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1、胆道疾病胆道疾病第1页，此课件共49页哦解 剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管第2页，此课件共49页哦解 剖第3页，此课件共49页哦胆总管分三层：胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。和血管分支。解解 剖剖第4页，此课件共49
2、页哦解解 剖剖胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收 作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌 粘液作用。粘液作用。粘液作用。粘液作用。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游外膜层，为较厚的纤维结缔组织
3、，在游外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游 离面还被以自肝表面延续来的浆膜。离面还被以自肝表面延续来的浆膜。离面还被以自肝表面延续来的浆膜。离面还被以自肝表面延续来的浆膜。第5页，此课件共49页哦胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激刺激肠蠕蠕动；抑制抑制肠道内致病道内致病细菌的生菌的生长繁殖等。繁殖等。第6页，此课件共49页哦胆汁的生理功能ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆
4、盐胆盐100100100000第7页，此课件共49页哦 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸萄糖二酸-1-1，4-4-内脂是内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑葡萄糖醛酸酶的
5、抑制剂。制剂。胆汁的生理功能第8页，此课件共49页哦胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口胆管：胆总管口OddiOddi括约肌的松弛对胆汁括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。的排出也起重要作用。第9页，此课件共49页哦X X X X线检查线检查线检查线检查超声检查超声检查超声检查超声检查CT CT CT CT MRIMRIMRIMRI及及及及经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC)PTC)PTC)PTC)内镜逆
6、行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)(ERCP)(ERCP)胆道闪烁成像胆道闪烁成像胆道闪烁成像胆道闪烁成像胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影特殊检查法第10页，此课件共49页哦胆石病(cholelithiasis)概述：概述：胆石病是胆道系胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管，包括胆囊和胆管内内发生生结石的疾病。其石的疾病。其临床表床表现取决于取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。第11页，此课件共49页哦胆石的分胆石的分胆
7、石的分胆石的分类类：胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇结结石石石石混合性混合性混合性混合性结结石石石石胆色素胆色素胆色素胆色素结结石石石石泥沙泥沙泥沙泥沙样结样结石石石石第12页，此课件共49页哦胆石的分布：胆石的分布：胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石第13页，此课件共49页哦胆囊结石(gallbladder stone)(gallbladder stone)第14页，此课件共49页哦临床表现在胆囊在胆囊结石开始形成石开始形成时，常无明，常无明显症状，症状，有有时仅有有轻微的消化道症状。微的消化道症状。以后，以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、石的大小、部位、是否梗
8、阻、有无感染而各异。有无感染而各异。在在进油油腻食物后消化道症状常加食物后消化道症状常加剧。第15页，此课件共49页哦大的大的单发的胆固醇的胆固醇结石，在胆囊内不易石，在胆囊内不易发生嵌生嵌顿，很少，很少发生生严重症状，甚至重症状，甚至终生无生无症状，即所症状，即所谓静止性性胆囊静止性性胆囊结石。石。当胆囊当胆囊结石嵌于胆囊石嵌于胆囊颈部部时，可，可导致囊内致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎之炎变、水、水肿、充血、渗同，引起急性胆、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出囊炎，乃出现一系列一系列临床症状。床症状。临床表现第16页，此课件共49页哦 胆胆绞痛
9、痛右上腹部右上腹部压痛，肌痛，肌紧张有有时可触到可触到肿大胆囊大胆囊Murphy征阳性征阳性临床表现第17页，此课件共49页哦临床表现第18页，此课件共49页哦诊 断病史病史病史病史体征体征体征体征辅辅助助助助检查检查B B B B型超声型超声型超声型超声检查发现检查发现胆囊胆囊胆囊胆囊内内内内脏结脏结石影石影石影石影时则时则可确可确可确可确诊诊。第19页，此课件共49页哦第20页，此课件共49页哦治 疗 手手术治治疗其它其它疗法法第21页，此课件共49页哦胆总管探查术：胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。虫
10、。术中胆管造影显示有胆管结石。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径1.5cm1.5cm以上，以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治 疗第22页，此课件共49页哦第23页，此课件共49页哦肝外胆管结石第24页，此课件共49页哦概 述我我国国的的胆胆管管结结石石发发病病率率较较高高，可可分分为为原原发发性性和继发性两种。和继发性两种。原原发发性性占占大大多多数数，指指原原发发于于胆胆管管系系统统内内的的结结石石，多多数数为为胆胆色色素素结结石石或或混混合合性性
11、结结石石，胆胆囊囊内不一定有结石；内不一定有结石；继继发发性性指指胆胆囊囊内内结结石石排排至至胆胆管管内内的的，多多数数为为胆固醇结石。胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。第25页，此课件共49页哦临床表现症状：症状：三联征（三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战征），即腹痛、寒战高热和黄疸。高热和黄疸。体征：体征：剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。如如胆胆管管下下端端梗梗阻阻而而胆胆囊囊管管又又通通畅畅时时，胆胆囊会肿大被触
12、及。囊会肿大被触及。第26页，此课件共49页哦实验室检查：实验室检查：血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等检查协助诊断。等检查协助诊断。临床表现第27页，此课件共49页哦第28页，此课件共49页哦胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手
13、术中取尽结石。尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。发现来决定。治 疗第29页，此课件共49页哦 上上下下端端均均通通畅畅，无无其其他他病病变变，放放置置上上下下端端均均通通畅畅，无无其其他他病病变变，放放置置T T T T管管 引引管管 引引流即可。流即可。流即可。流即可。上上端端通通畅畅，下下端端有有为为变变狭狭窄窄等等梗梗阻阻病病变变，上上端端通通畅畅，下下端端有有为为变变狭狭窄窄等等梗梗阻阻病病变变，如如无无法法用用手手术术方
