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1、膀胱癌诊断治疗指南膀胱癌诊断治疗指南意义与目的意义与目的 膀胱癌膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一 有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定 有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较 提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益 Evidence-Based-Medicine的原理的原理 多中心性的研究汇总多中心性的研究汇总 5-10年，临床论文的结果分析年，临床论文的结果分析制定原则制定原则关于内容关于内容1、 前言前言2、 流行病学和病因学流行病学和病因学3、 组织病理学组织病理学 4、 诊断诊断5、 非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗6、 肌层浸润性膀胱癌的治疗
2、肌层浸润性膀胱癌的治疗7、 尿流改道尿流改道8、 放疗与化疗放疗与化疗9、 生活质量、预后与随访生活质量、预后与随访10、膀胱非尿路上皮癌、膀胱非尿路上皮癌关于概念关于概念 表浅性肿瘤（表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行细胞癌移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（尿路上皮癌（Urothelium）前前 言言 引用文献约引用文献约 342条条 其中国内其中国内41条，占条，占12.0%流行病与病因学流行病与病因学 流行病学流行病学 发病率、死亡率、自然病程发病率、死亡率、自然病程 2002
3、年我国膀胱癌发病率年我国膀胱癌发病率 男男3.8/10万，女万，女1.4/10万万 男性男性:居全身肿瘤第居全身肿瘤第8位位 女性女性:居全身肿瘤第居全身肿瘤第12位位 病因与致病危险因素病因与致病危险因素 职业、环境、职业、环境、吸烟吸烟、致癌物、致癌物(芳香胺类芳香胺类)、遗传、基、遗传、基因因引用文献较多组织病理学组织病理学分级分级 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤乳头状瘤 乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1级，分化良好级，分化良好 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌，低级乳头状尿路上皮癌，低
4、级 尿路上皮癌尿路上皮癌 2级，中度分化级，中度分化 乳头状尿路上皮癌，高级乳头状尿路上皮癌，高级 尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良级，分化不良 * * 新的分类主要基于光镜新的分类主要基于光镜下的显微组织特征下的显微组织特征,相关形态特相关形态特征和组织结构征和组织结构.组织病理学组织病理学分期分期UICC 2002 TNM推推 荐荐 意意 见见1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 第第6版版 TNM分期系统分期系统(UICC)。2. 膀胱癌分级系统：在证明新的膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级分级 法比法比WHO 1973分级法更合理之前，可以分级
5、法更合理之前，可以 同时使用同时使用WHO 1973和和WHO 2004分级法。分级法。组织病理学组织病理学分期分期诊诊 断断 早期检测与症状早期检测与症状 体格检查体格检查 影像学检查：影像学检查：超声、超声、IVU、CT/MRI、 尿细胞学尿细胞学 其它标记物：其它标记物： NMP22、端粒酶、端粒酶、 膀胱镜膀胱镜/活检活检 诊断性电切诊断性电切 荧光膀胱镜荧光膀胱镜推推 荐荐 意意 见见 1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常 规、规、B超、尿脱落细胞学、超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。检查及胸片。2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及
6、病对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病 理活检或诊断性理活检或诊断性TUR。3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘 膜异常者应考虑随机活检。膜异常者应考虑随机活检。4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择 盆腔盆腔CT/MRI、骨扫描。、骨扫描。诊诊 断断治治 疗疗 非肌层浸润肿瘤的治疗 肌层浸润性肿瘤的治疗 尿流改道非肌层浸润肿瘤的治疗非肌层浸润肿瘤的治疗 危险因素危险因素 手术手术 TUR（基底肌层活检）（基底肌层活检） 再次（再次（T1肿瘤？）肿瘤？） 激光、光动力激光、光动力 辅助治疗辅助治疗灌注灌注根据
7、复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：组：1.低危低危非肌层浸润膀胱癌：单发、非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路（低级别尿路 上皮癌）、直径上皮癌）、直径3cm等等灌注治疗灌注治疗 化疗化疗 即刻（强调）即刻（强调） 单次（低危）单次（低危） 早期（概念）早期（概念） 维持维持 免疫免疫 BCG 剂量、疗程、副反应、适应症？剂量、疗程、副反应、适应症？ 其它免疫调节剂其它免疫调节剂 高危肿瘤的灌注高危肿瘤的灌注 复发、复发、Tis、T1G3、所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗推推 荐荐 意意
8、见见 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻 膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱 灌注化疗后，应进行后续化疗药物或灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治维持灌注治 疗。疗。4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗 （至少维持（至少维持1年）。年
9、）。5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进 展、肿瘤多次复发、展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀胱及膀胱 灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌灌 注注 治治 疗疗肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润肿瘤的治疗 根治性膀胱切除根治性膀胱切除 适应症：适应症： 浸润性肿瘤（浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）、高复发） 尿道切除、淋巴清扫、手术方式尿道切除、淋巴清扫、手术方式肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润肿
