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1、病案编码技术、方法介绍病案编码技术、方法介绍目录目录什么是什么是DRGsDRGs、DRGs-PPSDRGs-PPSDRGsDRGs的应用的应用对以后工作的建议对以后工作的建议1 12 23 34 4第1页/共39页什么是什么是DRGsDRGs？第一部分第一部分第2页/共39页DRGsDRGs系统的发展系统的发展1920s DRGsDRGs系统系统出现，凸现出现，凸现在管理上的在管理上的优势优势DRGsDRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相在中国的相关关 研究，研究，从争论到开从争论到开发到初步应发到初步应用用1960s1980s1990s1970s应用于医疗付费（美国）北京2003
2、年启动,2008年完成北京版DRGs第3页/共39页DRGsDRGs的概念的概念lDRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”；“诊断相关疾病组”根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。l 分组基本依据：诊断、操作l 个体特征：年龄、合并症、并发症第4页/共39页DRGsDRGs分类原则分类原则医生评判医生评判DRGsDRGs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/统计统计分析分析不同专业、不同专业、不同科室的不同科室的临床医生共临床医生共同参与同参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型
3、不同诊断编码诊断编码 (ICD-10)(ICD-10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息临床医学专临床医学专家团队家团队在在“分组器分组器”自自动实时实现动实时实现病案首页病案首页/统计学统计学和和ITIT团队团队第5页/共39页DRGsDRGs分组模型分组模型 DRGsDRGs分组的一般过程模型分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、主要诊断或症
4、状、肿瘤及其他情况肿瘤及其他情况年龄、并发症及合并症并发症及合并症DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)主要诊断（主要诊断（ICD-10CMICD-10CM）第6页/共39页什么是什么是DRGs-PPSDRGs-PPS？第一部分第一部分第7页/共39页DRGs-PPSDRGs-PPS的概念的概念lDRGs-PPS（Prospective Payment System）译作“按疾病诊断相关分组预付费制”即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院”为定价单元，预付医疗费用的管理机制。l 基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近 成本相近 付
5、费额度一致l举例：阑尾炎（年龄：小孩.青年人.老年人）第8页/共39页DRGs-PPSDRGs-PPS的特点与优势的特点与优势lDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。lDRGs的应用：医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价第9页/共39页DRGsDRGs应用于医疗付费应用于医疗付费第二部分第二部分第10页/共39页不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览单病种付费第11页/共39页DRGsDRGs的优势的优势医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量DRGs-PPS
6、DRGs-PPS第12页/共39页局部控制与总量控制局部控制与总量控制局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制第13页/共39页医疗费用管理医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。第14页/共39页DRGsDRGs应用于医院绩效评应用于医院绩效评价价第二部分第二部分第15页/共39页医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院
7、的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。第16页/共39页 医疗服务评估内容和指标医疗服务评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1.医疗服务的广度医疗服务的广度DRG组数组数 2.医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（病例组合指数值（CMI值）值）3.同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4.同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗
8、时间时间消耗指数时间消耗指数 5.医疗服务质量医疗服务质量低风险组住院死亡率低风险组住院死亡率 6.综合医院技术全面性的测评综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量 第17页/共39页 7.7.医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评价 7-1 7-1 病例类型病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤出血、多发性创伤 7-2 7-2 疾病转归疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构死亡率构建建“未救治率
