胸科手术麻醉 (3)课件.ppt

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1、关于胸科手术麻醉(3)现在学习的是第1页，共63页胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术现在学习的是第2页，共63页剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响现在学习的是第3页，共63页 剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV V/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84)胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动气体交换面积急剧减少现在学习的是第4页，共63页开胸后肺萎陷现在学习的是第5页，共63页开胸后肺萎陷现在学习的是第6页，共63页 原因：开

2、胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。现在学习的是第7页，共63页反常呼吸及摆动气 吸气时由于对侧肺内压低于大气压，有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时则相反，有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气摆动气”摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），大小与胸壁开口的大小成正比，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致严重的缺氧和二

3、氧化碳蓄积现在学习的是第8页，共63页现在学习的是第9页，共63页纵隔摆动 吸气相：吸气相：健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压仍保持正压，开胸侧肺，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。现在学习的是第10页，共63页纵隔摆动造成呼

4、吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。现在学习的是第11页，共63页肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。现在学习的是第12页，共63页心排血量降低心排血量降低 原因：胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。肺萎陷肺血管阻力增加，减少左心房的肺静脉血量心脏随纵隔摆动，上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。呼吸

5、管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。开胸对循环的影响主要表现现在学习的是第13页，共63页心律失常心律失常心律失常心律失常 原因：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。开胸对循环的影响主要表现现在学习的是第14页，共63页开胸术中最常见的体位注意：注意：臂丛神经臂丛神经眼睛眼睛男性会阴部男性会阴部现在学习的是第15页，共63页侧卧位对呼吸生理的影响 正常人清醒状态时：卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺对侧肺 （膈肌上抬，（膈肌上抬，F

6、RC减低）减低）卧侧肺血流量卧侧肺血流量对侧肺对侧肺 （重力作用）（重力作用）通气通气/血流比值血流比值(VA/Q)基本不变基本不变现在学习的是第16页，共63页麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫（非卧侧肺通气量（非卧侧肺通气量卧侧肺卧侧肺)卧侧肺血流增加卧侧肺血流增加 VA/Q现在学习的是第17页，共63页小结 开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸循环：心排出量降低、心律失常循环：心排出量降低、心律失常现在学习的是第18页，共63页第二节 麻醉前评估与准备肺部疾病大

7、体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者 两者均可低氧血症、高二氧化碳血症，可合并感染。术前肺功能异常术后并发症发生率增加23倍现在学习的是第19页，共63页胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少（切除肺组织）肺组织出血、水肿-影响V/Q比值疼痛现在学习的是第20页，共63页一 麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖现在学习的是第21页，共63页吸烟吸烟碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（CO-HbC

8、O-Hb）增加）增加气道易激性增加气道易激性增加气道分泌物增加气道分泌物增加肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍现在学习的是第22页，共63页老年老年FEVFEV1 1下降下降PaOPaO2 2下降下降FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加肺部并发症增加现在学习的是第23页，共63页（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难现在学习的是第24页，共63页临床体征、有无紫绀或杵状指 肺心病迹象、有无气管移位有无气管移位 气管狭窄气管狭窄、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象有无头后仰障

9、碍、牙槽外凸等插管困难的征象 、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 、有无喘鸣和干、湿罗音有无喘鸣和干、湿罗音 、有无感冒、发烧现在学习的是第25页，共63页(三)肺功能测定及动脉血气分析常用的肺功能测定项目：常用的肺功能测定项目：1 1、FVC FVC（用力肺活量）（用力肺活量）2 2、FEV1 FEV1（第一秒用力呼气量）（第一秒用力呼气量）3 3、FEV1/FVC FEV1/FVC 4、MVV（最大自主通气量）现在学习的是第26页，共63页呼吸系疾病肺功能测定指标现在学习的是第27页，共63页简易的心肺功能测定时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气，如

10、呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提示心肺储备功能不足；登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。现在学习的是第28页，共63页静息状态下的动脉血气分析 PaO2 肺的氧合情况（肺的氧合情况（80-100mmHg）PaCO2 肺的通气功能肺的通气功能(35-45mmHg)A-aDO2 肺的换气功能肺的换气功能(5-10mmHg)现在学习的是第29页，共63页二、麻醉前准备二、麻醉前准备 改善心肺功能停止吸烟（4周以上效果

11、较好）控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入(慢阻肺病人)对并存的心血管方面情况的处理现在学习的是第30页，共63页第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 呼吸管理要求较复杂 对血流动力学影响大 术后疼痛剧烈 现在学习的是第31页，共63页一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 现在学习的是第32页，共63页消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 保持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 现在学习的是第33页，共63页避免肺内物质的扩散、术前引流、

