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1、随着支气管镜的临床应用的普及，其应用范围也越来越广泛。在人工气道的建立和气道管理中的重要性日益显现；目前国内大部分医院在ICU配备支气管镜,并进行了许多有益的尝试，取得了良好的效果支气管镜在呼吸衰竭尤其是常规气管插管困难的患者建立人工气道，双腔气管导管的放置，气管导管的更换，气管切开时的引导均有其独特的优势；支气管镜的应用使人工气道的管理更加有效，治疗更具针对性。第1页/共71页支气管镜在人工气道管理中的应用第2页/共71页机械通气时的支气管镜检查要点：1.1.支气管镜通过三通管进入气管导管内，机械通气不间断；2.2.在保证完成支气管镜检查目的前提下，尽量选用细镜，气管导管内径和支气管镜外径相
2、差不应小于2mm2mm。3.3.操作前1515分钟，将FiOFiO2 2调至1001004.4.操作前，操作中，SaOSaO2 2应保持在9090以上。并密切观察心率的变化，出现情况及时处理。5.5.尽量减少操作时间，如需较长时间，视患者情况分次进行。6.6.术后注意呼吸，血压，心率的监护。支气管镜在人工气道管理中的应用第3页/共71页1.气道探查2.肺部感染的病源学诊断和治疗3.不明原因出血的诊断和治疗4.肺不张的治疗支气管镜在人工气道管理中的应用第4页/共71页气道探查通过支气管镜对气道的探查可确定病变的部位和损伤的程度。气管插管的位置气管插管的位置烧伤患者的气道损伤程度烧伤患者的气道损伤
3、程度长期置管对气道损伤的评估长期置管对气道损伤的评估支气管镜在人工气道管理中的应用第5页/共71页n n肺部感染的病源学诊断采用带保护套标本刷（采用带保护套标本刷（PSBPSB）或带气囊的保护性支）或带气囊的保护性支气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性和特异性和特异性支气管镜在人工气道管理中的应用第6页/共71页支气管镜在人工气道管理中的应用n n肺部感染的病源学诊断采用带保护套标本刷（采用带保护套标本刷（PSBPSB）或带气囊的保护性支）或带气囊的保护性支气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性气管肺泡灌洗，可大大提高病源学诊断的敏感性和特异
4、性和特异性第7页/共71页支气管镜在人工气道管理中的应用严重肺部感染的治疗 通过支气管镜下冲洗给药可使病灶局部药物浓度增加，促进病灶的吸收第8页/共71页支气管镜在人工气道管理中的应用不明原因出血的诊断和治疗Maya Juarez分析71例通过支气管镜诊断机械通气时气道出血的诊断符合率77。出血的原因有：肺炎，凝血障碍，吸引致气道损伤，肺水肿，创伤，新生物，肺栓塞等。通过经支气管镜注射止血药物等方法，81的出血可以得到有效的控制。第9页/共71页支气管镜在人工气道管理中的应用肺不张的治疗 机械通气的患者常因痰痂或血块阻塞大气道，导致段和叶支气管不张，通过支气管镜可协助打通阻塞的气道第10页/共
5、71页方法一：通过支气管镜吸出黏液栓使肺复张第11页/共71页第12页/共71页方法二：通过支气管镜吸出黏液栓并行支气管冲洗该方法为我院和国内应用比较广泛的方法，理论上讲采用支气管冲洗的方法可以清除亚段支气管的黏液栓，治疗效果优于单纯吸引，但缺乏比较好的临床资料。第13页/共71页方法三：支气管镜气道充气第14页/共71页支气管镜在气道急症处理中的应用重症呼吸衰竭的抢救：建立人工气道重症哮喘的治疗：经支气管镜灌洗清除黏液栓中心气道梗阻：圈套、电凝、氩气刀、激光、支架植入大咯血的救治第15页/共71页支气管镜在人工气道建立中的应用我院自1991年起开始采用支气管镜引导下气管插管，为危重患者的抢救
6、赢得了宝贵的时间，目前国内已有许多医院掌握并开展了这们技术，对提高医院呼吸衰竭的救治水平有很大的帮助，积累了不少成的经验。第16页/共71页人工气道的种类气管切开气管插管人工气道经口气管插管经鼻气管插管外科(传统)气管切开术环甲膜穿刺或环甲膜切开术经皮扩张气管切开术第17页/共71页经口插管经口插管：操作方便，急救常用，导管内径较操作方便，急救常用，导管内径较 大，便大，便于吸痰，但患者清醒后常难以忍受，且刺激口腔黏于吸痰，但患者清醒后常难以忍受，且刺激口腔黏膜，分泌物增多，口腔护理困难，易脱管，留置时膜，分泌物增多，口腔护理困难，易脱管，留置时间一般不超过一周。间一般不超过一周。经鼻插管经鼻
