乙肝教学查房精选PPT.ppt

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1、关于乙肝教学关于乙肝教学查房房第1页，讲稿共100张，创作于星期一（一）简要说明（一）简要说明v1.查房内容：查房内容：乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎v2.方法步骤：方法步骤：（1）汇报病史）汇报病史 （2）对该患者病情进行讨论）对该患者病情进行讨论v3.目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认识，目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认识，掌握该病规范化治疗。掌握该病规范化治疗。第2页，讲稿共100张，创作于星期一（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史 病史汇报病史汇报 *第3页，讲稿共100张，创作于星期一（二）主管医师汇报病史（二）主管医师汇报病史v患者某某，男，患者某某，男，454

2、5岁，河南人。岁，河南人。v因因“乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗原阳性3030年，肝功能异常年，肝功能异常1 1月月余余”入院。入院。第4页，讲稿共100张，创作于星期一现病史现病史 患者患者3030年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间断治疗，未正规抗病毒治疗。断治疗，未正规抗病毒治疗。2018 2018年年6 6月月6 6日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转氨酶氨酶123U/L123U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶67U/L67U/L，无乏力、纳差，无，无乏力、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状恶心、呕吐、厌油感等不适症状,门诊给与

3、予甘草酸二门诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗胺肠溶胶囊口服治疗1 1月。月。第5页，讲稿共100张，创作于星期一现病史现病史 2018 2018年年7 7月月6 6日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶246U/L,246U/L,谷草转氨酶谷草转氨酶137U/L137U/L。乙肝病毒定量。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml1.193E+07IU/ml。患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。大便正常，排尿正常，体重无明显变化。第6页，讲稿共100张，创作于星期一既往史既往史v平素体

4、健；平素体健；v否认结核、疟疾等传染病史；否认结核、疟疾等传染病史；v否认手术史、外伤史；否认手术史、外伤史；v否认输血史；否认输血史；v无药物、食物过敏史。无药物、食物过敏史。第7页，讲稿共100张，创作于星期一个人史、婚育史、家族史个人史、婚育史、家族史v无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟2020年，每日年，每日8 8支，无饮酒史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触支，无饮酒史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无冶游史史，无冶游史。v已婚，已婚，2424岁结婚，育有岁结婚，育有2 2子，均体健。子，均体健。v父亲体健，母亲患父亲体健，母亲患“骨髓

5、肿瘤骨髓肿瘤”。1 1姐为姐为“乙肝携带乙肝携带”者者。家族中无遗传病史。家族中无遗传病史。第8页，讲稿共100张，创作于星期一请大家移步病房请大家移步病房 第9页，讲稿共100张，创作于星期一（三）进入病房，对病人进行重点查体（三）进入病房，对病人进行重点查体vT T：36.6 P36.6 P：7070次次/分分 R R：1818次次/分分 BP110/86mmHgBP110/86mmHgv神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题；神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题；v全身浅表淋巴结未触及肿大；全身浅表淋巴结未触及肿大；v腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻

6、及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。音。v心界不大，心率心界不大，心率70次次/分，律齐，未闻及病理性杂音；分，律齐，未闻及病理性杂音；v腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹水症腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。第10页，讲稿共100张，创作于星期一 第11页，讲稿共100张，创作于星期一 第12页，讲稿共100张，创作于星期一 第13页，讲稿共100张，创作于星期一 第14页，讲稿共100

7、张，创作于星期一初步诊断初步诊断 1 1、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度 2 2 2 2、右肾囊肿、右肾囊肿第15页，讲稿共100张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断 1 1 1 1、甲型肝炎：、甲型肝炎：、甲型肝炎：、甲型肝炎：急性起病，可有畏寒、发热，急性起病，可有畏寒、发热，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断

8、。第16页，讲稿共100张，创作于星期一 2、其他病毒性肝炎：巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症，可根据原发病的临床特点、病原学、血清学检查结果来进行鉴别。第17页，讲稿共100张，创作于星期一 3、药物性肝损害：有长期的或明确的肝损害、药物性肝损害：有长期的或明确的肝损害药物的使用史，停药后肝功能可能逐渐恢复正常，药物的使用史，停药后肝功能可能逐渐恢复正常，肝穿、肝炎病毒标记物可帮助鉴别。肝穿、肝炎病毒标记物可帮助鉴别。第18页，讲稿共100张，创作于星期一最后诊断最后诊断1 1、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度、慢性乙型病毒性肝炎活

