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1、 胆道疾病胆道疾病 肝内胆管起自肝内胆管起自毛细胆管，继而毛细胆管，继而汇集成小叶间胆汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶管，肝段、肝叶胆管及肝内部分胆管及肝内部分的左右肝管的左右肝管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（成肝总管（common hepatic duct）。）。肝总管直径为肝总管直径为，长约，长约34cm，其下端，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约）。胆总管长约48cm，直径，直径 肝外胆道肝外胆道包括左、右包括左、右肝管、肝总肝管、肝总管、胆总管、管、胆总管、胆囊胆囊胆总管分为四段胆
2、总管分为四段十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段胰腺段胰腺段十二指肠壁内段十二指肠壁内段80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌）壶腹。壶腹周围有括约肌（称（称Oddi括约肌），末端通常开口于括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头十二指肠大乳头Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重
3、要作用止十二指肠内容物返流的重要作用胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽宽35cm，容积，容积4060ml。胆囊壁由三层组织。胆囊壁由三层组织组成：组成：粘膜层；粘膜层；肌层；肌层；外膜层。外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括括约肌所造成的胆管下端阻力决定约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊胆汁至十二指肠则由胆囊 和和 Oddi 括约肌协调括约肌协调完成完成胆囊管大多呈锐胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右角汇人肝总管右侧壁，但常有变侧壁，但常有变异。了解这些变异。了解这些变异，对手术中防
4、异，对手术中防止胆管损伤有重止胆管损伤有重要意义要意义胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁十二指肠，胆管还分泌胆汁胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能分泌功能诊断胆道结石诊断胆道结石诊断胆道疾病的首选方诊断胆道疾病的首选方法。能检出法。能检出2mm以上的以上的结石结石，诊断准确率达，诊断准确率达95%以上以上鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，根据胆管
5、有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为确率为93%98%诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 腹部平片对胆腹部平片对胆道疾病的诊断道疾病的诊断价值有限价值有限本法显影常不清本法显影常不清晰，且受多种因晰，且受多种因素影响，现已为素影响，现已为核素胆道造影、核素胆道造影、直接胆管造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造磁共振胆胰管造影所取代影所取代有助于胆道疾病，特别是有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但血胆红
6、素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症胆道感染等并发症造影可显示胆道系统和胰造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行道感染，行Oddi括约肌切括约肌切开，以及胆总管下端结石开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等取石及胆道蛔虫病取虫等治疗治疗ERCP显示显示硬化性胆管炎硬化性胆管炎ERCP可诱发急性胰腺炎和可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性胆管炎，诊断性ERCP已部已部分为磁共振胰胆管造影所分为磁共振胰胆管造影所替代替代了解有无胆管狭窄、结了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总
7、管下端通石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手畅情况，有助于确定手术方式术方式了解有无胆管狭窄、结了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手畅情况，有助于确定手术方式术方式 静脉注射静脉注射99m-TC标记标记的二乙基亚氨二醋酸被的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流肠道，其在胆道系统流过径路的图像过径路的图像一例急性胆囊炎伴胆结一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊石病人核素扫描示胆囊不显影不显影优点是在肝功能优点是在肝功能损伤，血清胆红损伤，血清胆红素中度升高时亦素中
8、度升高时亦可应用可应用术中胆道镜检查适用术中胆道镜检查适用疑有胆管内结石残留疑有胆管内肿瘤疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约括约肌切开术肌切开术CI 及及 MRI 检查无损伤、检查无损伤、安全、准确安全、准确，但费
