《重症社区获得性肺炎诊断治疗进展优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症社区获得性肺炎诊断治疗进展优秀PPT.ppt（59页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、概述流行病学流行病学美国每年有美国每年有560万人感染万人感染CAP住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达12%占各类死亡缘由的第占各类死亡缘由的第4位位英国每年约有英国每年约有25万成人诊断为万成人诊断为CAP8.5万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗病死率达病死率达6%15%重症CAP的流行病学发病率：资料不多发病率：资料不多发病率：资料不多发病率：资料不多TorresTorres（1984-19871984-1987）：重重重重症症症症CAPCAP需需需需入入入入住住住住ICUICU的病人占的病人占的病人占的病人占10%10%TorresTorres（1996-19981996-1
2、998）（包包包包 括括括括 2 2个个个个 冬冬冬冬 季季季季）达达达达16%16%。其其其其他他他他作作作作者者者者的的的的探探探探讨讨讨讨发发发发觉觉觉觉其其其其发发发发病病病病率率率率分分分分别别别别为为为为3%-5%3%-5%和和和和18%18%。假假假假如如如如按按按按2-4/10002-4/1000人人人人/年年年年的的的的CAPCAP发发发发病病病病率率率率，约约约约20%20%须须须须要要要要住住住住院院院院和和和和10%10%的的的的病病病病人人人人须须须须要要要要ICUICU治治治治疗疗疗疗的的的的资资资资料料料料估估估估算算算算，重重重重症症症症CAPCAP的的的的发发
3、发发生生生生率率率率大大大大约约约约为为为为4-8/1004-8/100，000000。在在在在老老老老年年年年群群群群体体体体，肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的发发发发病病病病率率率率达达达达30/100030/1000人人人人/年年年年，重症重症重症重症CAPCAP的发病率为的发病率为的发病率为的发病率为6/106/10，000/000/年。年。年。年。重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是最多的是COPD,占占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有大约有1/3的重症的重症CAP病人既往健康。病人既往健康。概述重症社区获得性肺炎（重症社区
4、获得性肺炎（SCAP）探讨热点）探讨热点病情严峻性的评估病情严峻性的评估病原学病原学诊断试验诊断试验治疗方法治疗方法病情严峻性的评估各国指南病情严峻性的评估各国指南1.1ATS指南指南2001(1)主要标准主要标准:须要机械通气须要机械通气48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%脓毒性休克脓毒性休克急性肾功能损害急性肾功能损害病情严峻性的评估各国指南病情严峻性的评估各国指南1.2ATSATS指南指南指南指南2001(2)2001(2)次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3030次次次次/min/min PaOPaO22/FiO/FiO2 2250250 病变累及
5、双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg7mmol/LBUN7mmol/L呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg或舒张压或舒张压 60mmHg60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎病情严峻性的评估各国指南病情严峻性的评估各国指南3日本呼吸学会日本呼吸学会(JRS)(JRS)20002000社区获得性肺炎诊治指南社区获得性肺炎诊治指南有无或有无脱水30/分 20/分呼吸频率130/分 100/分脉搏38.6 30次次/m
6、in +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10试验室和试验室和X线发觉线发觉 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10PORT积分系统分组积分系统分组(IDSA)死亡危急分级死亡危急分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的ARDSARDS其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现常与原发病重叠常与
7、原发病重叠常与原发病重叠常与原发病重叠,相识不足会延误诊治。以下几相识不足会延误诊治。以下几相识不足会延误诊治。以下几相识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDSARDS的线索的线索的线索的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫渐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫渐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫渐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫渐渐加重重重重;经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2PaO2仍进行性下仍进行性下
8、仍进行性下仍进行性下降降降降;治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影快速扩大融合快速扩大融合快速扩大融合快速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以以CURB65评分和患者评分和患
9、者30天死亡率的相天死亡率的相关性为基础关性为基础依据危急度分层将依据危急度分层将CAP患者分成三组患者分成三组低危组（低危组（01分）死亡率分）死亡率1.5中危组（中危组（2分）死亡率分）死亡率9.2高危组（高危组（3分）死亡率分）死亡率22。目的：简易分层，分别处理目的：简易分层，分别处理Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.Strategyforstrat