7、插管：较易耐受，便于固定和口腔护理，可放置较易耐受，便于固定和口腔护理，可放置较长的时间。但导管较细，引流不畅，且可压迫鼻较长的时间。但导管较细，引流不畅，且可压迫鼻窦，并发感染。窦，并发感染。第18页/共71页各种插管导管的介绍第19页/共71页气管插管导管材料气囊橡胶导管塑料导管硅胶导管高压低容无压高容低压高容内径7.5号8号7号第20页/共71页气管插管导管n n根据导管材料分类：根据导管材料分类：橡胶导管：组织相容性差，易损伤气道，适合经橡胶导管：组织相容性差，易损伤气道，适合经口插管，短期应用，已逐渐淘汰。口插管，短期应用，已逐渐淘汰。塑料导管：组织相容性好，受热软化易通过上呼塑料导
8、管：组织相容性好，受热软化易通过上呼吸道，既可经口也可经鼻，目前最常用。吸道，既可经口也可经鼻，目前最常用。硅胶导管：组织相容性最好，可高压消毒，但价硅胶导管：组织相容性最好，可高压消毒，但价格昂贵。格昂贵。第21页/共71页气管插管导管n n根据气囊特点分类：根据气囊特点分类：高压低容：气囊弹性回缩力大，所需密封气道的充气压高压低容：气囊弹性回缩力大，所需密封气道的充气压力很高，常超过力很高，常超过100150mmHg100150mmHg。低压高容：气囊弹性回缩力小，所需密封气道的充气压低压高容：气囊弹性回缩力小，所需密封气道的充气压力低，一般小于力低，一般小于25mmHg25mmHg。无压
9、高容：无压高容：Kamen-WilkinsonKamen-Wilkinson囊，气囊与空气相通，理囊，气囊与空气相通，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但因充气管很细，论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但因充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换时间短，实际仍有内压约阻力很高，呼吸机吸呼气转换时间短，实际仍有内压约10-10-15mmHg15mmHg。第22页/共71页第23页/共71页第24页/共71页气管插管的方法间接喉镜气管插管带光纤导丝气管插管纤支镜引导下的气管插管第25页/共71页间接喉镜气管插管间接喉镜气管插管第26页/共71页第27页/共71页支气管镜引导的气管插管适应症：用
10、于需立人工气道且允许一定时间操作的患者；咽喉部结构异常，采用喉镜等直接气管插管方法无法建立人工气道的；第28页/共71页插管前准备：1.了解患者的病情特点，对可能出现的情况作相应的准备2.合适的气管导管3.可弯曲支气管镜及冷光源4.咬口器、润滑油，1的麻黄素滴鼻液，2利多卡因5.床边吸引器支气管镜引导的气管插管第29页/共71页具体步骤：经鼻气管插管1.患者取平卧位，肩部用枕头垫高。2.双鼻腔交替滴入2利多卡因和1麻黄素；3.支气管镜外侧涂上石蜡油（或硅油）将气管导管套入支气管镜，并置于支气管镜可弯曲部分的远端；支气管镜引导的气管插管第30页/共71页第31页/共71页具体步骤：经鼻气管插管4
11、.按照支气管镜常规检查的方法，将可弯曲支气管镜通过声门，送入气管内；5.固定支气管镜，将气管导管沿支气管镜送入气管内，气管导管距隆突34cm为宜；6.固定气管导管，将气管镜迅速撤出；7.用胶布固定气管导管于两侧鼻翼。支气管镜引导的气管插管第32页/共71页第33页/共71页注意事项1.插管前向患者解释插管目的，争取患者最大程度的配合2.气管镜表面充分润滑，套管内径和气管镜外径相差至少2mm间隙。避免因为接触太紧损坏支气管镜外侧包膜3.动作轻柔，支气管镜不要过度弯曲，避免损坏光导纤维4.气管导管至声门时，如遇阻力可将导管旋转15度，再试支气管镜引导的气管插管第34页/共71页第35页/共71页具