9、动性轻度2 2 2 2、右肾囊肿、右肾囊肿第19页，讲稿共100张，创作于星期一诊疗计划诊疗计划 1.1.按传染病常规护理按传染病常规护理,二二级护理级护理,普食；普食；2.2.给予抗病毒给予抗病毒、保肝、降酶保肝、降酶、改善肝细胞代谢等综合改善肝细胞代谢等综合治疗治疗；1 1）维生素）维生素C C注射液注射液2g+2g+门冬氨酸钾镁注射门冬氨酸钾镁注射20ml20ml、静、静滴、滴、1/1/日日,改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢。第20页，讲稿共100张，创作于星期一2)2)复方复方二二氯酯酸氯酯酸二二异丙胺异丙胺80mg80mg、静滴、静滴、1/1/日日,保肝、保肝、降酶治疗。降酶治疗。3 3

10、）干扰素）干扰素60ug60ug皮下注射抗病毒治疗。皮下注射抗病毒治疗。3.3.交代病情，嘱交代病情，嘱患者患者注意注意体息体息,清淡易消化清淡易消化饮饮食食,保保持乐观情绪持乐观情绪。第21页，讲稿共100张，创作于星期一病史书写不妥之处病史书写不妥之处 主要症状的特点描述不全主要症状的特点描述不全 第22页，讲稿共100张，创作于星期一感染感染科病历书写规范科病历书写规范现病史现病史：v饮食情况：（食欲如何）。饮食情况：（食欲如何）。v发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、痛、腰痛，寒

11、战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、出血、皮疹。出血、皮疹。v腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素。性和放射痛，缓解因素。v腹胀：腹胀：程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进食有关？昼夜节律？月经关联食有关？昼夜节律？月经关联第23页，讲稿共100张，创作于星期一 v腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹痛？发热、里急后重、明显消瘦痛？发热、里急后重、明显消瘦v恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的关系；恶性、呕吐：发生时间、诱因、

12、程度，与进食的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、颜色和气味。颜色和气味。v黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、上腹部剧烈疼痛。上腹部剧烈疼痛。第24页，讲稿共100张，创作于星期一v呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。便血与粪便的关系。v腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。地、形状、大小、生长速度

13、，有无疼痛及移动性。第25页，讲稿共100张，创作于星期一过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：v有无病毒有无病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，血吸虫病、肝胆疾病、腹部，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。第26页，讲稿共100张，创作于星期一过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史：v有无病毒有无病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，治疗情况如何，血吸虫病、，治疗情况如何，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好

14、程度及肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。炎等传染病史。第27页，讲稿共100张，创作于星期一讨论部分：讨论部分：第28页，讲稿共100张，创作于星期一病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitis 第29页，讲稿共100张，创作于星期一 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身传染病。肝脏损害为主的一组全身传染病。按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。丁型、

15、戊型、庚型肝炎病毒。第30页，讲稿共100张，创作于星期一一、病原学一、病原学 第31页，讲稿共100张，创作于星期一乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝）科中正嗜肝DNA病毒属的一员病毒属的一员第32页，讲稿共100张，创作于星期一HBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期第33页，讲稿共100张，创作于星期一HBV分型分型根据根据HBV全基因序列差异全基因序列差异8%或或S区基因序列差异区基因序列差异4%分为分为A-I9个基因型个基因型A型主要见于美国和北欧型主要见于美国和北欧B、C型主要在亚洲及远东地区型主

16、要在亚洲及远东地区D型世界各地均有，主要在地中海地区型世界各地均有，主要在地中海地区E型仅限于非洲，型仅限于非洲，G、H、I型尚不明型尚不明有流行病学意义，治疗应答评估意义有流行病学意义，治疗应答评估意义第34页，讲稿共100张，创作于星期一抗原抗体系统抗原抗体系统（1 1）乙肝表面抗原（）乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）与表面抗体（抗）与表面抗体（抗-HBs-HBs）：）：HBsAgHBsAg是是HBVHBV外膜成分，是外膜成分，是HBVHBV感染的标志；抗感染的标志；抗-HBs-HBs是保护性抗体。是保护性抗体。（2 2）e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）e e抗体（抗抗体（抗-

17、HBe-HBe）HBeAg HBeAg仅见于仅见于HBsAgHBsAg阳性者，是阳性者，是HBVHBV活动性复制和传染性的重要标活动性复制和传染性的重要标志；抗志；抗-HBe-HBe表示表示HBV-DNAHBV-DNA复制减少、传染性降低。复制减少、传染性降低。（3 3）乙肝核心抗原（）乙肝核心抗原（HBcAgHBcAg）与核心抗体（抗）与核心抗体（抗-HBc-HBc）：）：HBcAgHBcAg不不查；抗查；抗-HBc-HBc是是HBVHBV感染的标志，高滴度提示感染的标志，高滴度提示HBVHBV有活动性复制、有活动性复制、传染性强，常同时存在传染性强，常同时存在HBsAgHBsAg和和HBe