10、ifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.OnestepstrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsac
11、cordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable.病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨2SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676IDSAVS日本呼吸学会（日本呼吸学会（JRS）病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨2RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheRiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeathsNumberofDea
12、thsRisk classRisk classNumber of patients(%)Number of patients(%)NumberNumberof deaths(%)of deaths(%)LowLow10(10.3)10(10.3)0(0)0(0)I I3(3.1)3(3.1)0(0)0(0)II II7(7.2)7(7.2)0(0)0(0)IntermediateIntermediate50(5 1.5)50(5 1.5)2(4.0)2(4.0)IIIIII12(12.4)12(12.4)0(0)0(0)IVIV38(39.2)38(39.2)2(5.3)2(5.3)High
13、HighV V37(38.1)37(38.1)7(18.9)7(18.9)TotalTotal97(100)97(100)9(9.3)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨2SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeventySeventyNumber of patients(%)Number of patients(%)Number of deat
14、hs(%)Number of deaths(%)MildMild5(5.2)5(5.2)0(0)0(0)Moderate Moderate 25(25.8)25(25.8)0(0)0(0)Severe Severe 67(69.1)67(69.1)9(13.4)9(13.4)Total Total 97(100)97(100)9(9.3)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨2RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandRe
15、lationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelinestheSeverityClassintheJRSGuidelinesSuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676Severity(JRS)Severity(JRS)Risk class(IDSA)Risk class(IDSA)Total number Total number of patients of patients(%)(%)Low number Low number of
16、 patients(%)of patients(%)Intermediate Intermediate number number of patients(%)of patients(%)High number High number of patients(%)of patients(%)MildMild5(50)5(50)0(0)0(0)0(0)0(0)5(5.2)5(5.2)ModerateModerate2(20)2(20)17(34)17(34)6(16.2)6(16.2)25(25.8)25(25.8)SevereSevere3(30)3(30)33(66)33(66)31(83.
17、8)31(83.8)67(69.1)67(69.1)TotalTotal10(100)10(100)50(100)50(100)37(100)37(100)97(100)97(100)结论两者均有助于急诊医生推断两者均有助于急诊医生推断CAPCAP患者是否须要患者是否须要住院治疗住院治疗 病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨3EwigSThorax2004,59:421427ATSVSBTS(CURB/PSI)能否作为能否作为CAP患者死亡率和住患者死亡率和住ICU的预料指的预料指标标病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨3CURB categoryCURB catego
18、ry0 01 12 21 1+2 23 34 43 3+4 4Admission Admission to ICUto ICU7/2297/229(3%)(3%)44/23144/231(19%)(19%)24/9124/91(26%)(26%)68/33268/332(21%)(21%)20/3320/33(61%)(61%)3/83/8(38%)(38%)23/4123/41(56%)(56%)MortalityMortality3/2293/229(1%)(1%)17/23117/231(7%)(7%)7/917/91(8%)(8%)24/32224/322(8%)(8%)13/3313
19、/33(39%)(39%)1/81/8(13%)(13%)14/4114/41(34%)(34%)Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427PredictivepotentialoftheCURBcriteria病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427病情严峻性的评估相关探讨病情严峻性的评估相关探讨3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421
