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1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症 清远市人民医院妇科清远市人民医院妇科黄华仪黄华仪 子宫内膜异位症子宫内膜异位症（内异症）是一个让（内异症）是一个让您痛苦，折磨您又不您痛苦，折磨您又不让您死的魔鬼。让您死的魔鬼。流行病学流行病学一般见于生育年龄妇女，以2545岁妇女多见，发病率为10%-15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。最近的流行病学研究提示，月经周期短（27日）和经期长（1周）的妇女患病危险性较周期长而经期短的妇女高2倍。概概 念念 当具有生长功能的子宫内膜组织当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体或间质）出现在子宫腔被覆（腺体或间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其它部位称内膜及宫体肌
2、层以外的其它部位称子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（Endometriosis，简称内异症）。内异症易发部位内异症易发部位内异症好发部位及形态内异症好发部位及形态异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧但绝大多数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠隔隔根据腺体和间质的病变程度，病损深根据腺体和间质的病变程度，病损深浅、血管形成、出血及疤痕化等不同，浅、血管形成、
3、出血及疤痕化等不同，病变形态与表现类型众多不一病变形态与表现类型众多不一红色火焰型红色火焰型紫点腹膜型紫点腹膜型结节浸润型结节浸润型血管赘生型血管赘生型卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症卵巢：最易被侵犯，卵巢：最易被侵犯，80%80%单侧，单侧，50%50%双侧。微小双侧。微小病变型、典型病变型病变型、典型病变型/囊肿型囊肿型（卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿：异位内异位内膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血膜在卵巢皮质内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样）液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样）卵巢巧克力
4、囊肿异位卵巢巧克力囊肿异位腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症 宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常宫骶韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见。紫褐色出血点或颗粒状结节见。紫褐色出血点或颗粒状结节子宫后壁与直肠前子宫后壁与直肠前壁粘连，陷凹变浅、消失壁粘连，陷凹变浅、消失阴道直肠隔侵润阴道直肠隔侵润腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：色素沉着型：典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节无色素沉着型：更常见，更具生长活血。无色素沉着型：更常见，更具生长活血。红色病变、白色病变 火焰状红色病变热色试验热色试验热色试验热色试验可疑部位加热可疑部位加热棕褐色棕褐色深部浸润型内异症指病
5、灶浸润深度5mm的内异症，常见于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道膈等。分两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外。其他特殊部位子宫内膜异位症其他特殊部位子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症宫颈子宫内膜异位症腹壁疤痕处子宫内膜异位症腹壁疤痕处子宫内膜异位症会阴部子宫内膜异位症会阴部子宫内膜异位症阴道子宫内膜异位症阴道子宫内膜异位症左主支气管左主支气管 可见血迹可见血迹左上下肺叶左上下肺叶开口开口左下肺叶基左下肺叶基底段底段肺子宫内膜异位症肺子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症特殊部位子宫内膜异位症特殊部位子宫内膜