18、Ag,HBeAg,低滴度是既往感染的标低滴度是既往感染的标志。志。第35页，讲稿共100张，创作于星期一 乙型肝炎各指标的意义乙型肝炎各指标的意义1 1、HBsAg 2HBsAg 2、抗、抗-HBs 3-HBs 3、HBeAg 4HBeAg 4、抗、抗Hbe 5Hbe 5、抗、抗-HBc-HBc 1 1、-过去和现在均未感染过去和现在均未感染HBV HBV 2 2、-+-+曾感染曾感染HBVHBV，急性感染恢复期，急性感染恢复期 3 3、-+-+过去和现在均已感染过过去和现在均已感染过HBV HBV 4 4、-+-+-预防注射疫苗；或预防注射疫苗；或HBVHBV感染已康复感染已康复 5 5、-

19、+-+-（）+既往感染；急性既往感染；急性HBVHBV感染恢复期感染恢复期 6 6、+-+-+急性急性HBVHBV感染；慢性感染；慢性HBsAgHBsAg携带者携带者 7 7、+-+-（）+急性急性HBVHBV感染趋向恢复；慢性感染趋向恢复；慢性HBsAg HBsAg 携带者，携带者，传染性弱；长期持续易癌变传染性弱；长期持续易癌变 8 8、+-+-+-+-+急性或慢性乙肝，传染性极强急性或慢性乙肝，传染性极强 9 9、+-+-急性急性HBVHBV感染早期，感染早期，HBsAgHBsAg携带者携带者 1010、+-+-+-+-急性急性HBVHBV感染早期，传染性强感染早期，传染性强 1111、

20、+-+-+-+-急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复 第36页，讲稿共100张，创作于星期一二、流行病学二、流行病学 第37页，讲稿共100张，创作于星期一 传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 第38页，讲稿共100张，创作于星期一 传播途径传播途径母婴传播：母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占在我国占40%40%50%50%。血液、体液传播：血液、体液传播：血

21、液血液:输血输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷牙刷、血液透析、器官移植血液透析、器官移植体液体液:性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有泌物、乳汁含有HBVHBV第39页，讲稿共100张，创作于星期一传播途径传播途径其他其他:尚未得到证实尚未得到证实破损的消化道、呼吸道黏膜破损的消化道、呼吸道黏膜虫媒传播途径虫媒传播途径第40页，讲稿共100张，创作于星期一易感人群易感人群抗抗HBsHBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群HBsAgHBsAg阳性者亲属（新生儿）阳性者亲属（新生儿）医

22、务人员医务人员需反复输血及血制品者（血友病）需反复输血及血制品者（血友病）第41页，讲稿共100张，创作于星期一流行特征流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。流行区。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。与性别有关：男性患者和携带者多于女性。第42页，讲稿共100张，创作于星期一流行特征流行特征婴幼儿期感染多见：慢性化。婴幼儿期感染多见：慢性化。但随着乙肝疫苗的推广但随着乙肝疫苗的推广5 5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg HBsAg 阳性阳性率降至率降至0.96%0.96%（我国（我国HBsAgHBsAg总阳性率

23、为总阳性率为7.18%7.18%，20062006年流调数据）年流调数据）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。析中心。无明显季节性无明显季节性 。第43页，讲稿共100张，创作于星期一三、发病机制三、发病机制 第44页，讲稿共100张，创作于星期一HBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制血血流流免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体液免疫体液免疫病毒病毒清除清除CD8CD8+：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和MH

24、C-MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4CD4+：识别：识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-BMHC-B细细胞释放抗胞释放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒第45页，讲稿共100张，创作于星期一第46页，讲稿共100张，创作于星期一慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 感染感染HBVHBV的年龄的年龄与与慢性化慢性化感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非HBVHBV的直接的直接作用作用第47页，讲稿共100张

25、，创作于星期一四、临床表现四、临床表现第48页，讲稿共100张，创作于星期一甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 第49页，讲稿共100张，创作于星期一轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或2 2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间：居于轻度和重度之间 第50页，讲稿共100张，创作

