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1、关于重症社区获得性肺炎诊断治疗进展第一页，讲稿共六十三页哦概述流行病学流行病学 美国美国美国美国每年有每年有每年有每年有560560万人感染万人感染万人感染万人感染CAPCAP住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达12%12%占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第44位位位位 英国每年约有英国每年约有英国每年约有英国每年约有2525万成人诊断为万成人诊断为万成人诊断为万成人诊断为CAPCAP8.58.5万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗病死率达病死率达病死率达病死率达6%6
2、%15%15%第二页，讲稿共六十三页哦重症CAP的流行病学发病率：资料不多发病率：资料不多TorresTorres（1984-1987）：重重症症CAPCAP需需需需入入入入住住住住ICUICU的的病病人占人占10%10%Torres（1996-19981996-1998）（包括）（包括2个冬季）达个冬季）达16%16%。其其他他作作者者的的研研究究发发现现其其发发病病率率分分别别为为3%-5%和和和和18%18%。如如如如果果果果按按按按2-4/10002-4/1000人人人人/年年的的CAP发发病病率率，约约20%需需需需要要要要住住住住院院院院和和和和10%10%的的的的病病病病人人人人
3、需需需需要要要要ICU治治治治疗疗疗疗的的的的资资资资料料料料估估估估算算算算，重重重重症症症症CAP的的的的发发发发生生生生率率率率大大大大约约约约为为为为4-8/1004-8/100，000。在在老老年年群群体体，肺肺炎炎的的发发病病率率达达30/100030/1000人人/年年，重重症症CAPCAP的的的的发发发发病病病病率率率率为为为为6/10，000/000/年。年。第三页，讲稿共六十三页哦重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是最多的是COPD,占占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有大约有1/3的重症的重症CAP病人既往
4、健康。病人既往健康。第四页，讲稿共六十三页哦概述重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点）研究热点 病情严重性的评估病情严重性的评估病情严重性的评估病情严重性的评估 病原学病原学病原学病原学 诊断实验诊断实验诊断实验诊断实验治疗方法治疗方法第五页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南1.1ATS指南指南2001(1)主要标准主要标准:需要机械通气需要机械通气48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大 50%50%脓毒性休克脓毒性休克急性肾功能损害急性肾功能损害第六页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指
5、南1.2ATS指南指南2001(2)次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3030次次次次/min/min PaOPaO22/FiO/FiO2 2250250 病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg7mmol/L 呼吸频率呼吸频率 3030次次/分 低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎第八页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南3日本呼吸学会日本呼吸学
6、会(JRS)(JRS)20002000社区获得性肺炎诊治指南社区获得性肺炎诊治指南有无或有无脱水30/分 20/分呼吸频率130/分 100/分脉搏38.6 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10PORT积分系统分组积分系统分组(IDSA)死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%第十页，讲稿共六十三页哦重症肺炎
7、并ARDS的诊断由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与其临床表现及胸片表现常与原发病重叠原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早认识不足会延误诊治。以下几点可作为早认识不足会延误诊治。以下几点可作为早认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并期诊断重症肺炎合并期诊断重症肺炎合并期诊断重症肺炎合并ARDSARDS的线索的线索的线索的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2PaO2仍进行性下降仍进行性下降仍进行性下
8、降仍进行性下降;治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合大融合,除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。第十一页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以以CURB65评分和患者评分和患者30天死亡率的相关天死亡率的相关性为基础性为基础按照危险度分层将按照危险度分层将CAP患者分成三组患者
9、分成三组 低危组（低危组（低危组（低危组（0 01分）死亡率分）死亡率分）死亡率分）死亡率1.51.5中危组（中危组（2 2分）死亡率分）死亡率9.2 高危组（高危组（高危组（高危组（3 3分）死亡率分）死亡率分）死亡率分）死亡率2222。目的：简易分层，分别处理目的：简易分层，分别处理第十二页，讲稿共六十三页哦Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.Strate
10、gyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).第十三页，讲稿共六十三页哦Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.Onestepstrategyforstratifyingpatients
11、withCAPintoriskgroupsaccordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable.第十四页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676IDSAVS日本呼吸学会（日本呼吸学会（JRS）第十五页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberRiskClassificatio
12、nsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeathsofDeathsRisk classRisk classNumber of patients(%)Number of patients(%)NumberNumberof deaths(%)of deaths(%)LowLow10(10.3)10(10.3)0(0)0(0)I I3(3.1)3(3.1)0(0)0(0)II II7(7.2)7(7.2)0(0)0(0)IntermediateIntermediate50(5 1.5)50(5 1.5)2(4.0)2(4.0)IIIIII12(12.4)12(1