6、异位症子宫内膜异位症恶变子宫内膜异位症恶变有以下情况警惕恶变：有以下情况警惕恶变：囊肿直径或有明显增大趋势；绝经后又有复发；疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；影像检查有实性或乳头状结构，病灶血流丰富；血清CA125明显升高恶变恶变主要在卵巢，其他部位较少主要在卵巢，其他部位较少临临 床床 特特 点点1.常见病，发病率高。常见病，发病率高。2.良性病变，恶性行为。良性病变，恶性行为。3.无处不在，易复发。无处不在，易复发。三大临床特点三大临床特点发发 病病 机机 理理1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 （1）经血逆流）经血逆流 （2）医源性种植）医源性种植 （3）淋巴及静脉播散）淋巴及静脉播散
7、2.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说3.诱导学说诱导学说4.遗传因素遗传因素5.免疫因素免疫因素6.炎症炎症7.在位内膜的特性在位内膜的特性三大学说三大学说临临 床床 表表 现现1.痛经和慢性盆腔痛痛经和慢性盆腔痛2.性交痛性交痛3.月经异常月经异常4.不孕不孕5.急腹痛急腹痛6.其他特殊部位症状其他特殊部位症状五大临床表现五大临床表现卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿临床病理特点临床病理特点紧紧 密密 粘粘 连连紧紧 密密 粘粘 连连患者的痛苦患者的痛苦83%经期疼痛，其中经期疼痛，其中4%是剧痛。是剧痛。30%性生活时出现疼痛。性生活时出现疼痛。60%出现不规则疼痛。出现不规则疼痛。83%正常生
8、活如工作、社交，受到了负面正常生活如工作、社交，受到了负面影响。影响。不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近不孕与异位症有相关性。不育妇女中有近40%患子宫内膜异位症。患子宫内膜异位症。诊诊 断断1.病史。病史。2.妇科检查。妇科检查。3.腹腔镜检查。腹腔镜检查。4.其他辅助检查：（其他辅助检查：（1）影像学检查：）影像学检查：B超等。（超等。（2）实验室检）实验室检查：查：CA125。（。（3）抗子宫内膜抗体。（）抗子宫内膜抗体。（4）其他：如静脉肾）其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。盂造影、膀胱镜、结肠镜等。四大诊断方法四大诊断方法子宫内膜异位症的分期子宫内膜异位症的分期（修正的AFS
9、分期法）病灶大小 粘连范围3cm2/3包入腹膜 浅124 深246卵巢右浅124薄膜124 深41620致密4816左浅124薄膜124 深41620致密4816输卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816 直肠子宫陷凹封闭 部分4 全部40子宫内膜异位症的分期子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）1.若输卵管全部包入应改为16分2.期（微型）15分；期（轻型）615分；期（中型）1640分；期（重型）40分鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤：妇科检查（多伴有腹水）、B超（肿瘤为囊实性或实性包块）、CA-125（显著升高）。腹腔镜探查或剖腹探查鉴别。2.盆腔炎性包块：疼痛无周期性。可伴发热
10、和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病：本病常与内异症合并存在。但痛经通常更剧烈，且多位于下腹正中；妇科检查（子宫多均匀性增大，呈球形，质硬，经期检查子宫触痛明显）。治治 疗疗 原原 则则 根据患者年龄、症状、病变根据患者年龄、症状、病变部位、病情严重程度和范围以部位、病情严重程度和范围以及患者对生育的要求等情况全及患者对生育的要求等情况全面考虑，做到治疗的个体化。面考虑，做到治疗的个体化。治治 疗疗 目目 的的 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 预防及减少复发预防及减少复发治治 疗疗 方方 法法1.期待治疗。期待治疗。2.药物治