20、427结论结论ATS、BTS的CURB评分急诊患者PSI(精确体现患者病情)住ICU?BTS(CURB/PSI)发觉低危患者重症重症CAP的病原学探讨的病原学探讨5252名老年重症肺炎病原学检查探讨（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查探讨（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查探讨（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查探讨（抗生素治疗7272小时后），包括血培育、血清学、胸水和小时后），包括血培育、血清学、胸水和小时后），包括血培育、血清学、胸水和小时后），包括血培育、血清学、胸水和BALBAL检查检查检查检查2424人（人（人（人（46%46%）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，
21、）得到病原学诊断，MRSA33%MRSA33%，G-G-肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌24%24%，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌14%14%，非典型病原体，非典型病原体，非典型病原体，非典型病原体2%2%。侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致40%40%病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，10%10%病人停病人停病人停病人停药。药。药。药。病死率病死率病死率病死率40%40%，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗
22、方案无关。改抗菌治疗方案无关。Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038 重症重症CAP的病原学探讨的病原学探讨104名年龄大于名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培育、血清学、胸水和诊断方法包括血培育、血清学、胸水和BAL检查。检查。CAP：肺炎链球菌：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌肠杆菌14%，军团菌军团菌9%，流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌7%，金葡菌，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌肠杆菌15%，肺炎链球菌，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌，绿脓杆菌4%。病死率病死率55%。Am J Respi
23、r Crit Care Med 2001;163:645肺炎遗传易感性肺炎遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-6518-65岁没有岁没有岁没有岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有很多不同的临床表现炎）在不同有人却有很多不同的临床表现炎）在不同有人却有很多不同的临床表现炎）在不同有人却有很多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反
24、应的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4 4类：类：类：类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此探讨可能会导致成对特殊病原体临床表现不同。此探讨可能会导致成
25、对特殊病原体临床表现不同。此探讨可能会导致成对特殊病原体临床表现不同。此探讨可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现还须要大量的临床和试验室探讨，鉴定多态现象的还须要大量的临床和试验室探讨，鉴定多态现象的还须要大量的临床和试验室探讨，鉴定多态现象的还须要大量的临床和试验室探讨，鉴定多态现象的功能意义，找寻真正与临床相关的多态现象功能意义，找寻真正与临床相关的多态现象功能意义，找寻真正与临床相关的多态现象功能意义，找寻真正与临床相关的多态现象WatererGWClinChestMed2005;26:29改善SCAP
26、患者预后的探讨最佳药物剂量和疗程最佳药物剂量和疗程最佳药物剂量和疗程最佳药物剂量和疗程抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用最佳药物剂量和疗程LalaM.Dunbaretal多中心双盲探讨多中心双盲探讨轻到重度轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反患者对左氧氟沙星的临床
27、反应应高剂量短疗程组（高剂量短疗程组（750mg5天）天）中等剂量长疗程组（中等剂量长疗程组（500mg10天）天）LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-courselevofloxacinfortreatmentof
28、community-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluableClinicalsuc
29、cessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndexpopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.(PSI)score.Patient categoryPatient categoryn/Nn/N(%)(%)a a95%CI95%CId d750-mg group750-mg groupb b (n n=198)=198)500-mg group500-mg groupc c (n n=192)=192)Evaluabl
30、e patientsEvaluable patients183/198(92.4)183/198(92.4)175/192(91.1)175/192(91.1)-7.0 to 4.4-7.0 to 4.4Stratum IStratum Ie eTotalTotal69/76(90.8)69/76(90.8)73/86(84.9)73/86(84.9)-16.5 to 4.7-16.5 to 4.7PSI class IIIPSI class IIIf f44/49(89.8)44/49(89.8)44/51(86.3)44/51(86.3)-17.2 to 10.2-17.2 to 10.2
31、PSI class IVPSI class IVg g25/27(92.6)25/27(92.6)27/32(84.4)27/32(84.4)-26.1 to 9.6-26.1 to 9.6PSI class VPSI class Vh h0/0(0.0)0/0(0.0)2/3(66.7)2/3(66.7)Not applicableNot applicableStratum IIStratum IIi i114/122(93.4)114/122(93.4)102/106(96.2)102/106(96.2)-3.4 to 9.0-3.4 to 9.0LalaM.Dunbaretal.Clin