12、体步骤：经口气管插管支气管镜引导的气管插管第36页/共71页支气管镜引导双腔气管导管插管术目的：n n行胸部手术或肺出现不对称病变，需要进行单肺通气行胸部手术或肺出现不对称病变，需要进行单肺通气n n防治大咯血的患者血液淹溺健侧支气管导致窒息防治大咯血的患者血液淹溺健侧支气管导致窒息支气管镜引导的气管插管第37页/共71页支气管镜引导双腔气管导管插管术具体步骤：采用间接喉镜将双腔气管导管插入气管内支气管镜沿支气管导管插入气管腔内，并进一步插入左主支气管沿支气管镜将支气管导管送入左主支气管的适当位置。退出支气管镜气管镜从气管导管内进入，调整双腔管的位置，使气管导管的远端开口正好位于右主支气管开口
13、的上方撤出气管镜，分别将支气管和气管导管气囊充气支气管镜引导的气管插管第38页/共71页第39页/共71页气管导管的更换和拔除1.方法同采用支气管镜引导的气管插管2.在旧管拔出前通过支气管镜清理气道分泌物，发现一些潜在的病变如溃疡、出血、气管软化，并及时处理。比常规的气管插管安全性更高。支气管镜引导的气管插管第40页/共71页纤支镜辅助下经皮扩张气管切开术第41页/共71页重症哮喘的治疗 哮喘持续状态常存在粘膜水肿、大量痰栓形成，机械通气时常出现气道压明显升高，用解痉药治疗无法缓解，采用支气管镜肺泡灌洗可冲洗出阻塞在气道中的痰栓，达到治疗目的。支气管镜在气道急症处理中的应用第42页/共71页中
14、心气道梗阻第43页/共71页中心气道梗阻第44页/共71页中心气道梗阻第45页/共71页中心气道梗阻第46页/共71页纤支镜在大咯血中的应用纤支镜在大咯血中的应用第47页/共71页概概 述述 凡声门以下的气管、支气管和凡声门以下的气管、支气管和肺出血，经口腔咯血者，称为咯血肺出血，经口腔咯血者，称为咯血小量小量500ml/24h 200ml/h第48页/共71页病病 因因支气管疾病支气管疾病肺部疾病肺部疾病全身性疾病全身性疾病第49页/共71页肺结核肺结核 52.9%52.9%支气管扩张症支气管扩张症 22.7%22.7%支气管肺癌支气管肺癌 6.6%6.6%细菌性肺炎细菌性肺炎 3.1%3.
15、1%风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 2.8%2.8%慢性支气管炎慢性支气管炎 1.7%1.7%肺脓肿肺脓肿 1.4%1.4%尘肺尘肺 1.1%1.1%第50页/共71页纤支镜在大咯血诊断中的作用纤支镜在大咯血诊断中的作用帮助明确出血原因和性质帮助明确出血原因和性质明确出血部位和范围明确出血部位和范围第51页/共71页注意事项注意事项1.1.一般在大咯血停止一周后进行一般在大咯血停止一周后进行2.2.做好应急措施和抢救准备做好应急措施和抢救准备3.3.由操作熟练的医师进行由操作熟练的医师进行4.4.严密监护严密监护第52页/共71页纤支镜在大咯血治疗中应用纤支镜在大咯血治疗中应用1.1.局部药物止
16、血局部药物止血2.2.高频电凝、氩等离子体凝固止血高频电凝、氩等离子体凝固止血3.3.微波凝固止血微波凝固止血4.4.气囊导管堵塞止血气囊导管堵塞止血5.5.纤支镜引导经鼻气管插管纤支镜引导经鼻气管插管第53页/共71页局部药物止血局部药物止血冰生理盐水冰生理盐水20ml20ml肾上腺素肾上腺素2mg2mg +生理盐水生理盐水20ml20ml凝血酶凝血酶200u200u +生理盐水生理盐水20ml20ml去甲肾上腺素去甲肾上腺素1mg1mg +生理盐水生理盐水20ml20ml第54页/共71页高频电凝止血高频电凝止血第55页/共71页高频电凝止血高频电凝止血第56页/共71页氩等离子体凝固止血
17、第57页/共71页微波凝固止血微波凝固止血第58页/共71页微波凝固止血微波凝固止血第59页/共71页气管导管填塞止血气管导管填塞止血1.Olympus B5-2C1.Olympus B5-2C或或B7-2CB7-2C2.Ruesch 17002.Ruesch 1700双腔球囊导管双腔球囊导管3.Fogarty3.Fogarty气囊导管气囊导管第60页/共71页气管导管填塞止血气管导管填塞止血第61页/共71页气管导管填塞止血气管导管填塞止血第62页/共71页第63页/共71页纤支镜引导经鼻气管插管纤支镜引导经鼻气管插管 适用于大咯血有引起窒息适用于大咯血有引起窒息之潜在危险时，有利于保持气之潜在危险时，有利于保持气道通畅道通畅第64页/共71页第65页/共71页第66页/共71页 第67页/共71页 第68页/共71页 第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页