11、疗。药物治疗。3.手术治疗。手术治疗。4.手术联合药物治疗。手术联合药物治疗。5.不孕的治疗。不孕的治疗。内异症治疗的内异症治疗的“三好三好”原则原则以手术为主，腹腔镜手术是以手术为主，腹腔镜手术是最好最好的手术治疗方法；的手术治疗方法；药物为重要的辅助治疗，抑药物为重要的辅助治疗，抑制卵巢功能是制卵巢功能是最好最好的药物治的药物治疗方法；疗方法；妊娠是妊娠是最好最好的期待疗法。的期待疗法。药物治疗1.对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。不能阻止病情进展。2.激素抑制治疗：主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退
12、化、坏死而达到治疗目的。药物治疗的必要性药物治疗的必要性 手术治疗前先用药物治疗可以手术治疗前先用药物治疗可以使子宫内膜异位病灶缩小、软使子宫内膜异位病灶缩小、软化，利于手术顺利进行。手术化，利于手术顺利进行。手术后应用药物治疗可减少术后复后应用药物治疗可减少术后复发及手术后粘连的发生。发及手术后粘连的发生。激素抑制治疗机理激素抑制治疗机理 降低雌激素水平降低雌激素水平药物治疗原则药物治疗原则应用于临床确诊的病例应用于临床确诊的病例 治疗药物治疗药物1.假孕治疗（假孕治疗（pseudopregnancy therapy）：口服）：口服避孕药（妈富隆）、孕激素类（醋酸甲孕酮、避孕药（妈富隆）、孕
13、激素类（醋酸甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮）。甲地孕酮、炔诺酮）。2.假绝经治疗（假绝经治疗（pseudomenopause therapy）：促）：促性腺激素释放激素激动剂（性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)、达那唑、达那唑、孕三烯酮。孕三烯酮。3.其他治疗：米非司酮。其他治疗：米非司酮。三大类药物三大类药物治疗机制与副作用治疗机制与副作用常用药物常用药物 作用机制作用机制 E2水平水平 主要副反应主要副反应孕激素孕激素 假孕疗法假孕疗法 早卵泡期早卵泡期 突破出血突破出血 孕三烯酮孕三烯酮 假绝经疗法假绝经疗法 早卵泡期早卵泡期 男性化男性化 肝损肝损 GnRH-a 垂体降调节垂体降调节 绝
14、经期绝经期 血管运动综合血管运动综合 征、绝经症状征、绝经症状 骨质疏松骨质疏松药物疗效的比较药物疗效的比较 各种药物疗效相似，不同是各种药物疗效相似，不同是副作用不同。副作用不同。促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素类似物 （GnRH-analoguesGnRH-analogues）包括：包括：GnRH激动剂激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a)GnRH拮抗剂拮抗剂(GnRH-antagonist，GnRH-anta未未上市上市)GnRH-a是有效的垂体功能下调剂，使卵巢是有效的垂体功能下调剂，使卵巢甾体激素生成减少，抑制内异灶生长；甾体激素生成减少，抑制内异灶生长；同时减少
15、与内异症相关的细胞因子释放，同时减少与内异症相关的细胞因子释放，加速内异灶细胞的凋亡。加速内异灶细胞的凋亡。GnRH-a GnRH-a为人工合成的为人工合成的10肽类化合肽类化合物，其作用与天然的物，其作用与天然的GnRH相同，相同，但其与垂体细胞但其与垂体细胞GnRH受体受体的亲和力强，长期应用将产的亲和力强，长期应用将产生降调作用，降低垂体分泌生降调作用，降低垂体分泌促性腺激素水平。促性腺激素水平。GnRH-a 使促性腺激素分泌减少，卵使促性腺激素分泌减少，卵巢功能明显受抑制而闭经。巢功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低，故一体内雌激素水平极低，故一般称之为般称之为“药物性垂体（卵药物
16、性垂体（卵巢）切除巢）切除”GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症是目前公认的治疗内异症最有效的药物最有效的药物循证医学资料表明循证医学资料表明GnRHaGnRHa是目前公认的治疗内异症最有效是目前公认的治疗内异症最有效的药物，疗程为的药物，疗程为6 6个月个月现代妇产科进展，现代妇产科进展，2006年年3月第月第15卷第卷第3期期 子宫内膜异位症临床热点问题与讨论子宫内膜异位症临床热点问题与讨论常用常用常用常用GnRHaGnRHa种类种类种类种类化学名化学名化学名化学名化学名化学名商品名商品名商品名商品名商品名商品名半衰期半衰期半衰期半衰期半衰期半衰期相对生物强度相对生物强度相对生物强度