14、方法法解解除除时时，则则可可选选用用胆胆管管肠肠道道内内如如无无法法用用手手术术方方法法解解除除时时，则则可可选选用用胆胆管管肠肠道道内内引引 流流 术术，常常 用用 的的 是是 胆胆 管管 空空 肠肠引引 流流 术术，常常 用用 的的 是是 胆胆 管管 空空 肠肠R Ro ou ux x-e en n-Y YR Ro ou ux x-e en n-Y Y吻吻 合合 术术。吻吻 合合 术术。如如病病人人年年迈迈，病病情情又又严严重重时时，亦亦可可行行胆胆总总管管十十二二如如病病人人年年迈迈，病病情情又又严严重重时时，亦亦可可行行胆胆总总管管十十二二指指肠肠吻吻合合术术，如如胆胆石石嵌嵌于于指指
15、肠肠吻吻合合术术，如如胆胆石石嵌嵌于于V Va at te er rV Va at te er r壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯的的胆胆总总管管下下端端良良性性炎炎性性狭狭窄窄，可可选选用用的的胆胆总总管管下下端端良良性性炎炎性性狭狭窄窄，可可选选用用O Od dd di iO Od dd di i括括 约约 肌肌括括 约约 肌肌成形术。成形术。成形术。成形术。治 疗第30页，此课件共49页哦 下端通畅，而上端有梗阻因素，此下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结结石进行
16、处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。出胆管内的残留和复发结石。治 疗第31页，此课件共49页哦肝内胆管结石(hepatolithiasis)(hepatolithiasis)第32页，此课件共49页哦概 述肝肝内内胆胆管管结结石石系系指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以以左左肝外叶和右肝后叶为多见
17、，肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝肝内内胆胆管管结结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。第33页，此课件共49页哦临床表现肝肝内内胆胆管管结结石石的的临临床床表表现现不不像像肝肝外外胆胆管管结结石石那那样样典典型型，在在间间歇歇期期仅仅有有肝肝区区和和胸胸背背部部不适和胀不适和胀痛痛；在急性发作期则有胀痛和在急性发作期则有胀痛和发热发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸黄疸，如如并并发发胆胆管管化化脓脓性
18、性感感染染，则则出出现现高高热热、寒寒战、精神症状和休克等。战、精神症状和休克等。第34页，此课件共49页哦体检常发现肝呈不对称肿大体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛肝区有压痛和叩击痛PTCPTC检检查查可可显显示示肝肝内内胆胆管管结结石石分分布布情情况况和和肝内胆管的狭窄或扩张情况肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现第35页，此课件共49页哦临床表现肝内胆管结石的肝内胆管结石的X X线特征：线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不左、右肝管或肝内胆管的某一部分不左、右肝管或肝内胆管的某一部分不左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。显影。显影。显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭左、右肝管或
19、肝总管处有坏形狭左、右肝管或肝总管处有坏形狭左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可窄，狭窄近端胆管扩张，其中可窄，狭窄近端胆管扩张，其中可窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。见结石阴影。见结石阴影。见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。立的扩张。立的扩张。立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。形。形。形。第36页，此课件共49页哦治 疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗溶石溶石溶石溶石
20、排石排石排石排石第37页，此课件共49页哦 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别项项 目目 胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的中度黄疸。性的中度黄疸。黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低
21、热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后，X X线发现线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，间歇期静脉法胆道
22、造影，肝穿刺造影或术后胆总肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状限性扩大为纺锤状第38页，此课件共49页哦 胆道感染第39页，此课件共49页哦概 述胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和
23、胆管炎两类；胆胆囊囊炎炎又又根根据据其其内内有有无无结结石石分分为为结结石石性性和无结石性胆囊炎。和无结石性胆囊炎。第40页，此课件共49页哦急性胆囊炎(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)第41页，此课件共49页哦病 因胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生创伤、化学刺
24、激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。降低。第42页，此课件共49页哦临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（反应即墨非（MurphyMurphy）征阳性。）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。第43页，此课件共49页哦急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppu
25、rative(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)cholangitis,AOSC)第44页，此课件共49页哦病 因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感它是胆道感染疾病中的严重类型染疾病中的严重类型，亦称急性重症型亦称急性重症型胆管炎胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还其他还有肿瘤有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌变形杆菌、产气杆菌产
26、气杆菌、绿脓杆菌等革兰绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。厌氧菌亦多见。第45页，此课件共49页哦临床表现 主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断即可诊断。第46页，此课件共49页哦治 疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。减压引流。第47页，此课件共49页哦胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄第48页，此课件共49页哦胆道肿瘤第49页，此课件共49页哦