13、2.4)0(0)0(0)IVIV38(39.2)38(39.2)2(5.3)2(5.3)High HighV V37(38.1)37(38.1)7(18.9)7(18.9)TotalTotal97(100)97(100)9(9.3)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第十六页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeventyS
14、eventyNumber of patients(%)Number of patients(%)Number of deaths(%)Number of deaths(%)MildMild5(5.2)5(5.2)0(0)0(0)Moderate Moderate 25(25.8)25(25.8)0(0)0(0)Severe Severe 67(69.1)67(69.1)9(13.4)9(13.4)Total Total 97(100)97(100)9(9.3)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676第十七页，讲稿共六十三页哦病情严重性
15、的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheRelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelinesSeverityClassintheJRSGuidelinesSuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676Severity(JRS)Severity(JRS)Risk class(IDSA)Risk class(IDSA)Tota
16、l number Total number of patients of patients(%)(%)Low number Low number of patients(%)of patients(%)Intermediate Intermediate number number of patients(%)of patients(%)High number High number of patients(%)of patients(%)MildMild5(50)5(50)0(0)0(0)0(0)0(0)5(5.2)5(5.2)ModerateModerate2(20)2(20)17(34)1
17、7(34)6(16.2)6(16.2)25(25.8)25(25.8)SevereSevere3(30)3(30)33(66)33(66)31(83.8)31(83.8)67(69.1)67(69.1)TotalTotal10(100)10(100)50(100)50(100)37(100)37(100)97(100)97(100)第十八页，讲稿共六十三页哦结论两者均有助于急诊医生判断CAP患者是否需要住院治疗第十九页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3EwigSThorax2004,59:421427ATSVSBTS(CURB/PSI)能否作为能否作为CAP患
18、者死亡率和住患者死亡率和住ICU的预测指标的预测指标第二十页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3CURB categoryCURB category0 01 12 21 1+2 23 34 43 3+4 4Admission Admission to ICUto ICU7/2297/229(3%)(3%)44/23144/231(19%)(19%)24/9124/91(26%)(26%)68/33268/332(21%)(21%)20/3320/33(61%)(61%)3/83/8(38%)(38%)23/4123/41(56%)(56%)MortalityMo
19、rtality3/2293/229(1%)(1%)17/23117/231(7%)(7%)7/917/91(8%)(8%)24/32224/322(8%)(8%)13/3313/33(39%)(39%)1/81/8(13%)(13%)14/4114/41(34%)(34%)Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427PredictivepotentialoftheCURBcriteria第二十一页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig
20、 S Thorax 2004,59:421427第二十二页，讲稿共六十三页哦病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427第二十三页，讲稿共六十三页哦结论结论ATS、BTS的CURB评分急诊患者PSI(准确体现患者病情)住ICU?BTS(CURB/PSI)发现低危患者第二十四页，讲稿共六十三页哦重症重症CAP的病原学研究的病原学研究52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研
21、究（抗生素治疗7272小小小小时后），包括血培养、血清学、胸水和时后），包括血培养、血清学、胸水和时后），包括血培养、血清学、胸水和时后），包括血培养、血清学、胸水和BALBAL检查检查检查检查24人（人（46%46%）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，MRSA33%，G-G-肠杆肠杆菌菌24%24%，绿脓杆菌，绿脓杆菌14%14%，非典型病原体，非典型病原体2%。侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致40%40%病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，10%10%病人停药。病人停药。病死率病死率40%40%，与有无病原学诊
22、断无关，与是否更改抗，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。菌治疗方案无关。Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038 第二十五页，讲稿共六十三页哦重症重症CAP的病原学研究的病原学研究104名年龄大于名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。检查。CAP：肺炎链球菌：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌肠杆菌14%，军团，军团菌菌9%，流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌7%，金葡菌，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌肠杆菌15%，肺，
23、肺炎链球菌炎链球菌9%，绿脓杆菌，绿脓杆菌4%。病死率病死率55%。Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645第二十六页，讲稿共六十三页哦肺炎遗传易感性肺炎遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-6518-65岁没有伴发病岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为
24、4类：抗类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现的预防和治疗手段出现的预防和治疗手段出现的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态
25、现象的功还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象能意义，寻找真正与临床相关的多态现象WatererGWClinChestMed2005;26:29第二十七页，讲稿共六十三页哦改善SCAP患者预后的研究最佳药物剂量和疗程最佳药物剂量和疗程抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用第二十八页，讲稿共六十三页哦最佳药物剂量和疗程LalaM.