17、相对生物强度相对生物强度相对生物强度戈那瑞林戈那瑞林戈那瑞林戈那瑞林高乐肽高乐肽高乐肽高乐肽2424分钟分钟分钟分钟11GonadorelinGonadorelin阿拉瑞林阿拉瑞林阿拉瑞林阿拉瑞林丙乐肽丙乐肽丙乐肽丙乐肽2323小时小时小时小时1515AlaelinAlaelin戈舍瑞林戈舍瑞林戈舍瑞林戈舍瑞林诺雷德诺雷德诺雷德诺雷德1212小时小时小时小时100100GoserelinGoserelin(长效长效长效长效)醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林抑那通抑那通抑那通抑那通33小时小时小时小时50805080LeuprorelinLeuprorelin(长效长效长效长效)
18、曲普瑞林曲普瑞林曲普瑞林曲普瑞林达必佳达必佳达必佳达必佳(长效长效长效长效)5050分钟分钟分钟分钟7010070100TryptorelinTryptorelin达菲林达菲林达菲林达菲林那法瑞林那法瑞林那法瑞林那法瑞林44小时小时小时小时200200NatarelinNatarelin布舍瑞林布舍瑞林布舍瑞林布舍瑞林7575分钟分钟分钟分钟100100BaserelinBaserelinGnRH-a抑制雌激素的临床证据抑制雌激素的临床证据在第一次注射植入剂21天后，GnRH-a可以抑制血清雌二醇浓度，使其平均血清浓度在绝经期后的水平范围内3个月的治疗时间2个月的有效时间（短）GnRHaGnR
19、Ha治疗内异症的不良反应治疗内异症的不良反应血管运动综合征血管运动综合征包括潮热、盗汗、烦躁、失眠、阴道干燥、性欲减退包括潮热、盗汗、烦躁、失眠、阴道干燥、性欲减退和行为改变等和行为改变等一般在一般在GnRHa应用应用4-8周出现，周出现，4个月达高峰个月达高峰降低患者的生活质量降低患者的生活质量骨质丢失骨质丢失长期应用长期应用GnRHa可影响骨代谢、骨吸收与形成指标、可影响骨代谢、骨吸收与形成指标、升高骨钙素、导致骨密度降低与骨微结构改变升高骨钙素、导致骨密度降低与骨微结构改变与与GnRHa不同制剂、剂量、应用时间及所致低雌激素不同制剂、剂量、应用时间及所致低雌激素状态有关状态有关应用应用6
20、个月以上的个月以上的GnRH-a，平均骨量丢失达，平均骨量丢失达4%6%汪倩，许燕雪.国外医学妇产科分册 2001;28(2):74-77.GnRH-a注意事项注意事项成人：排除妊娠，成人：排除妊娠，每每28天一次，不超天一次，不超过六个月。监测骨密度。过六个月。监测骨密度。儿童：不推荐使用（除非医学适应症）。儿童：不推荐使用（除非医学适应症）。月经恢复月经恢复:大多数病人在最后大多数病人在最后1次注射次注射后第后第23到第到第142天之间（中位数天之间（中位数47.4天）天）重新恢复月经。重新恢复月经。GnRH-a禁忌症禁忌症已知对药过敏的病人已知对药过敏的病人 哺乳哺乳 妊娠妊娠反加治疗的
21、方法反加治疗的方法 治疗药物主要有利维爱和倍美力。治疗药物主要有利维爱和倍美力。治疗方法：治疗方法：1倍美力倍美力 0.3mg0 0.625mg/d 和安宫黄和安宫黄体酮体酮 2mg5mg/天。天。2利维爱利维爱 1.25mg 2.5mg/d。根据患者症状及骨质监测情况从能缓根据患者症状及骨质监测情况从能缓解症状的最小剂量开始。解症状的最小剂量开始。反向添加方案的理论依据反向添加方案的理论依据(Add-back)(Add-back)“雌激素窗口剂量理论”不同组织对雌激素敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起更年期症状及骨质丢失范围(雌二醇水平在110-146pmol/L
22、/30-40pg/ml30-40pg/ml)，既不影响疗效又可减轻副作用，延长治疗时间。各组织生理过程对雌激素的反应因雌激素浓度而有所不同。治疗窗口(Therapeutic-window)(Therapeutic-window)血清雌激素水平为30-40pg/ml（内异症），20-30pg/ml（宫肌瘤）。反减疗法反减疗法 反减疗法（反减疗法（draw-back therapy):头头2个周期全量注射个周期全量注射GnRHa，后面半量注射，以期，后面半量注射，以期达到治疗效果而又不造成骨质达到治疗效果而又不造成骨质过量丢失。过量丢失。反加治疗反加治疗反向添加治疗（反向添加治疗（add-back
