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1、关于疾病诊断步骤和临床思维第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 一、一、医生正确诊断疾病的条件医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度；良好的职业态度；要具备：要具备：同情心同情心;关心和爱心；关心和爱心；责任心责任心;不断进取心。不断进取心。第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 2.过硬的专业理论和技能过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识；）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。）丰富的临床经验。第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月二、二、临床思维方法临床思维方法概念
2、概念 临床思维方法临床思维方法指医生经过对疾病现象进行调查研指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。判断特定患病的个体的逻辑思维过程。也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。特定患病的个体的逻辑思维过程。第四张，PPT共三
3、十七页，创作于2022年6月三、临床思维涵盖范围三、临床思维涵盖范围 1.诊断过程中的临床思维；诊断过程中的临床思维；2.治疗过程中的临床思维：治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；诊断性治疗；对症治疗；对症治疗；支持治疗；支持治疗；预后判断。预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月四、临床思维三要素四、临床思维三要素科科学学思思维维信信息息临床实践临床实践第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临床思维的两大要素o临床实
4、践：临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题。实施诊疗操作，分析问题，解决问题。o科学思维：科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程，是对疾病资料特定个体所患疾病的思维过程，是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。断。第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月五、临床诊断思维五、临床诊断思维第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月（一
5、）（一）诊断疾病的步骤与思维活动诊断疾病的步骤与思维活动问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特殊检治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、查项目、查阅资料、演变演变第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月（二）临床诊断思维方法的基本要点（二）临床诊断思维方法的基本要点o实事求是的原则实事求是的原则o“一元论一元论”原则原则o用发病率和疾病谱观点选择原则用发病率和疾病谱观点选择原则o器质性病变优先原则器质性病变优先原则o可治疗疾病优先考虑原则（但应高度可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。
6、注意恶性疾病的存在）。o简化思维程序原则简化思维程序原则o见病见人的原则见病见人的原则急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者o避免犯经验主义错误避免犯经验主义错误第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月1、实事求是原则、实事求是原则 掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。主观性和片面性。2、“一元论一元论”原则原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关
7、联性不大的疾病的概率是很少的。存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。第十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 疾病谱随不同年代、不同地区而变化。疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。布的基本原理，减少误诊的机会。4、器质性疾病优先原则、器质性疾病优先原则首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑
8、功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。疗。第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月5、可治性疾病优先原则、可治性疾病优先原则以便早期及时地对疾病予以恰当的处理以便早期及时地对疾病予以恰当的处理6、简化思维程序原则、简化思维程序原则参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式，的思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。7、见病见人的原则、见病见人的原
9、则切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物会对疾病产生影响，要用生物心理心理社会医学模式的观点去社会医学模式的观点去思维和分析。思维和分析。第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月（三）疾病诊断的内容和格式（三）疾病诊断的内容和格式o病因诊断病因诊断o病理解剖诊断病理解剖诊断o病理生理诊断病理生理诊断o并发症的诊断并发症的诊断o伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月
10、（四）临床诊断的几种思维方法四）临床诊断的几种思维方法 1.1.推理推理 是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。o演绎推理演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。（或特征性的）来推导出其诊断结论。o归纳推理归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。索，来对照某一疾病的诊断标准。第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月o类比推理类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或是根据两个或两个以
11、上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别鉴别诊断诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。是逻辑思维中的基本思维形式。第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临床思维范例（临床思维范例（演绎推理演绎推理）病例：病例：女，女，4545岁，因岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难劳累后心悸伴呼吸困难3 3年，年，发热发热7 7天，突发昏迷天，突发昏迷2 2小时小时”急诊入院。急诊入院。3 3年前始劳累年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时
12、伴有咳嗽、咯血丝痰，休时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。息后好转，未诊治。1 1年前上述症状逐渐加重，休息年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。时亦感疲乏无力。7 7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。困难加重，咯粉红色泡沫痰。2 2小时前突然剧烈头痛，烦小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。呼吸急促，急诊入院。第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32
13、次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月思考步骤思考步骤1、特征性表现？特征性表现？n心