32、icalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760Clinicalsuccessrates-bypathogenofprimaryinterestClinicalsuccessrates-bypathogenofprimaryinterestPathogen class,speciesPathogen class,speciesn/Nn/N(%)(%)a a750-mg group750-mg groupb b500-mg group500-mg grou
33、pc cTypical pathogenTypical pathogend dHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzae12/13(92.3)12/13(92.3)13/14(92.9)13/14(92.9)Haemophilus parainfluenzaeHaemophilus parainfluenzae12/12(100.0)12/12(100.0)9/10(90.0)9/10(90.0)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae20/22(90.9)20/22(90.9)18/20(9
34、0.0)18/20(90.0)Atypical pathogenAtypical pathogene eChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae20/22(90.9)20/22(90.9)16/16(100.0)16/16(100.0)Legionella pneumophilaLegionella pneumophila11/11(100.0)11/11(100.0)3/3(100.0)3/3(100.0)Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae41/43(95.3)41/43(95.3)34/36(94.4
35、)34/36(94.4)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760结论结论-两组疗效无明显差别两组疗效无明显差别 抗生素抗生素抗生素抗生素 用法用量用法用量用法用量用法用量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 1-2g1-2g每每每每8-128-12h h h h 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 2g2g每每每每8 8h h h h
36、碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 500mg500mg第第第第6h6h或或或或1g1g每每每每8h8h 美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 1g1g每每每每8h8h内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 4.5g4.5g每每每每6h6h氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星
37、20mg/kg20mg/kg每每每每d+d+抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星750mg750mg每每每每d d环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星400mg400mg每每每每8h8h万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素15mg/kg15mg/kg每每每每12h+12h+利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600mg600mg每每每每12h12h 晚发性或有晚发性或有MDRMDR感染风险的感染风险的HAPHAP包括包括VAPVAP及及HCAPHCAP初始静脉运用阅历性抗生素治疗的成人剂量初始静脉运用阅历性抗生素治疗的成人剂量 抗生素的应
38、用时间中到重度中到重度CAP患者患者诊断后首次接受抗菌素治疗的时间诊断后首次接受抗菌素治疗的时间4 4 4 4小时内给药组小时内给药组小时内给药组小时内给药组 (Group 1Group 1Group 1Group 1 ）4 4 4 48 8 8 8小时给药组小时给药组小时给药组小时给药组 (Group 2Group 2Group 2Group 2）8 8 8 8小时后给药组小时后给药组小时后给药组小时后给药组 (Group 3Group 3Group 3Group 3）了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异相关性有无差异SilberSH,Gar
39、rettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798OutcomesOutcomesPrimary Primary Study Study Group Group(n=(n=409)409)Group 1Group 1(n=222)(n=222)Group 2 Group 2(n=136)(n=136)Group 3Group 3(n=51)(n=51)p Valuep ValueTime toTime toAntibiotics,Antibiotics,minmin280.51
40、 280.51(241.17(241.17)131.46 131.46(5.42)(5.42)335.52 335.52(65.88)(65.88)783.98 783.98(79.52)(79.52)TCS,dTCS,d3.19(4.33)3.19(4.33)3.19(4.27)3.19(4.27)3.16(4.48)3.16(4.48)3.29(4.31)3.29(4.31)0.980.98LOS,dLOS,d9.50(6.47)9.50(6.47)9.01(6.00)9.01(6.00)10.21 10.21(7.18)(7.18)9.75(6.41)9.75(6.41)0.220.22
