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1、抗生素的经验性选择 Post amtibiotic Effect(PAE)on Gram Negative BacteriaExperiments on mice B-Lactam Antibiotics:Penicillins Cephalosporins cothers109 108 107 106 105 104 103 102 101TimeTimeAntibioticsONTime with Concentrations Below the MICCONTROLPAECUREDCraig ET AL Gerber ET ALCmaxMICAUCTMICAUC24/MICCmax/MI
2、C血药浓度时间内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法 A.头孢唑啉2g IV小壶入B.头孢唑啉2g+5%葡糖液100ml IV 1hC.头孢唑啉2g+5%葡糖液500ml iv滴MIC间隔时间:Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的)病死率0.4TMIC/给药间隔时间Bacterial count BloodLevelTIMETime with concentrations below the MICTIMEMICAntibiotics109 108 107 106 105 104 103 102 101PAEPAECUREDPAE24Figute
3、4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of incubation-P.aeruginosa.240 2 0 2 4 6 log CFUWith AntibioticWithout AntibioticIncubation Time 120 min0 2 0 2 4 6 log CFUWith AntibioticWithout
4、AntibioticIncubation Time 120 minFigute 4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of incubation-P.aeruginosa.CmaxMICAUCAUC24/MICCmax/MIC=810血药浓度时间 发热炎症感染细菌细菌真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫抗生素抗生素细菌的耐药性 细菌的耐
5、药性监测上海20002001年上海的 11家医院2000年4月1日至2001年3月31日分离细菌18,553株中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9北京协和医院2001年113
6、例败血症北京协和医院2001年113例败血症细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9ICU不同部位感染的常见致病菌痰痰伤口伤口血血中心静脉导中心静脉导管管尿尿绿脓杆菌16%粪肠球菌13%CNS 26%CNS 25%粪肠球菌 16%金葡菌14大肠杆菌12%金葡菌 7%微球菌 8%白色念珠菌 14%鲍曼不动杆菌 12%绿脓杆菌11%粪肠球菌 7%鲍曼不动杆菌 8%大肠杆菌 13%嗜麦芽8%CNS 8%阴沟肠杆菌 7%白色念珠菌 7%D组链球
7、菌 6%白色念珠菌8%金葡菌6%其它葡萄球菌 4%粪肠球菌 5%屎肠球菌 5%北京医学 2002;24:3-5细菌的耐药性监测上海20002001年葡萄球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年葡萄球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年葡萄球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年葡萄球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年
8、年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年肠球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年链球菌属对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年肺炎链球菌对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9革兰阳性球菌的耐药率北京医学 2002;24:3-5细菌的耐药性监测上海20002001年流感杆菌对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001
9、年肠杆菌科细菌对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年肠杆菌科细菌对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9革兰阴性杆菌的耐药率细菌哌拉西林替卡/棒酸阿/棒酸哌拉/舒巴坦头孢唑林头孢呋辛头孢他啶绿脓杆菌3845972610010026鲍曼不动杆菌745077751009368嗜麦芽801294601009951大肠杆菌7744280595117肺炎克雷
