膀胱癌治疗指南.ppt

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1、膀胱癌治疗指南膀胱癌治疗指南现在学习的是第1页，共51页 意意 义义对膀胱癌的四个对膀胱癌的四个“有利于有利于”诊疗方式的诊疗方式的选择与统一选择与统一治疗方式的治疗方式的结果判定结果判定不同地区不同地区诊疗结果的比较诊疗结果的比较提高诊疗水平，提高诊疗水平，维护患者的利益维护患者的利益现在学习的是第2页，共51页 内内 容容1.前言前言2.流行病学和病因学流行病学和病因学3.组织病理学组织病理学 4.诊断诊断5.非肌层浸润性膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌治疗6.肌层浸润性膀胱癌治疗肌层浸润性膀胱癌治疗7.尿流改道尿流改道8.放疗与化疗放疗与化疗9.生活质量、预后与随访生活质量、预后与随访10.

2、膀胱非尿路上皮癌膀胱非尿路上皮癌现在学习的是第3页，共51页一、前一、前 言言 2006年，年，Evidence-Based-Medicine吴阶平泌尿外科学吴阶平泌尿外科学Campbells Urology国外的指南：国外的指南：EUA；AUA；NCCN现在学习的是第4页，共51页 前前 言言 版本更新版本更新2007年版年版2009年版年版2011年版年版引用文献：总引用文献：总393条，我国学者论文条，我国学者论文38条，条，占占9.67%。现在学习的是第5页，共51页二、流行病学和病因学二、流行病学和病因学流行病学流行病学发病率和死亡率发病率和死亡率自然病程自然病程致病的危险因素与病因

3、学致病的危险因素与病因学Jemal A,et al.Global cancer statistics 2008.CA Cancer J Clin,2011,61:69-90现在学习的是第6页，共51页发病率死亡率现在学习的是第7页，共51页 自然病程自然病程10%进展为肌层浸润性进展为肌层浸润性/转移性膀胱癌转移性膀胱癌分期（分期（T）分级（分级（G）大小大小数目数目欧洲肿瘤协作组（欧洲肿瘤协作组（EORTC）权重评分表）权重评分表现在学习的是第8页，共51页 致病的危险因素致病的危险因素吸烟吸烟职业暴露职业暴露 慢性感染慢性感染（Schistosoma hematobium）Jemal A,

4、et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,2011,61:69-90现在学习的是第9页，共51页癌基因癌基因nHER-2、Bcl-2、H-Rasnp53、Rb、p21SYK、CAGE-1EGFR上尿路尿路上皮肿瘤病史上尿路尿路上皮肿瘤病史 病因学病因学现在学习的是第10页，共51页三、组织病理学三、组织病理学分级：分级：WHO 1973，1998，2004分级标准分级标准浸润深度：浸润深度：UICC TNM分期法分期法现在学习的是第11页，共51页尿路上皮细胞癌尿路上皮细胞癌（Urothelium/transitional epitheli

5、um）鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺细胞癌腺细胞癌其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌移性癌 组织学类型组织学类型Fleshner NE,et al.Cancer,1996,78:1505-1513现在学习的是第12页，共51页 组织学分级（组织学分级（Grade）WHO 1973 WHO/ISUP 2004 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌，低级 尿路上皮癌 2级，中度分化 乳头状尿路上皮癌，高级 尿路上皮癌3级，分化不良现在学习的是第13页，共51页 Grade-EUA现在学习的是第

6、14页，共51页 Papillary hyperplasia is characterized by slight“tenting”,undulating,or an elevated configuration of the urothelium of varying thickness,lacking nuclear atypia.The lesion often has one or a few small,dilated capillaries at its base but it lacks a well-developed fibrovascular core.Papillary

7、Hyperplasia现在学习的是第15页，共51页Urothelial papilloma is defined as discrete papillary growth with a central fibrovascular cores lined by urothelium of normal thickness and cytology.There is no need for counting the number of cell layers.Urothelial Papilloma 现在学习的是第16页，共51页Papillary urothelial neoplasm of

8、low malignant potential is a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers.The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is m

9、uch thicker than in papillomas and/or the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic.Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential,and usually confined to the basal layer.Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential现在学习的是第1

10、7页，共51页Low-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by an overall orderly appearance but with easily recognizable variation of architectural and or cytologic features even at scanning magnification.Variation of polarity and nuclear size,shape,and chromatin texture comprise the minimal

11、 but definitive cytologic atypia.Mitotic figures are infrequent and usually seen in the lower half,but may be seen at any level of the urothelium.It is important to recognize that there may be a spectrum of cytologic and architectural abnormalities within a single lesion,such that the entire lesion

