csq新生儿缺氧缺血性脑病.pptx

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1、第1页/共64页“她瘫睡在床上，无法动身，只知道哭泣,却不知道拭去嘴边的口水。需要别人喂饭，需要别人给她洗澡换衣，偶尔会抽搐，口吐白沫。不认识父母。不知道喊爸爸”-吴某网帖2010年11月21日,37岁的广东东莞母亲韩群凤,抚养脑瘫双胞胎13年后因为绝望而溺杀两仔第2页/共64页定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防第3页/共64页各种围生期窒息引起的各种围生期窒息引起的部分部分或或完全完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤儿脑损伤是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要

2、原因之一是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一第4页/共64页15-20%15-20%在新生儿期死亡在新生儿期死亡存活者中存活者中25-30%25-30%留有不同程度的神经系统后遗症留有不同程度的神经系统后遗症第5页/共64页围生期围生期窒息窒息 80-90%80-90%出生后：心、肺部疾患、周围循环衰竭、严重出生后：心、肺部疾患、周围循环衰竭、严重 贫血贫血病因病因 etiology-缺氧缺氧第6页/共64页新生儿脑代谢特点新生儿脑代谢特点脑的代谢最旺盛，脑的脑的代谢最旺盛，脑的氧耗量氧耗量占全身的一半占全身的一半葡萄糖葡萄糖是人脑的最主要能量来源是人脑的最主要能量来源葡萄糖氧

3、化提供葡萄糖氧化提供85%-95%85%-95%能量；无氧酵解少能量；无氧酵解少第7页/共64页脑脑血流血流改变改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织脑组织代谢代谢改变改变能量衰竭能量衰竭能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基

4、酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制发病机制 pathogenesis第8页/共64页缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布（第脑血流重新分布（第2 2次重分布）次重分布）缺氧缺血为缺氧缺血为部分性部分性或或慢性慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（的边缘带（矢状旁区矢状旁区及其下白质及其下白质）受损）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流脑血流改变脑血流改变第9页/共64页大脑大动脉分布大脑大动脉分布第10页/共64页 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受

5、损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤第11页/共64页 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区第12页/共64页足月儿的大脑矢状旁区损伤图解足月儿的大脑矢状旁区损伤图解第13页/共64页早产儿的脑室周围白质易损区图解早产儿的脑室周围白质易损区图解第14页/共64页脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障

6、碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤第15页/共64页脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的

7、神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性第16页/共64页细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿第17页/共64页Ca2+通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCa2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性

8、及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏第18页/共64页ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2-第19页/共64页Na+、CaCa2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性第20页/共64页

9、edema edema 脑细胞水肿脑细胞水肿 HIE apoptosis HIE apoptosis 脑细胞凋亡脑细胞凋亡 necrosis necrosis 脑细胞坏死脑细胞坏死第21页/共64页apoptosis apoptosis 脑细胞凋亡脑细胞凋亡缺氧后凋亡过度发生，延续至凋亡过度发生，延续至3-43-4周周脑细胞胞体缩小，胞质浓缩、无溶酶体、线粒体膜破裂，脑细胞胞体缩小，胞质浓缩、无溶酶体、线粒体膜破裂，染色质浓缩，核仁裂解染色质浓缩，核仁裂解 凋亡小体凋亡小体形成形成细胞产生核酸内切酶，细胞产生核酸内切酶，DNADNA被切割成被切割成180-200bp180-200bp的片段，电

10、泳图中呈的片段，电泳图中呈“DNADNA梯带梯带”第22页/共64页NONO参与参与在NOS（一氧化氮合成酶）作用下，NO大量生成，形成超氧氮自由基（ONOO-）第23页/共64页取决于损伤时取决于损伤时 脑成熟度脑成熟度 严重程度严重程度 持续时间持续时间病理学改变病理学改变 pathology第24页/共64页足月儿足月儿v脑脑水肿水肿 早期早期v选择性神经元选择性神经元死亡（凋亡、坏死）死亡（凋亡、坏死）脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球球 后期后期软化软化、多囊性变、瘢痕形成、多囊性变、瘢痕形成v脑脑出血出血脑室、脑室、蛛网膜下腔、脑实质