9、未救治率”7-3 7-3 综合评分综合评分 以以“回原住地率回原住地率”作为正向指标；同时结作为正向指标；同时结合负向指标合负向指标“未救治率未救治率”进行双向综合评进行双向综合评分分 7-4 7-4 能力变化能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的学科四类疾病的3535个个DRGDRG组的数据逐年追组的数据逐年追踪监测踪监测 医疗服务评估内容和指标第18页/共39页指标计算方法指标计算方法 1 1、病例组合指数（CMICMI）值的计算2 2、费用效率指数3 3、时间效率指数4 4、综合医院技术能力全面性测评第19页/共39页应用举例：服务
10、广度和技术难度评价应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数组数病病例例组组合合指指数数值值第20页/共39页 时间效率应用举例：绩效评价第21页/共39页应用于临床重点专科评估应用于临床重点专科评估维度维度指标指标意义意义产能产能出院病例数出院病例数表示该专科的表示该专科的“产量产量”DRG数量数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数病例组合指数（CMI）值）值表示该专科收治病例的平均技术难度表示该专科收治病例的平均技术难度效率效率时间效率指数时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数费用效率指数表示该
11、专科治疗同类病例的费用高低表示该专科治疗同类病例的费用高低质量质量低风险组死亡率低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率第22页/共39页重点专科评估流程重点专科评估流程各专科各专科DRGs评估评估指标指标基础条件基础条件医疗服务能力与水平医疗服务能力与水平医疗质量状况医疗质量状况现场评估标现场评估标准准医疗技术队伍医疗技术队伍科研与教学科研与教学A.现场评现场评估排序估排序B.DRGs+科教评科教评估排序估排序第23页/共39页临床专科现场评估工作：1.安排日程、前期培训、现场检查；2.抽调临床各科专家进行现场检查；3.专家劳务费、餐费、
12、交通费、材料印刷费等临床专科DRGs评估工作：利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价、还可以持续监测。DRGsDRGs评估与现场评估的比较评估与现场评估的比较第24页/共39页病案编码技术、方法介绍病案编码技术、方法介绍ICD-10，ICD-9北京北京临床版介绍临床版介绍第三部分第三部分第25页/共39页病历首页数据与主要诊断病历首页数据与主要诊断 DRGs DRGs DRGs DRGs分组对于疾病分组对于疾病主要诊断主要诊断的选择要的选择要求很高，因为主要诊断是分组的求很高，因为
13、主要诊断是分组的最基础最基础数数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到到DRGsDRGsDRGsDRGs分组结果，继而对医院绩效评估分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响造成很大影响 手术、操作手术、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGsDRGsDRGs分组分组 疾病分类疾病分类和和手术操作分类手术操作分类（编码）是（编码）是DRGsDRGsDRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据 第26页/共39页1.1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操
14、作。3.3.重要的统计和管理信息：主要是财务数据及管理项目指标重要的统计和管理信息：主要是财务数据及管理项目指标病历首页数据病历首页数据第27页/共39页1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2其他诊断漏填其他诊断漏填手术及操作项手术及操作项目漏填、乱填目漏填、乱填3医师签名、科室及亚科医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准漏项、缺项、填写不准确确其它管理项目漏填、不其它管理项目漏填、不准确等准确等病历首页数据容易出现的问题病历首页数据容易出现的问题第28页/共39页主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资
15、源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：第29页/共39页主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则还有还有20202020条原则条原则第30页/共39页标准版与北京临床版的不同之标准版与北京临床版的不同之处处出院情况出院情况标准版标准版：治愈、好转、未愈、死亡、其它：治愈、好转、未愈、死亡、其它北京版北京版：转院、非医嘱离院、转社区卫生：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡服务机构、回常驻地、死亡第31页/共39页标准版与北京临床版的不同之标准版与北京临床版的不同之处处细目扩展：最长扩展到了细目扩展：最长扩展到了8 8 8 8位
16、位第32页/共39页ICD-10ICD-10北京临床版北京临床版研发目的研发目的研发过程研发过程维护机制、体制建设维护机制、体制建设主要特点主要特点编码原则编码原则存在的问题存在的问题第33页/共39页ICD-9ICD-9北京临床版北京临床版ICD-9ICD-9ICD-9ICD-9北京临床版的结构北京临床版的结构手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系 主要手术或操作的选择方法主要手术或操作的选择方法手术操作分类工作手术操作分类工作主要特点及不足主要特点及不足 第34页/共39页对以后工作的建议对以后工作的建议第四部分第四部分第35页/共39页医院的工作策略医院的工作策略HISHIS系统系统编码编码人员人员临床临床医生医生完善完善信息系统信息系统建设建设，信息部，信息部门按照门按照统一标统一标准接口准接口对编码对编码软件进行改造软件进行改造重视医院内重视医院内诊断和操作诊断和操作的的编码编码工作工作保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页第36页/共39页1 1、培训临床医生如何编码、培训临床医生如何编码2 2、规范病历首页的填报、规范病历首页的填报3 3、转变病案室工作模式、转变病案室工作模式未来一段时间未来一段时间第37页/共39页第38页/共39页感谢您的欣赏！第39页/共39页