12、should be examined,with the highest grade of abnormality noted.Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma 现在学习的是第18页，共51页 High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a predominantly or totally disorderly appearance at low magnification.The disorder results from both architectural a

13、nd cytologic abnormalities.Architecturally,cells appear irregularly clustered and the epithelium is disorganized.Cytologically,there is a spectrum of pleomorphism ranging from moderate to marked.The nuclear chromatin tends to be clumped and nucleoli may be prominent.Mitotic figures,including atypica

14、l forms,are frequently seen at all levels of the urothelium.There is an option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial carcinoma to comment on whether there is marked nuclear anaplasia.High-grade papillary urothelial carcinomas 现在学习的是第19页，共51页UICC 2002年第年第6版版UICC 2009年第年第7版（推荐）版（推荐）非浸润性非

15、浸润性 （Tis,Ta,T1）浸润性（浸润性（T2以上）以上）分分 期期现在学习的是第20页，共51页现在学习的是第21页，共51页 推荐意见推荐意见膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2009年第年第7版版 TNM分期系统分期系统(UICC)。膀胱癌分级系统：在证明新的膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使分级法更合理之前，可以同时使用用WHO 1973和和WHO 2004分级法。分级法。现在学习的是第22页，共51页四、诊断四、诊断1.早期检测与症状早期检测与症状2.体格检查体格检查3.影像学检查影像学检查4.尿

16、细胞学其它标记物尿细胞学其它标记物5.尿液膀胱癌标记物尿液膀胱癌标记物6.膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检7.诊断性电切诊断性电切8.荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查9.二次经尿道电切术二次经尿道电切术10.窄带光成像窄带光成像Stenzl A,et al.European Association of Urology,2011,14-20现在学习的是第23页，共51页超声检查超声检查KUB+IVPCT胸部检查胸部检查MRI检查检查骨扫描骨扫描PET 影像学检查影像学检查现在学习的是第24页，共51页主要目的：主要目的：明确病理诊断明确病理诊断治疗治疗酌情省略膀胱镜酌情省略膀胱镜方法：肿瘤、基底部

17、、周边区域方法：肿瘤、基底部、周边区域 诊断性电切诊断性电切现在学习的是第25页，共51页 推荐意见推荐意见膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱超、尿脱落细胞学、落细胞学、IVU检查及胸片。检查及胸片。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性诊断性TUR。诊断性诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。应包括肿瘤基底的膀胱肌层。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者

18、根据需要可选择盆腔对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。骨扫描。现在学习的是第26页，共51页五、非肌层浸润性膀胱癌治疗五、非肌层浸润性膀胱癌治疗危险因素危险因素低危：低危：单发、单发、Ta、G1、直径、直径3cm等。等。现在学习的是第27页，共51页 非肌层浸润性膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌治疗手术治疗手术治疗nTUR-BTn经尿道激光手术经尿道激光手术n光动力学治疗光动力学治疗术后辅助治疗术后辅助治疗1.膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗2.膀胱灌注免疫治疗（膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）、免疫调节剂）现在学习的是第28页，共51页 术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗即

19、刻（即刻（24h）单次（低危）单次（低危）早期（早期（4-6W）维持（维持（6-12M）化疗药物的选择化疗药物的选择n丝裂霉素丝裂霉素n表柔比星表柔比星n个体化个体化现在学习的是第29页，共51页 BCG BCG灌注禁忌症灌注禁忌症现在学习的是第30页，共51页3.膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗4.T1G3膀胱癌的治疗膀胱癌的治疗 BCG或者灌注化疗，或者灌注化疗，TURBT,二次二次TURBT，化疗或者根，化疗或者根治性切除。治性切除。5.复发肿瘤的灌注治疗复发肿瘤的灌注治疗 术后辅助治疗术后辅助治疗现在学习的是第31页，共51页TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。术是非肌层浸

20、润膀胱癌的主要治疗手段。对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（而无需维而无需维持膀胱灌注治疗持膀胱灌注治疗）。对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。维持灌注治疗。对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持膀胱灌注治疗（至少维持1年）。年）。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀

21、胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。除术。推荐意见推荐意见现在学习的是第32页，共51页六、肌层浸润性膀胱癌治疗六、肌层浸润性膀胱癌治疗根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术适应症适应症相关事项相关事项生存率生存率保留膀胱治疗保留膀胱治疗现在学习的是第33页，共51页浸润性肿瘤（浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）、高复发）其他其他 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术现在学习的是第34页，共51页手术范围手术