12、术中吸引、单肺通气、气管导管内吸引与手术野吸引相结合、注意监听呼吸音现在学习的是第34页，共63页呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引现在学习的是第35页，共63页保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻减轻VA/Q 比值失调比值失调PEEP技术调节呼吸调节呼吸频率频率设定通气量10毫升/公斤患侧肺给氧 或膨肺现在学习的是第36页，共63页 减轻循环障碍 、适当增加输液，弥补回心血量的减少、适当增加输液，弥补回心血量的减少 、调整麻醉深度、调整麻醉深度 、注意失液失血量，、注意失

13、液失血量，CVPCVP、有创动脉压力监测、有创动脉压力监测 、全肺切除前后要调整输液速度、全肺切除前后要调整输液速度 现在学习的是第37页，共63页 保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液现在学习的是第38页，共63页二、单肺通气概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法现在学习的是第39页，共63页“隔离”作用，防止患侧肺内容进入健侧

14、肺给手术创造好的条件控制呼吸单肺通气优点现在学习的是第40页，共63页单肺通气的绝对适应证防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗现在学习的是第41页，共63页单肺通气的相对适应证胸主动脉瘤全肺切除术食道肿瘤切除术肺叶切除胸腔镜检查或手术现在学习的是第42页，共63页单肺通气应用方法支气管堵塞法双腔支气管导管现在学习的是第43页，共63页支气管堵塞导管现在学习的是第44页，共63页双腔气管导管的选择左双腔右双腔男性37-39F女性35-37F现在学习的是第45页，共63页左右支气管解剖特点成人

15、门齿隆突的距离2832cm插入导管深度插入导管深度左支气管细长而角度小较水平右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高，导管插入过深可导致右上肺叶肺不张现在学习的是第46页，共63页双腔气管导管的位置确定听诊：双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后诱导插管后体位改变后体位改变后术中操作，呼吸改变术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位）现在学习的是第47页，共63页现在学习的是第48页，共63页现在学习的是第49页，共63页 单肺通气时的呼吸管理（一）尽可能采用双肺通气,尽量缩短单肺通气时间单肺通气潮气量为8-10ml/kg。PEEP运用 应调整呼吸频率使PaCO2维持于37-

16、40mmHg一般通气频率较双肺时增加20%血气分析由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化现在学习的是第50页，共63页 PaO2下降或低氧血症处理（一）如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当，导管位置是否正确，麻醉机有无故障，血流动力学状态是否稳定，对支气管进行吸引清除分泌物先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值 若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值现在学习的是第51页，共6

17、3页第四节 常见胸科手术的麻醉处理 肺叶切除术、全肺切除术 食道手术 纵隔手术 胸壁手术 气管或主支气管手术现在学习的是第52页，共63页 肺部手术麻醉处理肺部手术包括:肺叶切除 肺大泡结扎手术 一侧全肺切除 支气管胸膜瘘现在学习的是第53页，共63页 肺部手术麻醉处理麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉 有效快速输注的静脉通路监测:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度，动脉直接测压的必要性关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气 及排血水等拔管指征合理的术后镇痛现在学习的是第54页，共63页麻醉期间的呼吸、循环管理保持呼吸道通畅：分泌物、导管

18、扭曲等防止支气管痉挛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持氧和二氧化碳和血压、心率正常输血补液现在学习的是第55页，共63页肺叶切除可在气管内插管/支气管插管全麻下完成 对于湿肺的病人要采取隔离通气,麻醉诱导须平顺，同时手术过程及时吸引脓血和分泌物.OLV时要行气道压力监测 重视术后镇痛现在学习的是第56页，共63页肺大泡结扎手术 麻醉方法基本类似于肺叶手术术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流 IPPV时要注意控制气道压力现在学习的是第57页，共63页一侧全肺切除 肺恶性肿瘤或肺严重感染肺恶性肿瘤或肺严重感染麻醉方法基本与肺叶手术相同麻醉方法基本与肺叶手术相同注意注意注意注意点为：点为

19、：离断支气管前要将支气管导管退到总气内离断支气管前要将支气管导管退到总气内 注意检查纵隔位置是否在中线注意检查纵隔位置是否在中线一侧肺切除后要控制输液一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引术后胸腔引流管禁用负压吸引现在学习的是第58页，共63页支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘:患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中麻醉处理多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气现在学习的是第59页，共63页 食管手术种类食管手术种类常见食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘现在学习的是第60页，共63页食管手术病人的处理

20、应注意食管手术病人的处理应注意易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口经左侧胸腹切口无需用双腔支气管经左侧胸腹切口无需用双腔支气管 不用不用N N2 2O O 引起低血压，心率失常引起低血压，心率失常 行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液肺水肿，应控制输液 并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通 术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸呼吸 现在学习的是第61页，共63页 气管重建术气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤 气管重建术的麻醉的关键关键是：要保持气道适当的通畅保证气管病变切除重建过程中的肺通气和气体交换现在学习的是第62页，共63页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第63页，共63页