栓塞剂造成的缺血性损伤罕见n n预防：n n应尽可能使用非离子性对比剂，并减少用量及应尽可能使用非离子性对比剂，并减少用量及注射速度注射速度
18、n n治疗前必须作支气管动脉造影，以识别脊髓动治疗前必须作支气管动脉造影，以识别脊髓动脉脉n n如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口，提倡有如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口，提倡有条件时使用微导管条件时使用微导管n n化疗药应稀释，加温至体温水平，并缓慢灌注化疗药应稀释，加温至体温水平，并缓慢灌注56脊髓损伤的治疗脊髓损伤的治疗n n立即停止检查，经导管向造影动脉内注入扩血管药立即停止检查，经导管向造影动脉内注入扩血管药物罂粟碱物罂粟碱10mg10mg和少量地西泮注射液和少量地西泮注射液n n回病房后早期应用脱水剂（如甘露醇等）以减轻水回病房后早期应用脱水剂（如甘露醇等）以减轻水肿，次日开始应用血
19、管扩张剂：罂粟碱肿，次日开始应用血管扩张剂：罂粟碱30mg/30mg/日静日静脉推注脉推注n n应用大量地塞米松以利于恢复神经功能，并应用补应用大量地塞米松以利于恢复神经功能，并应用补充营养神经药物及抗感染药物充营养神经药物及抗感染药物n n出现严重症状时，可作脊髓腔穿刺，用林格乳酸液出现严重症状时，可作脊髓腔穿刺，用林格乳酸液置换脑脊液，每隔置换脑脊液，每隔5 5分钟换分钟换l0mll0ml，总量可至，总量可至200ml200ml57疗效评价疗效评价n n全身化疗在众多化疗方案或新药临床应用或使用全身化疗在众多化疗方案或新药临床应用或使用下疗效并未显著提高下疗效并未显著提高n n支气管动脉化
20、疗栓塞治疗肺癌的近期疗效满意，支气管动脉化疗栓塞治疗肺癌的近期疗效满意，多数报道近期有效率在多数报道近期有效率在50%50%80%80%n n临床上全身化疗无效或微小而经支气管动脉灌注、临床上全身化疗无效或微小而经支气管动脉灌注、栓塞后获得显著疗效者众多栓塞后获得显著疗效者众多n n咯血、咳嗽、胸闷气急、胸痛等症状和生存质量咯血、咳嗽、胸闷气急、胸痛等症状和生存质量（KarnofskyKarnofsky评分）常明显改善评分）常明显改善58肺动脉灌注肺动脉灌注n n因对肺癌有无肺动脉供血存在争议，对肺动脉灌因对肺癌有无肺动脉供血存在争议，对肺动脉灌注的必要性也主张不一；注的必要性也主张不一；n
21、n一部分人主张在支气管动脉化疗栓塞同时行肺动一部分人主张在支气管动脉化疗栓塞同时行肺动脉灌注，一般与支气管动脉化疗栓塞同时进行，脉灌注，一般与支气管动脉化疗栓塞同时进行，尤其是支气管动脉化疗尤其是支气管动脉化疗2 23 3次效果不佳时；次效果不佳时；n n血管造影不能绝对除外肺癌周边是否有肺动脉微血管造影不能绝对除外肺癌周边是否有肺动脉微小分支的供血，但即使存在，也是微不足道的；小分支的供血，但即使存在，也是微不足道的；n n主要用于周围性肺癌和转移性肺癌。主要用于周围性肺癌和转移性肺癌。5960经皮穿刺肿块内药物注射经皮穿刺肿块内药物注射n n近年在经皮穿刺肺部肿块活检基础上发展的一种治疗方法，在X线、B超、CT等影像导向下穿刺入肿块进行直接药物注射；n n尤适合于较小的周围型肺癌或转移性肿瘤在肺野少数孤立性病灶；n n常用药物为无水酒精、碘油和化疗药，免疫因子、野生型p53基因等也在尝试中6162经皮穿刺物理治疗经皮穿刺物理治疗n n热疗n n如射频，或称聚能刀如射频，或称聚能刀n n微波刀微波刀n n体外热疗机体外热疗机n n冷冻疗法n n氩氦刀氩氦刀n n冷极射频冷极射频63多弹头射频多弹头射频64656667686970n nCT导向下粒子植入术71谢谢