26、Dunbaretal多中心双盲研究多中心双盲研究轻到重度轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反应患者对左氧氟沙星的临床反应高剂量短疗程组（高剂量短疗程组（750mg5天）天）中等剂量长疗程组（中等剂量长疗程组（中等剂量长疗程组（中等剂量长疗程组（500mg10500mg10天）天）天）天）LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760第二十九页，讲稿共六十三页哦Dispositionofpatientsinas
27、tudyofhigh-dose,short-Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredcourselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)pneumonia.ITT(intent-to-treat)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbare
28、tal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760第三十页，讲稿共六十三页哦ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.accordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.Patient categoryPatient categoryn/Nn/N
29、(%)(%)a a95%CI95%CId d750-mg group750-mg groupb b (n n=198)=198)500-mg group500-mg groupc c (n n=192)=192)Evaluable patientsEvaluable patients183/198(92.4)183/198(92.4)175/192(91.1)175/192(91.1)-7.0 to 4.4-7.0 to 4.4Stratum IStratum Ie eTotalTotal69/76(90.8)69/76(90.8)73/86(84.9)73/86(84.9)-16.5 to
30、4.7-16.5 to 4.7PSI class IIIPSI class IIIf f44/49(89.8)44/49(89.8)44/51(86.3)44/51(86.3)-17.2 to 10.2-17.2 to 10.2PSI class IVPSI class IVg g25/27(92.6)25/27(92.6)27/32(84.4)27/32(84.4)-26.1 to 9.6-26.1 to 9.6PSI class VPSI class Vh h0/0(0.0)0/0(0.0)2/3(66.7)2/3(66.7)Not applicableNot applicableStra
31、tum IIStratum IIi i114/122(93.4)114/122(93.4)102/106(96.2)102/106(96.2)-3.4 to 9.0-3.4 to 9.0LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760第三十一页，讲稿共六十三页哦Clinicalsuccessrates-bypathogenofprimaryinterestClinicalsuccessrates-bypathog
32、enofprimaryinterestPathogen class,speciesPathogen class,speciesn/Nn/N(%)(%)a a750-mg group750-mg groupb b500-mg group500-mg groupc cTypical pathogenTypical pathogend dHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzae12/13(92.3)12/13(92.3)13/14(92.9)13/14(92.9)Haemophilus parainfluenzaeHaemophilus parainf
33、luenzae12/12(100.0)12/12(100.0)9/10(90.0)9/10(90.0)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae20/22(90.9)20/22(90.9)18/20(90.0)18/20(90.0)Atypical pathogenAtypical pathogene eChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae20/22(90.9)20/22(90.9)16/16(100.0)16/16(100.0)Legionella pneumophilaLegionella p
34、neumophila11/11(100.0)11/11(100.0)3/3(100.0)3/3(100.0)Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae41/43(95.3)41/43(95.3)34/36(94.4)34/36(94.4)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760第三十二页，讲稿共六十三页哦结论结论-两组疗效无明显差别两组疗效无明显差别 第三十三页，
35、讲稿共六十三页哦抗生素抗生素抗生素抗生素 用法用量用法用量用法用量用法用量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 1-2g1-2g每每每每8-128-12h h h h 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 2g2g每每每每8 8h h h h 碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 500mg500mg第第第第6h6h或或或或1g1g每每每每8h8h 美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 1g1g每每每每8h8h内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林
36、哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 4.5g4.5g每每每每6h6h氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星20mg/kg20mg/kg每每每每d+d+抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星750mg750mg每每每每d d环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星400mg400mg每每每每8h8h万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素15m
37、g/kg15mg/kg每每每每12h+12h+利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600mg600mg每每每每12h12h 晚发性或有晚发性或有MDR感染风险的感染风险的HAP包括包括VAP及及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 第三十四页，讲稿共六十三页哦抗生素的应用时间中到重度中到重度CAP患者患者诊断后首次接受抗菌素治疗的时间诊断后首次接受抗菌素治疗的时间4 4 4 4小时内给药组小时内给药组小时内给药组小时内给药组 (Group 1(Group 1(Group 1(Group 1）4 4 4 48 8 8 8小时给药组小时给药组 (Grou
38、p 2(Group 2(Group 2(Group 2）8 8小时后给药组小时后给药组 (Group 3(Group 3(Group 3(Group 3）了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异性有无差异SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第三十五页，讲稿共六十三页哦OutcomesOutcomesPrimary Primary Study Study Group Group(n=(n=40