22、范围切除方式切除方式淋巴结清扫（常规淋巴结清扫（常规/扩大）扩大）术前放疗术前放疗 相关事项相关事项现在学习的是第35页，共51页围手术期死亡率围手术期死亡率 1.8-3.0%5年生存率年生存率54.5-68%，10年生存率年生存率66%淋巴结（淋巴结（-）nT2淋巴结（淋巴结（+）生存率生存率现在学习的是第36页，共51页适应症适应症手术方式：手术方式：nTUR-BTn膀胱部分切除术膀胱部分切除术 保留膀胱治疗保留膀胱治疗现在学习的是第37页，共51页 推荐意见推荐意见对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。淋巴结清

23、扫。如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。缘阳性时，应行全尿道切除术。特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。疗，并密切随访。现在学习的是第38页，共51页七、尿流改道术七、尿流改道术手术方式：手术方式：不可控尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道可控尿流改道膀胱重建膀胱重建腹腔镜手术腹腔镜手术选择依据：选择依据：患者的具体情况；患者的要求；术者的经验患者的具体情况；患者的要求；术者的经验 现在学习的是第39页，共51页泌

24、尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。推荐意见推荐意见现在学习的是第40页，共51页八、化疗与放疗八、化疗与放疗化疗化疗放疗放疗保留膀胱的策略保留膀胱的策略现在学习的是第41页，共51页新辅助

25、化疗：新辅助化疗：T2-T4a辅助化疗：辅助化疗：T2/T3，淋巴结阳性，术前未行新，淋巴结阳性，术前未行新辅助化疗辅助化疗T4a及及T4b患者：淋巴结阴性患者：淋巴结阴性转移性肿瘤的化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗动脉导管化疗化疗方案：化疗方案：MVAC，GC、膀胱癌的化疗膀胱癌的化疗现在学习的是第42页，共51页 联合化疗方案联合化疗方案方案药物剂量GC吉西他滨800-1000mg/m2，第1,8,15天，28天一个疗程。顺铂70mg/m2，第2 天M-VAC甲氨蝶呤30mg/m2，第1,15,22 天长春碱3mg/m2，第2,15,22 天多柔比星30mg/m2，第2 天顺铂70mg/m

26、2，第2 天现在学习的是第43页，共51页根治性放疗根治性放疗辅助性放疗辅助性放疗姑息性放疗姑息性放疗 膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗现在学习的是第44页，共51页TUR-BTTUR-BT联合外放射治疗联合外放射治疗TUR-BT联合化疗联合化疗TUR-BT联合放、化疗联合放、化疗化疗联合膀胱部分切除术化疗联合膀胱部分切除术 保留膀胱的策略保留膀胱的策略现在学习的是第45页，共51页化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助

27、化疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和方案和MVAC方方案为一线化疗方案。案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。于根治性手术。对需要保留膀胱的患者，可行对需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT联合放化疗，但应密切联合放化疗，但应密切随访。随访。推荐意见推荐意见现在学习的是第46页，共51页九、生活质量、预后与随访九、生活质量、预后与随访生活质量测定表生活质量测定表预后因素预后因素随访随访现在学习的是第47页，共51页 复发和复发和进展评进展评分分 影响因子

28、复发 进展 肿瘤数目 单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小3cm 3 3既往复发率原发 0 01 2 21 4 2T分期Ta 0 0T1 1 4原位癌无 0 0有 1 6 分级G1 0 0G2 1 0G3 2 5总分 017 023现在学习的是第48页，共51页评分 1年的复发概率 5年的复发概率 0 15%(10%19%)31%(24%37%)14 24%(21%26%)46%(42%49%)59 38%(35%41%)62%(58%65%)1017 61%(55%67%)78%(73%84%)评分 1年的进展概率 5年的进展概率0 0.2%(0.0%0.7%)0.8%(0%1.7%)

29、26 1.0%(0.4%1.6%)6.0%(5%8%)713 5.0%(4.0%7.0%)17%(14%20%)1423 17%(10%24%)45%(35%55%)Sylvester RJ,et al.Eur Urol.2006;49(3):466-477.现在学习的是第49页，共51页 随访随访非浸润肿瘤随访非浸润肿瘤随访膀胱镜膀胱镜现在学习的是第50页，共51页所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受个月接受第一次复查。第一次复查。低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至二次随访，此后改为每年一次直至5年。年。高危肿瘤患者前高危肿瘤患者前2年中每年中每3个月随访一次，第三年开始每个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。决定。推荐意见推荐意见现在学习的是第51页，共51页