14、尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，级，n脉搏短绌脉搏短绌n咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰n发热及球结膜出血点发热及球结膜出血点n右半身瘫痪右半身瘫痪 第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月思考步骤2、与某种疾病相吻合？n舒张期杂音p二尖瓣狭窄n风湿性心脏病n脉搏短绌p心房纤颤n咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿n发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音p感染性心内膜炎n右半身瘫痪p脑梗塞第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤p心电图证实n急
15、性肺水肿p双肺底湿罗音、X线检查证实n亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞p脑CT、脑血管造影证实第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p肺动脉高压、肺淤血进行性加重n发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞 脑梗死n肌张力减弱，Babinski征阴性。p脑梗塞急性期第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月o最终确定诊断o风湿性心脏
16、病n二尖瓣狭窄并关闭不全n心房纤颤n急性肺水肿n右心衰竭n亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑栓塞、脑梗死第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月范例二（范例二（归纳推理归纳推理）病例：患者女，病例：患者女，52岁，岁，15年前因乏力、面黄在某乡卫生年前因乏力、面黄在某乡卫生院诊断院诊断“黄疸性肝炎黄疸性肝炎”，给予，给予“保肝保肝”治疗治疗“黄疸黄疸”曾一度曾一度消退，以后时常发作消退，以后时常发作“眼黄眼黄”及及“尿色加深尿色加深”，呈浓茶色，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续514天不天不等，等，“保肝保肝”治疗可使
17、症状减轻，但有时不治疗病情仍治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，呈柠檬黄色，HR 110次次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。尿呈浓茶色。第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 实验室检查：Hb56g/L（110150g/L），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0
18、.0050.015）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非结合胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+），Coombs试验（），CD59(血细胞膜表面的补体调节蛋白)阳性率81%。第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月o归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。n实验室：p血象：重度贫血、Retp肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。p尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄素实验（+）。p血酸溶血试验（+），Coombs试验（），CD59阳性率8
19、1%。第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 诊断：根据此病人的特点，符合阵诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症（发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的诊）的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。之诊断可以成立。第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月PNH溶溶血血发发作作的的主主要要原原因因是是红红细细胞胞膜膜表表面面缺缺乏乏补补体体调调节节蛋蛋白白，如如CD55和和CD59。使使红红细细胞胞对对补补体体敏敏感感，且且CD55，CD59存存在在于于所所有有系系列列的的血血细细胞胞中中，并并与与临临床床表表现现关
20、关系系密密切切。随随着着流流式式技技术术的的发发展展，我我们们可可以以运运用用双双色色荧荧光光技技术术检检测测PNH及及其其他他血血液液病病患患者者红红细细胞胞CD55和和CD59。当当PNH患患者者的的CD59阴阴性性细细胞胞占占3时时即即可可检检出出，较较前前所所述述方方法法敏敏感感性性高高。在在PNH患患者者的的外外周周中中CD59阴阴性性红红细细胞胞所所占占的的比比例例较较CD55阴阴性性细细胞胞要要高高，故故CD59单单抗抗比比CD55单单抗抗在在诊诊断断时时更更敏敏感感。在在PNH克克隆隆的的发发展展过过程程中中，首首先先累累及及的的是是粒粒细细胞胞，其其次次为为单单核核细细胞胞和
21、和红红细细胞胞，最最后后为为淋淋巴巴细细胞胞。因因此此粒粒细细胞胞CD59阴阴性性最最早早检检出出，故故粒粒细细胞胞CD59的的检检测测对对PNH有早期诊断的价值，这比有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早。试验阳性为早。第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月类比推理类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现。肝炎的表现。o症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。o体征：贫血呈重度。体征：贫血呈重度。o肝功能：非结合胆红素肝功能
22、：非结合胆红素而结合胆红素正常。而结合胆红素正常。o实验室特点符合溶血而不符合肝炎。实验室特点符合溶血而不符合肝炎。第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 2.经验再现经验再现 由临床病例启动医生的回忆由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座对号入座”进行临床诊断。进行临床诊断。第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终的错
23、误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。疾病。第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月六、临床诊断错误原因的分析六、临床诊断错误原因的分析（一）客观原因（一）客观原因 包括疾病因素；包括疾病因素；患者因素；患者因素；医疗条件限制。医疗条件限制。（二）主观原因（二）主观原因o信息资料收集不全面、不确切、不完整信息资料收集不全面、不确切、不完整o观察病情不细致观察病情不细致o过分依赖和相信辅助检查结果过分依赖和相信辅助检查结果o先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断o医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验第三十二张，
24、PPT共三十七页，创作于2022年6月结束语结束语 从认识到治疗疾病的全部过程，从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，这是一们的主观思维符合客观实际，这是一个从学习临床诊断学开始个从学习临床诊断学开始,毕生努力的毕生努力的漫长过程漫长过程,也是每一位临床医生必须倾也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。毕生精力去追求、探索的最高境界。第三十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 临床思维是一多学科综合性的学问，人们临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、在
25、医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。的体验，不断的提高。第三十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月格言一格言一 医学是一种不确定的科学和什么都医学是一种不确定的科学和什么都可能的可能的“艺术艺术”，其主要原因之一是任，其主要原因之一是任何一种疾病的何一种疾病的 表现都越来越不一样。表现都越来越不一样。第三十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月格言二格言二 常见病总是常见的，常见病的不常常见病总是常见的，常见病的不常见征象较少见病的常见征象更常见。见征象较少见病的常见征象更常见。第三十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月感谢大家观看第三十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月