41、PSIPSI116.26 116.26(32.98)(32.98)116.21 116.21(33.56)(33.56)115.98 115.98(32.15)(32.15)117.39 117.39(33.25)(33.25)0.960.96抗生素的应用时间timetoclinicalstability(TCS)lengthofstay(LOS)StudyOutcomesStudyOutcomes mean(SD)mean(SD)SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Ches
42、t2003,124:1798抗生素的应用时间 结果结果 各组病情稳定时间无统各组病情稳定时间无统计学差异计学差异 有探讨表明，入院有探讨表明，入院4 4小小时内应用抗菌素可以时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率降低住院患者死亡率和住院时间和住院时间 HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.ArchInternMed2004,164:637644SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798Chest2003,124:1798抗生素的应用时间HouckPM,ArchIn
43、ternMed.2004;164:637HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637回顾性探讨，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性探讨，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性探讨，病例来源于全国医保病人（随机抽取回顾性探讨，病例来源于全国医保病人（随机抽取1998.71999.31998.71999.3的病例的病例的病例的病例)，6565岁，胸片证明肺炎岁，胸片证明肺炎岁，胸片证明肺炎岁，胸片证明肺炎1377113771名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年
44、龄在75-8475-84岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，47%47%的病人的病人的病人的病人PORTPORT分级分级分级分级，24%24%的病人的病人的病人的病人61%61%病人在入院后病人在入院后病人在入院后病人在入院后4 4小时赐予第一次抗生素治疗，小时赐予第一次抗生素治疗，小时赐予第一次抗生素治疗，小时赐予第一次抗生素治疗，86%86%在在在在8 8小时内赐予小时内赐予小时内赐予小时内赐予在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率7%7%，入院后，入院后，入院后，
45、入院后3030天病死率天病死率天病死率天病死率12%12%结果结果v此结果提示此结果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的提出的8小时法小时法则可能要变成则可能要变成4小时法则小时法则充分的初始抗菌治疗Dudzevicius等探讨了初始治疗的疗效，病等探讨了初始治疗的疗效，病原菌对原菌对CAP和和HAP患者死亡率的影响患者死亡率的影响初始治疗无效，患者死亡率增加初始治疗无效，患者死亡率增加(OR16.92，95%CI2.02141.72)肺泡灌洗液分别出两种以上病原菌者死亡肺泡灌洗液分别出两种以上病原菌者死亡率增加率增加(OR6.25，95%CI1.0636.74)初始
46、治疗无效的患者，可以考虑运用创伤初始治疗无效的患者，可以考虑运用创伤性诊断技术，依据检验结果调整抗菌药物性诊断技术，依据检验结果调整抗菌药物不足不足:同时探讨了同时探讨了CAP和和HAPDudzeviciusVetal.Medicina(Kaunas,立陶宛)2003,39:260265v结论：早期治疗失败与高病死率相关（结论：早期治疗失败与高病死率相关（27%比比4%），最常见缘由是宿主），最常见缘由是宿主不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避开不适当的反应，治疗不适当可用遵循指南的方法来避开RosonB,ArchInternMed2004;164:502经验治疗经验治疗经验治疗经验
47、治疗评价评价评价评价静脉用静脉用静脉用静脉用 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类第三代头孢或第三代头孢或第三代头孢或第三代头孢或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内内内内酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类-酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好血杆菌，好血杆菌，好血杆菌，好血杆菌，G-G-肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺酮也覆盖这些病原体包括酮也覆盖这些病
48、原体包括酮也覆盖这些病原体包括酮也覆盖这些病原体包括DRSPDRSP军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体静脉用静脉用静脉用静脉用 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类-酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨
49、基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体入住入住ICU的重症的重症SCAP病人的阅历治疗病人的阅历治疗ClinChestMed2005;26:65-73明确微生物学诊断对治疗和预后的影响LeroyO,etal.ImpactofpositivemicrobiologicalLeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagno
50、sisofseverecommunity-acquireddiagnosisofseverecommunity-acquiredpneumoniapneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性死亡率死亡率(致病菌致病菌)26.4%(+)VS19.5%(-)P0.0526.4%(+)VS19.5%(-)P0.05找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要调整初治方案调整初治方案运用特异性更高、毒性更小的抗菌素运用特异性更高、毒性更小的抗菌素削减医疗费用削减医疗费用LeroyO,etal.Chest2003,124:11791180LeroyO,eta