10、伯杆菌6125250595622阴沟肠杆菌77669746998360产气肠杆菌54478050837133北京医学 2002;24:3-5ICU革兰阴性杆菌的耐药率细菌头孢噻肟头孢曲松头孢西丁氨曲南亚氨培南阿米卡星环丙沙星绿脓杆菌526310029271517鲍曼不动杆菌71739887103569嗜麦芽879710096968016大肠杆菌4245243331367肺炎克雷伯杆菌4848173311126阴沟肠杆菌6475955851224产气肠杆菌4442904041317北京医学 2002;24:3-5细菌的耐药性监测上海20002001年ESBL的检出率细菌菌株数ESBL阳性株大肠杆
11、菌305154617.9克雷伯菌属211870133.1肠杆菌属114320317.8枸橼酸菌属2082713变形杆菌357174.8沙雷菌属13364.5摩根菌属11021.8中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年ESBL(+)与ESBL(-)大肠杆菌和克雷伯菌属耐药性比较抗生素大肠杆菌克雷伯菌属ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)氨苄西林98.576.399.195.1氨苄西林/舒巴坦6624.180.622.2替卡西林/棒酸23.86.723.15.7头孢哌酮/舒巴坦121310哌拉西林/舒巴坦02.829
12、.21.4中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9细菌的耐药性监测上海20002001年ESBL(+)与ESBL(-)大肠杆菌和克雷伯菌属耐药性比较抗生素大肠杆菌克雷伯菌属ESBL(+)ESBL(-)ESBL(+)ESBL(-)头孢呋辛92.614.795.416.8头孢噻肟70.54.983.812.3头孢曲松69.34.586.212.2头孢他啶121.7496.7头孢美唑14.26.917.39.2亚氨培南0.40.41.00.6阿米卡星23.56.16211.3环丙沙星675048.617.5中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2002年年;2:1-9常用抗生素
13、对常用抗生素对71株致败血症的革兰阴性杆菌的覆盖率株致败血症的革兰阴性杆菌的覆盖率抗生素敏感率(%)亚胺培南92.6美罗培南91.5阿米卡星77.9头孢哌酮/舒巴坦76.9哌拉西林/它唑巴坦74.6头孢他啶72.7头孢吡肟69.1抗生素耐药的控制策略抗生素轮替？策略性替换用药含内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类Class restriction of cephalosporin use to control cephalosporin resistance in nosocomial500张床的教学医院，纽约所有的内科和外科住院患者限制头孢菌素的应用，除下列情况，使用头孢菌素需经感染科医生同意
14、：儿科感染自发性细菌性腹膜炎急性细菌性脑膜炎淋病JAMA 1998;280:1233-1237结果头孢菌素的使用量下降80.1%耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降44%所有监护病房耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降70.9%外科监护病房耐头孢菌素的肺炎克雷伯杆菌的感染率和定植率下降87.5%亚胺培南的用量增加140%，耐亚胺培南绿脓杆菌增加68%JAMA 1998;280:1233-1237Ceftazidine-resistant Klebsiella pneumoniae islotea recovered at the Cleveland Department o
15、f Venterans Affairs Medical Center时间耐对头孢他啶肺炎克雷伯杆菌检出率1992年48小时，临床怀疑VAP由28降至19.8%(p48小时，细菌学诊断VAP由22.1%降至15.7%VAP相关的病死率没有下降MSSA的检出率由40.3%升高至63(p=0.013)Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843 抗生素的应用情况 抗生素前后阿米卡星733339环丙沙星80221252氧氟沙星2467295万古霉素1108760头孢曲松898924头孢他啶993670头孢吡肟74682哌拉西林/舒巴坦3001152亚安配南102
16、9347Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843万古霉素的使用建议万古霉素的使用建议-CDCCDC万古霉素的应用是适当的 治疗耐内酰胺类耐药的革兰阳性菌的严重感染治疗对内酰胺类抗生素过敏患者的革兰阳性菌感染当抗生素相关性结肠炎 对灭滴灵治疗无 反应，或者很 严重，可能危及生命根据American Heart Association推荐，心内膜炎高危患者进行某些操作后预防应用外科预防性应用，MRSA和MRSE感染高发的医院进行假体或装置的植入手术，万古霉素应在手术前即刻给于，如果手术超过6小时重复一次。预防应用应在2天后停止。万古霉素的使用建议万古霉素的使用建议-CDCCDC不推荐使用万古霉素常规外科预防性应用经验治疗中性粒细胞减少症患者的发热，除非有证据表明患者的感染是革兰阳性菌导致，该医院MRSA感染率高单次凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性，如果同时间段其它血培养阴性内酰胺类耐药的革兰阳性菌培养阴性患者继续经验应用预防中心或周围血管内导管的感染或细菌定居选择性消化道去污染清除MRSA定居常规治疗抗生素相关性结肠炎