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1、经验性使用抗生素经验性使用抗生素 重症医学科施艳花抗感染治疗的昨天今天与明天抗感染治疗的昨天今天与明天半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战抗生素抗生素时代感染仍代感染仍是人是人类健康的威健康的威胁Ongoing bacterial proliferation and inflammationselection of drug-resistant microorganismsAdequate antimicrobial treatment Inadequate antimicrobial treatmentMortalityDecre
2、asedIncreasedImportance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentEffect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesVariableVariable总计总计4 h4 h内给抗生素内给抗生素4h 4h 后给抗生素后给抗生素校正的校正的ORORp Valuep Value30-30-天死亡率天死亡率12.012.0 11.6 11.6 12.7 12.7 0.85 0.85 .005 .005住院死亡率住院死亡率7.07.0 6.8 6.8 7.4 7
3、.4 0.85 0.85 .03 .03住院时间住院时间55天天 的百分率的百分率43.343.3 42.1 42.1 45.1 45.1 0.90 0.90 .003 .0033030天再入院率天再入院率13.413.4 13.1 13.1 13.9 13.9 0.95 0.95 .34 .34Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44v脓毒症低血压发生后第脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者：存活率存活率 79.9%v脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：
4、存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗:6h黄金时间黄金时间 Crit Care Med 2006;34:15891596Mortality risktime7早期治疗的重要性在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685抗感染经验性治疗的不可替代性临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗目标治疗，为此各种快速诊断手段层次不穷 但是因为各种原因（时效性
5、、灵敏度、特异性、混合性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生素的经验性治疗经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗过程只能是经验性的。抗感染经验性治疗的不可替代性任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。疗。但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。内提供有意义的病原学诊断结果。除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰
6、、尿液等刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价值少。指导价值少。感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选择。择。抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则诊断正确评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于重症感染）感染部位评估可能的病原体评估耐药病原体抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则首先要确定是不是存在感染对于很多临床表现类似感染的非
7、感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治疗。但是有很多重症同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性，因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。感染的诊断依据临床表现：感染的全身中毒症状：畏寒、发热、皮疹等实验室常规检查：血常规：WBC、DC影像学检查：X-RAY、B超病原学检查：染色、培养血清学检查：抗原或抗体检测危重病人：临床表现、危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型不典型快速诊断方法PCTCRP内毒素G实验GM实验分子诊断技术PCT临床意义细菌感染细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预
8、后评估脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理抗生素的有效管理细菌感染诊断及严重程度判断脓毒性休克严重脓毒症系统性感染(脓毒症)局部感染正常值 PCT的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 评估病情-危险分层是否重症？依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能.基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病细菌因素（院内？院外？）重症感染？SIRSAtleast2ofthefollowingTor；ulsebeatsmin；RR20breaths/min；WBC1.210/L or.010/Lor10%inmatuerforms。脓毒症脓毒症SIRS及可
9、疑或明确的感染及可疑或明确的感染严重脓毒症严重脓毒症脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒性脓毒性休克休克严重感染导致的循环衰竭，充严重感染导致的循环衰竭，充分液体复苏仍不能纠正的组织分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压低灌注和低血压严重全身性感染严重全身性感染明确感染的严重程度感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统 早期早期适当适当的抗生素治的抗生素治疗疗使病死使病死率下降率下降10%-10%-15%15%；然而，病死率仍达然而，病死率仍达28%-50%28%-50%多器官功能衰竭多器官功能衰竭重症感染-病原体背景高致病病原体金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌化脓性链球菌
10、大肠杆菌重症感染宿主因素宿主因素 免疫缺陷免疫缺陷 高龄高龄 疾病疾病 治疗治疗临床疾病临床疾病-感染所致临床综合征感染所致临床综合征 中枢神经系统中枢神经系统 器官功能障碍或血流动力学不稳定器官功能障碍或血流动力学不稳定 医院获得新肺炎医院获得新肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 菌血症、脓毒血症菌血症、脓毒血症 肺炎肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 严重软组织感染严重软组织感染抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则明确是什么部位感染？明确是什么部位感染？不同部位感染的致病菌谱有差异不同部位感染的致病菌谱有差异 不同部位感染对预后有影响不同部位感染对预后有影响导管相关血源感染的常见致病菌是凝固
11、酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌院内获得感染常见致病菌为耐药的肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌腹腔感染则以肠杆菌属为主 不同感染部位的常见病原体不同感染部位的常见病原体根据细菌分布规律寻找可能的致病菌评估可能的病原体基本参考依据基本参考依据 病原菌的分布频率病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素指南推荐指南推荐评估可能的病原体最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所感染性指南所推荐的方案推荐的方案但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病房的细菌耐药率存在明
12、显差异，因此，运用指南推荐房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药监测资料，选择敏感药物。监测资料，选择敏感药物。评估耐药病原体是否耐药菌？是否耐药菌？-依据宿主相关因素依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院 -病人来源：社区、养老院、医院病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行情况耐药病原体流行情况重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性杆菌感染！军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染社区感染中肠杆菌科细菌发生ESBLs的危险因素FactorOd
13、ds ratioRx3genceph15.8Rx2genceph10.1Hospital in last 3 months8.95Rx quinolone4.1Rx penicillins4.0Antibiotic Rx in last 3 months3.23Age 60 years2.65Diabetes2.57Colodneret al EJCMID200423,163.产ESBL细菌感染的危险因素Prospectivestudyof455episodesofK.pneumoniaebacteremia(253nosocomial)in12hospitals30.8%为医院获得,ICU中
14、43.5%产ESBLsESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用2d(OR=3.9).其它危险因素 TPN,肾功衰竭,烧伤非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类Patersonetal:AnnInternMed2004;140:26-32.易产易产AmpC酶的细菌酶的细菌 肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌易产易产ESBL酶的细菌酶的细菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌易产易产AmpC酶与酶与ESBL酶的细菌酶的细菌多重耐药细菌抗菌药物治疗对策根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物
15、进行规范治疗足剂量、足疗程联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用抗菌药物PK/PD优化使用策略2023/1/19GONGLU31经验性治疗的要点早期：早期：CAPh，严重脓毒血症严重脓毒血症抗菌谱：覆盖足够而恰当抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估关键是病原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是理论给药方案：关键是药理学知识特别是理论 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病
16、菌！）Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.随后随后(48-7248-72小时小时 )根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素 (改药、改药、减剂量等）减剂量等）降降阶梯治疗策略阶梯治疗策略哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP)严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎降阶梯治疗的步骤第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药
17、性，并优化成本效益比并优化成本效益比经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对-内酰胺酶的水解作用稳定对-内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素HAP初始初始经验性经验性抗菌药物抗菌药物选择选择的流程图的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体怀疑怀疑HAP,VAP 或或HCAP取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显显微镜检查微镜检查除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或
18、者LRT标本显微镜检查阴性，应标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温体温,WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）48-72 小时临床改善小时临床改善 无无无无是是是是培养培养-培养培养+寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养-培养培养+考虑停药考虑停药降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗7-8天和再评估天和再评估.2016 IDSA/ATS指南指南HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议2023/1/19GONGLU412023/1/19GONGLU41没有获得病原学诊断如何“降阶梯”结合临床，区别对待初始经验性治疗的评估与再评估评估既注重临床表现也应结合客观指标 培养结果、影像学、CRP、PCT、CPIS积分等治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方案治疗后再作评估治疗无效：重新评价：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断错误分清原因，针对性处置，不要盲目“抗生素轮番大战”