23、 therapy):使用使用GnRH-aGnRH-a类药物类药物的同时补充小剂量雌激的同时补充小剂量雌激素和孕激素主要为雌激素。素和孕激素主要为雌激素。作用：作用：减少低雌激素导致的副反应如防止骨减少低雌激素导致的副反应如防止骨质丢失等，同时又不降低对子宫内膜异位质丢失等，同时又不降低对子宫内膜异位症的治疗效果。症的治疗效果。手术治疗目的手术治疗目的1.明确诊断及进行临床分期2.清除异位内膜病灶及囊肿3.分离粘连及恢复正常解剖结构4.治疗不孕5.缓解和治疗疼痛等症状手术治疗适应症及指征适应症：药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者；较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者。指征：附
24、件包块、盆腔疼痛、不孕。手术方式开腹手术和经腹腔镜手术（1）保留生育功能的手术：目的是明确诊断并去除或破坏肉眼所能见到的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构。适用于年轻患者和有生育要求的患者，特别是、期内异症患者。（2）保留卵巢功能的手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术，又称为半根治手术。适用于、期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。（3）根治性手术：包括去势手术（腹腔镜下完成），全子宫、双附件切除术（适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重和45岁的患者）。（4）缓解疼痛的手术：包块宫骶神经切断术（LUNA）和骶前神经离断术（PSN）。手术治疗腹腔镜手术是本病
25、最佳处理方法。目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为内异症治疗的金标准。联合治疗联合治疗手术+药物治疗药物+手术+药物治疗助孕治疗助孕治疗 子宫内膜异位伴不孕症不论其子宫内膜异位伴不孕症不论其病情发展程度，都须积极治疗。最病情发展程度，都须积极治疗。最佳的治疗方法是两阶段复合治疗。佳的治疗方法是两阶段复合治疗。即先破坏子宫内膜异位病灶，切除即先破坏子宫内膜异位病灶，切除卵巢囊肿，分离粘连；再用药物治卵巢囊肿，分离粘连；再用药物治疗疗6个月。最佳助孕时间为个月。最佳助孕时间为12个月。个月。助孕治疗助孕治疗 提倡手术或药物治疗后短提倡手术或药物治疗后短期内尽早怀孕，可行期待疗法，期内尽早怀孕，可行期
26、待疗法，人工授精，体外受精人工授精，体外受精-胚胎移植胚胎移植等方法，妊娠和哺乳期闭经对等方法，妊娠和哺乳期闭经对异位病灶有抑制作用。可延缓异位病灶有抑制作用。可延缓其复发，但不能阻止复发。其复发，但不能阻止复发。关于术后复发关于术后复发子宫内膜异位症具有浸润、转移、复发的子宫内膜异位症具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，恶性生物学行为，术后复发率高等特点术后复发率高等特点:术中往往异位囊肿破裂流出巧克力样液体难清术中往往异位囊肿破裂流出巧克力样液体难清除除残存病灶在卵巢激素刺激作用下可继续生长复残存病灶在卵巢激素刺激作用下可继续生长复发发肉眼正常的覆膜组织病理镜检时可发现子宫内肉眼正常的覆
27、膜组织病理镜检时可发现子宫内膜腺体及间质的镜下内异症，发生率为膜腺体及间质的镜下内异症，发生率为10%-15%经血逆流、激素依赖、免疫细胞功能抑制与复发关系密切深部内异症深部内异症原发囊肿直径较大原发囊肿直径较大临床分期高是复发的高危因素临床分期高是复发的高危因素年龄、妊娠、术后用药年龄、妊娠、术后用药是复发的一个保护是复发的一个保护性因素性因素复发的相关因素复发的相关因素复发的预防策略复发的预防策略复发的预防重在初始的治疗复发的预防重在初始的治疗综合治疗，延长药物治疗的时间综合治疗，延长药物治疗的时间术中尽量切除所有可见的内异症病灶术中尽量切除所有可见的内异症病灶双侧输卵管结扎可切断经血逆流至腹腔的双侧输卵管结扎可切断经血逆流至腹腔的途径，从而减少复发途径，从而减少复发术后用药足量足疗程术后用药足量足疗程(GnRH-a 6个月个月)可有可有效防止复发效防止复发小结小结子宫内膜异位症主要为继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重，多伴不孕的妇科常见病。子宫内膜异位症最佳诊断方法为腹腔镜检查。子宫内膜异位症治疗原则是：减缩及去除病灶、减轻及控制疼痛、治疗及促进生育、预防及减少复发。常采用药物治疗和手术治疗。