39、9)409)Group 1Group 1(n=222)(n=222)Group 2 Group 2(n=136)(n=136)Group 3Group 3(n=51)(n=51)p Valuep ValueTime toTime toAntibiotics,Antibiotics,minmin280.51 280.51(241.17(241.17)131.46 131.46(5.42)(5.42)335.52 335.52(65.88)(65.88)783.98 783.98(79.52)(79.52)TCS,dTCS,d3.19(4.33)3.19(4.33)3.19(4.27)3.19(4
40、.27)3.16(4.48)3.16(4.48)3.29(4.31)3.29(4.31)0.980.98LOS,dLOS,d9.50(6.47)9.50(6.47)9.01(6.00)9.01(6.00)10.21 10.21(7.18)(7.18)9.75(6.41)9.75(6.41)0.220.22PSIPSI116.26 116.26(32.98)(32.98)116.21 116.21(33.56)(33.56)115.98 115.98(32.15)(32.15)117.39 117.39(33.25)(33.25)0.960.96抗生素的应用时间t i m e t o c l i
41、 n i c a l s t a b i l i t y (T C S)lengthofstay(LOS)StudyOutcomes mean(SD)mean(SD)SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798第三十六页，讲稿共六十三页哦抗生素的应用时间结果结果 各组病情稳定时间无统计各组病情稳定时间无统计学差异学差异 有研究表明，入院4 4小时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院时间HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.A
42、rchInternMed2004,164:637644SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798Chest2003,124:1798第三十七页，讲稿共六十三页哦抗生素的应用时间HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性研究，病例来源于全国医保病人（随机抽
43、取1998.71998.71999.31999.3的病例的病例的病例的病例)，6565岁，胸片证实肺炎岁，胸片证实肺炎1377113771名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在75-84岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，47%47%的病人的病人的病人的病人PORTPORT分分分分级级级级，24%24%的病人的病人61%61%病人在入院后病人在入院后病人在入院后病人在入院后4小时给予
44、第一次抗生素治疗，小时给予第一次抗生素治疗，86%86%在在8小时内给予小时内给予小时内给予小时内给予在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率7%，入院后，入院后30天病死率天病死率12%12%第三十八页，讲稿共六十三页哦结果结果此结果提示此结果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的提出的8小时法则可小时法则可能要变成能要变成4小时法则小时法则第三十九页，讲稿共六十三页哦充分的初始抗菌治疗Dudzevicius等研究了初始治疗的疗效，病原菌等研究了初始治疗的疗效，病原菌对对CAP和和HAP患者死亡率的影响患者死亡率的影响初始治疗无效，患者死亡率增
45、加初始治疗无效，患者死亡率增加(OR16.92(OR16.92，95%CI2.02141.72)肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加(OR(OR6.256.25，95%CI1.0636.74)95%CI1.0636.74)初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物术，根据检验结果调整抗菌药物术，根据检验结
46、果调整抗菌药物术，根据检验结果调整抗菌药物不足不足:同时研究了同时研究了CAP和和HAPDudzeviciusVetal.Medicina(Kaunas,立陶宛)2003,39:260265第四十页，讲稿共六十三页哦结论：早期治疗失败与高病死率相关（结论：早期治疗失败与高病死率相关（27%比比4%），最常见原因是宿主不适当的反），最常见原因是宿主不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避免应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避免RosonB,ArchInternMed2004;164:502第四十一页，讲稿共六十三页哦经验治疗经验治疗评价评价静脉用静脉用内酰胺类内酰胺类第三代头孢或第三代头孢
47、或第三代头孢或第三代头孢或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰内酰内酰内酰胺类胺类胺类胺类-酶抑制剂，加静脉用大环酶抑制剂，加静脉用大环酶抑制剂，加静脉用大环酶抑制剂，加静脉用大环内酯类或氟喹诺酮类内酯类或氟喹诺酮类内酯类或氟喹诺酮类内酯类或氟喹诺酮类良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好血杆菌，血杆菌，血杆菌，血杆菌，G-G-肠杆菌，氟喹诺酮也肠杆菌，氟喹诺酮也肠杆菌，氟喹诺酮也肠杆菌，氟喹诺酮也覆盖这些病原体包括覆盖这些病原体包括覆盖这些病原体包括覆盖这些病原体包括DRSPDRSP军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原军团
48、菌、肺炎支原体、肺炎衣原军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体体、鹦鹉热衣原体体、鹦鹉热衣原体体、鹦鹉热衣原体静脉用静脉用内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类-酶抑制剂，加静脉用氨基糖酶抑制剂，加静脉用氨基糖酶抑制剂，加静脉用氨基糖酶抑制剂，加静脉用氨基糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类则还需加静脉用大环内酯类则还需加静脉用大环内酯类则还
49、需加静脉用大环内酯类则还需加静脉用大环内酯类铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体入住入住ICU的重症的重症SCAP病人的经验治疗病人的经验治疗ClinChestMed2005;26:65-73第四十二页，讲稿共六十三页哦明确微生物学诊断对治疗和预后的影响LeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosisofseverecommunity-acquiredpneumoniaofseverecommunity-acquiredpneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明
50、确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性 死亡率死亡率死亡率死亡率(致病菌致病菌致病菌致病菌)26.4%(+)VS19.5%(-)P0.0526.4%(+)VS19.5%(-)P0.05找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要 调整初治方案调整初治方案调整初治方案调整初治方案 使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素 减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用LeroyO,etal.Chest2003,124:11791180L