10、瘤的治疗 保留膀胱手术保留膀胱手术 TUR： T2a？ 部分切除部分切除 无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等） 强调辅助治疗强调辅助治疗推推 荐荐 意意 见见1对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除 术，并同时进行淋巴结清扫。术，并同时进行淋巴结清扫。2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细 选择，应辅以放、化疗，并密切随访。选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润肿瘤的治疗尿流
11、改道尿流改道 不可控尿流改道不可控尿流改道 可控尿流改道可控尿流改道 可控贮尿囊、利用肛门术式可控贮尿囊、利用肛门术式 正位（原位）膀胱正位（原位）膀胱 按照病人的按照病人的具体情况具体情况，结合患者的要求及，结合患者的要求及术者的经术者的经验验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知告知患者患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。术方式。 推推 荐荐 意意 见见 1. 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致 意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾意
12、见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾 功能、提高患者生活质量。功能、提高患者生活质量。2. 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3. 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺 尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者 术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜 检和尿脱落细胞学检查。检和尿脱落细胞学检查。尿尿 流流 改改 道道化化 疗疗 新辅助化疗新辅助化疗 术后辅助化疗术
13、后辅助化疗 转移性肿瘤的化疗转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗动脉导管化疗 化疗方案：化疗方案：MVAC，GC、放放 疗疗 根治性放疗根治性放疗 辅助性放疗辅助性放疗 姑息性放疗姑息性放疗推推 荐荐 意意 见见 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和方案和GC方案为一线化疗方案。方案为一线化疗方案。4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。方式
14、，但疗效次于根治性手术。5联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。但应密切随访。放放 疗疗生活质量生活质量 生活质量测定表生活质量测定表 非浸润肿瘤非浸润肿瘤 灌注的影响灌注的影响 浸润性肿瘤浸润性肿瘤 根治术后改道根治术后改道预后与随访预后与随访 非浸润肿瘤随访非浸润肿瘤随访膀胱镜膀胱镜 预后预后 EORTC EORTC表表影响因子影响因子 复发复发 进展进展肿瘤数目肿瘤数目 单发单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小肿瘤大小3cm 3 3既往复发率既往复发率原发原发 0 01 2 21 4 2T分期分期Ta 0 0T1 1 4原位癌原
15、位癌无无 0 0有有 1 6 分级分级G1 0 0G2 1 0G3 2 5总分总分 017 023评分评分 1年的复发概率年的复发概率 5年的复发概率年的复发概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%)表3评分评分 1年的进展概率年的进展概率 5年的进展概率年的进展概率0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713 5
16、.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%)Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.推推 荐荐 意意 见见1所
17、有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后后3个月接受第一次复查。个月接受第一次复查。2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至次直至5年。年。3高危肿瘤患者前高危肿瘤患者前2年中每年中每3个月随访一次，第个月随访一次，第 三年开始每三年开始每6个月随访一次，第五年开始每个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。年随访一次直至终身。4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。个体
18、的预后因素决定。非肌层浸润肿瘤的随访推推 荐荐 意意 见见 1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。2随访间隔：随访间隔：pT1期每年期每年1次，次，pT2期每期每6月月1次，次， pT3期每期每3月月1次。次。3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、随访内容应包括体格检查、血液生化检查、 胸部胸部X线片检查和线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹超检查（包括肝、肾、腹 膜后等）。对于膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半期肿瘤患者可选择每半 年进行年进行1次盆腔次盆腔CT检查。可选择上尿路影像检查。可选择上尿路影像 学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的
19、存学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存 在。在。4尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关 并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发 性肿瘤等几方面进行。性肿瘤等几方面进行。肌层浸润肿瘤的随访非移行上皮（尿路上皮）肿瘤非移行上皮（尿路上皮）肿瘤 鳞癌：鳞癌： 非血吸虫性、血吸虫性非血吸虫性、血吸虫性 腺癌：腺癌： 非脐尿管、脐尿管、转移性非脐尿管、脐尿管、转移性 未分化癌（小细胞癌）未分化癌（小细胞癌） 混合细胞癌混合细胞癌推推 荐荐 意意 见见1膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性 膀胱切除术。膀胱切除术。2高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗 可改善预后。可改善预后。3膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除 术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选 择辅助放疗或择辅助放疗或/和化疗。和化疗。4病理分期为病理分期为T3/T4期膀胱小细胞癌可选择术期膀胱小细胞癌可选择术 后辅助化疗。后辅助化疗。非移行上皮（尿路上皮）肿瘤非移行上皮（尿路上皮）肿瘤谢谢！