9、用，但费用高，主要适用于高，主要适用于B超检超检查诊断不清而又怀疑为查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人肿瘤的病人胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见女多于男女多于男综合性因素致病综合性因素致病无症状（静止型胆囊结石），20%40%胆绞痛上腹部隐痛胆囊积液其他+Mirizzi综合症病史病史查体查体特殊检查特殊检查 B-US（首选）CT MRI不作为常规 无症状胆囊结石：观察、随诊无症状胆囊结石：观察、随诊手术适应症：手术适应症：直径3cm儿童胆囊结石合并需开腹的手术合并糖尿病伴胆囊息肉1cm有心肺功能障碍胆囊壁增厚边远交通不发
10、达，野外工作胆囊壁钙化或磁性胆囊胆囊结石10年以上术前病史、临床表现或影像检查证实，术前病史、临床表现或影像检查证实，怀疑胆总管有梗阻怀疑胆总管有梗阻术中证实胆总管有病变术中证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能进入胆囊管胆囊结石小，有可能进入胆囊管胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT有典型有典型Charcot三联征诊断不难，三联征诊断不难，如仅有三联征如仅有三联征12项表现，需借项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断助实验室
11、和影像学检查明确诊断鉴别诊断鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻术后保持胆汁引流通畅术后保持胆汁引流通畅胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流管引流胆肠吻合术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石经内镜下括约肌切开取石 术术肝左外叶肝左外叶及右后叶及右后叶病因病因胆道感染，胆道寄生虫胆道感染，胆道寄生虫胆汁停滞，胆管解剖变异胆汁停滞，胆管解剖变异营养不良营养不良临床表现临床表现:与肝外与肝外胆管结石相似胆管结石相似,可可无黄疸无黄疸,病史长者病史长者易合并胆管细胞癌易合并胆管细胞癌并发症并发症肝脓
12、肿穿破肝脓肿穿破化脓性胆管炎化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压胆汁性肝硬化、门脉高压手术方法手术方法胆管切开取石胆管切开取石胆肠吻合术胆肠吻合术肝切除术肝切除术术中辅助措施：造影，术中辅助措施：造影，B超，胆道镜超，胆道镜残留结石的处理残留结石的处理左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石上腹疼痛，放射到右肩，肩上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，轻度发热，轻度胛和背部，轻度发热，轻度黄疸黄疸体征：体征：Murphy征征+，肿块，肿块，腹膜炎腹膜炎症状，体征症状，体征彩超：壁彩超：壁4mm4mm，双边征，结，双边征，结石影；石影；CTCT，MRIMRI协助诊断协助诊断99m99mTc-E
13、HIDATc-EHIDA消化道穿孔消化道穿孔,急性胰腺炎急性胰腺炎,高位高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，结肠肝曲恶性癌，小肠憩室结肠肝曲恶性癌，小肠憩室穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和肝炎肝炎争取择期手术争取择期手术非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗急诊手术适应症急诊手术适应症发病发病48-72小时内小时内非手术治疗无效，病情恶非手术治疗无效，病情恶化化各种并发症的出现各种并发症的出现急诊手术术式急诊手术术式胆囊切除术胆囊切除术部分胆囊切除术部分胆囊切除术胆囊造口术胆囊造口术超声或超声或CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术引导经皮经肝胆囊穿刺引流术Percut
14、aneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD病因不清病因不清危重病人发生，动脉粥样硬化，也有危重病人发生，动脉粥样硬化，也有人认为，长期人认为，长期TPN，ADIS并发症并发症病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽彩超不易诊断，彩超不易诊断，CT有帮助，核素有帮助，核素97%获得诊断获得诊断治疗治疗:一经诊断，及早手术治疗一经诊断，及早手术治疗急诊手术术式急诊手术术式胆囊切除术胆囊切除术部分胆囊切除术部分胆囊切除术胆囊造口术胆囊造口术超声或超声或CT引导经皮经肝胆囊穿刺引流术引导经皮经肝胆囊穿刺引流术Percutaneous
15、transhepatic gallbladder drainage,PTGD临床表现临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸：腹痛、寒战高热、黄疸+休克、神志改变（中休克、神志改变（中枢神经系统受抑制表现）枢神经系统受抑制表现）Reynolds五联征五联征诊断诊断：临床症状：临床症状+实验室检查：实验室检查：wbc，B超超治疗治疗：解除胆道梗阻：解除胆道梗阻l胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）的概念三角）的概念l胆囊结石的临床表现、诊断和治疗胆囊结石的临床表现、诊断和治疗lCharcot三联症和三联症和Beynolds五联征五联征l肝外胆管结石的手术处理原则肝外胆管结石的手术处理原则l胆囊切除时胆总管的探查指征胆囊切除时胆总管的探查指征