11、出血蛛网膜下腔、脑实质出血v脑梗塞：脑血管痉挛脑梗塞：脑血管痉挛第25页/共64页早产儿早产儿 脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVLPVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVHPVH-IVH）第26页/共64页临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度分为分为轻、中、重轻、中、重三度三度：意识、肌张力、原始反射改变、意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等有无惊厥、病程及预后等第27页/共64页意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥

12、抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程病程 24小时内最明显小时内最明显 症状在多在症状在多在14天消失天消失 病死率高病死率高 3天内渐消失天内渐消失 多在多在1周内死亡周内死亡预后预后 预后好预后好 可能有后遗症可能有后遗症 后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度

13、HIE临床分度临床分度第28页/共64页不同脑损伤部位的临床表现不同脑损伤部位的临床表现大脑半球大脑半球:惊厥，形式为轻微发作型、多灶阵挛型惊厥，形式为轻微发作型、多灶阵挛型脑干与丘脑脑干症状脑干与丘脑脑干症状:中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固性惊厥中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固性惊厥宫内缺氧宫内缺氧:神经系统受损症状，出生后神经系统受损症状，出生后HIEHIE数周或数月逐渐出现数周或数月逐渐出现 第29页/共64页血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB）正常值正常值10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶(NSE)(NSE)

14、正常值正常值6 ug/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高 辅助检查辅助检查第30页/共64页无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访较高特异性较高特异性 IVH、PVL及及囊性囊性病变病变头颅头颅B超超 cranial ultrasound第31页/共64页头颅头颅B超超脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清侧脑室显示不清脑水肿脑水肿图图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水

15、肿消失第32页/共64页CT扫描扫描了解脑水肿范围、颅内出血类型了解脑水肿范围、颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后最适检查时间生后2 25 5天天天天第33页/共64页第34页/共64页轻度：散在局灶低密度影分布轻度：散在局灶低密度影分布2 2个脑叶内个脑叶内中度：低密度影超过中度：低密度影超过2 2个脑叶，白质灰质对比模糊个脑叶，白质灰质对比模糊重度：弥漫无边际性低密度影，灰质白质界限消重度：弥漫无边际性低密度影，灰质白质界限消 失，但基底节、小脑尚有正常密度失，但基底节、小脑尚有正常密度中、重度常伴蛛网膜下腔、脑室内

16、或脑实质出血中、重度常伴蛛网膜下腔、脑室内或脑实质出血第35页/共64页CT扫描扫描弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）左额叶局限性水肿（左额叶局限性水肿（箭头箭头）第36页/共64页CT扫描扫描 脑室内积血脑室内积血（箭头箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（箭头箭头）第37页/共64页核磁共振核磁共振(MRI)分辩率高、无创、显示清晰分辩率高、无创、显示清晰能观察脑髓鞘（白质）能观察脑髓鞘（白质）能显示颅后窝及脑干等部位病变能显示颅后窝及脑干等部位病变 第38页/共64页头颅头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，脑室系

17、统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号外侧均呈低信号 正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WI表现表现 第39页/共64页头颅头颅MRI轻度轻度HIE左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。第40页/共64页头颅头颅MRI重度重度HIE（生后（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部双侧大脑皮层深部呈线条状高信号呈

18、线条状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高白质信号增高,灰质变薄灰质变薄,灰白质分界消失灰白质分界消失第41页/共64页丘丘脑脑异异常常高高信信号号，示示大大理理石石样样基基底底节节（黄黄箭箭头头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头绿箭头）重度重度HIE（生后（生后3月）月）头颅头颅MRI第42页/共64页头颅头颅MRI重度重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头箭头），呈楔形高信号），呈楔形高信号第43页/共64页头颅头颅MRI重度重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶

19、可见顶枕叶可见“脑回征脑回征”(箭头箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（范围多囊脑软化灶（黄箭头黄箭头）侧脑室后角周围多发白质软化灶侧脑室后角周围多发白质软化灶（红箭头红箭头）第44页/共64页脑电图脑电图 electroencephalogram EEGelectroencephalogram EEG客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 第45页/共64页影像学检查影像学检查神经系统表现神经系统表现鉴别诊断鉴别诊断围生期窒息史围生期窒息史诊断诊断先天性病毒感染先天性病毒感染遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病

20、寄生虫感染等疾病等寄生虫感染等疾病等引起的神经系统疾病引起的神经系统疾病宫内窘迫，产时重度窒息宫内窘迫，产时重度窒息持续持续24h以上以上第46页/共64页足月儿足月儿HIEHIE诊断标准诊断标准（中华医学会儿科学会新生儿组制定（中华医学会儿科学会新生儿组制定19981998）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重胎窘表现（胎心率100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水度 污染），或在分娩过程中有明显窒息史；出生时有重度窒息:指Apgar评分1分钟3分，并延续至5分钟时仍5分；或出生时脐动脉血气pH7；出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上；排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等

21、原因引起的抽搐，以及子宫内感染、遗传代谢疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备4条者可诊断，第4条暂时不能确定者可拟诊第47页/共64页支持治疗支持治疗维持良好的通气功能维持良好的通气功能维持良好的通气功能维持良好的通气功能维持脑和全身良好血液灌注维持脑和全身良好血液灌注维持脑和全身良好血液灌注维持脑和全身良好血液灌注维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿其它其它治疗治疗 treatment第48页/共64页n n606080mmHg80mmHgPaCOPaCO2 2和和和和pHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常

22、范围避免避免避免避免PaOPaO2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCO2 2过低过低过低过低 支持治疗支持治疗第50页/共64页维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺（低血压可用多巴胺（低血压可用多巴胺（低血压可用多巴胺（5 15/（kgmin）从小剂量开始从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺第51页/共64页维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢

23、所需能源输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟6 68mg8mg（kg kg min）监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率第52页/共64页控制惊厥控制惊厥苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠苯妥英钠安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛

24、 50mg/kg灌肠灌肠第53页/共64页治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次g/kg，静注，静注 每每46小时小时1次，连用次，连用35日日 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素第54页/共64页 亚低温 第55页/共64页第56页/共64页亚低温亚低温降低脑组织耗氧、改善细胞能量代谢降低脑组织耗氧、改善细胞能量代谢保护血脑屏障保护血脑屏障减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载减少兴奋性氨基酸的释放、减少

25、氧自由基的生成、减少细胞内钙超载减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压 第57页/共64页起始于发病起始于发病6 6小时内小时内持续持续48-7248-72小时小时维持鼻咽温度维持鼻咽温度3434。C C第58页/共64页神经干细胞移植神经干细胞移植neural stem cell neural stem cell 一类具有分裂潜能和自更新能力的母细胞一类具有分裂潜能和自更新能力的母细胞 可分化成神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞可分化成神经元、星形胶质细胞、少

26、突胶质细胞第59页/共64页 2.3d:维持内环境稳定维持内环境稳定 改善脑血流、细胞代谢改善脑血流、细胞代谢 胞二磷胆碱、脑活素胞二磷胆碱、脑活素 3.新生儿期后新生儿期后 康复康复 第60页/共64页预后和预防预后和预防预后预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过持续时间超过1周，血清周，血清CPK-BB和脑电和脑电图持续异常者图持续异常者 预后预后差差幸存者常留有不同程度的运动和智力障幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症碍、癫痫等后遗症第61页/共64页积极推广新法复苏积极推广新法复苏-NRP-NRP防止围生期窒息防止围生期窒息预防预防第62页/共64页 Question?第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页