26、于星期一重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续进行性脾肿大，肝功能持续异常。异常。具有早期肝硬化的肝活检病具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。化的表现。肝掌肝掌第51页，讲稿共100张，创作于星期一第52页，讲稿共100张，创作于星期一 （一）急性肝炎（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭）（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化第53页，讲稿共100张，创作于星期一

27、五、实验室检查五、实验室检查第54页，讲稿共100张，创作于星期一（一）肝功能检查（一）肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 ALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。ASTAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALTALT相同。相同。ALPALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。G GGTGT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。物性肝炎等患者中可显著升高。CHECHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可

28、下降。：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。第55页，讲稿共100张，创作于星期一胆红素测定胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降度下降血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置第56页，讲稿共100

29、张，创作于星期一 第57页，讲稿共100张，创作于星期一PTPT测定：测定：PTAPTA40%40%或或PTPT延长一倍以上时提示肝损害严重。延长一倍以上时提示肝损害严重。INRINR（International Normalized RatioInternational Normalized Ratio）：健康成年人健康成年人 INRINR大约为大约为1.01.0，INRINR值越大表示凝血功能越差。值越大表示凝血功能越差。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。AFPAFP：HCCHCC，活动性肝炎、肝硬化时升高。，活动性肝炎、肝硬化时升高。

30、血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。第58页，讲稿共100张，创作于星期一肝纤维化指标肝纤维化指标HAHA：敏感性较高。：敏感性较高。PC-PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。原发性肝癌时明显增高。总体而言，总体而言，有一定参考价值，但缺乏特异性。有一定参考价值，但缺乏特异性。第

31、59页，讲稿共100张，创作于星期一（二）肝炎病毒标志物检查（二）肝炎病毒标志物检查第60页，讲稿共100张，创作于星期一HBsAgHBsAg与抗与抗HBs HBs HBsAgHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染。感染。HBsAgHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBVHBV感染或有感染或有S S基因突变株存在。基因突变株存在。抗抗HBsHBs阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。及乙肝疫苗接种后。抗抗HBsHBs阴性说明对阴性说明对HBVHBV易感。易感。HBVHBV感染后可出现感染后可出现

32、HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍未产生。仍未产生。第61页，讲稿共100张，创作于星期一HBeAgHBeAg与抗与抗HBe HBe HBeAgHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBVHBV活动性复制，提示传染性较大，活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。容易转为慢性。抗抗HBeHBe持续阳性持续阳性HBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBe

33、Ag。第62页，讲稿共100张，创作于星期一HBcAgHBcAg与抗与抗HBc HBc HBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在常规方法不能检出，阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处处于复制状态，有传染性。于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活动性复制，低滴度应注意假有活动性复制，低滴度应注意假阳性。阳性。仅抗仅抗HBc IgGHBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。第63页，讲稿共100张，创作于星期一 第64页，讲稿共100张，创作于星期一HBV D

34、NAHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。药物疗效等有重要意义。第65页，讲稿共100张，创作于星期一 第66页，讲稿共100张，创作于星期一（三）肝活体组织检查（三）肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处

35、的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位预后。同时可进行原位杂交和原位PCRPCR确定病原及病毒复制确定病原及病毒复制状态。状态。第67页，讲稿共100张，创作于星期一（四）其他实验室检查（四）其他实验室检查血常规检查血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性

36、黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。白细胞或管型。第68页，讲稿共100张，创作于星期一超声检查、超声检查、CT/MRICT/MRI动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大瞬时弹性波测定（瞬时弹性波测定（FibroscanFibro

37、scan）用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义第69页，讲稿共100张，创作于星期一 第70页，讲稿共100张，创作于星期一六、诊断六、诊断第71页，讲稿共100张，创作于星期一（一）流行病学资料（一）流行病学资料 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。第72页，讲稿共100张，创作于星期一（二）临床表现：慢性肝炎（二）临床表现：慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有急性肝炎病程超过半年，或原有HBs

38、AgHBsAg携带者，本次又携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及根据症状、体征、化验及B B超检查综合分析，亦可作出超检查综合分析，亦可作出相应诊断。相应诊断。分为轻、中、重三度。分为轻、中、重三度。第73页，讲稿共100张，创作于星期一B B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：轻度：B B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改

39、变中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见可见“双层征双层征”第74页，讲稿共100张，创作于星期一（三）病原学诊断（三）病原学诊断 第75页，讲稿共10

40、0张，创作于星期一慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAga.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性，阳性，抗抗HBeHBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。变。b.HBeAgb.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持持续阴性，抗续阴性，抗HBeHBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT持续或反复异常，或肝持续或反复

41、异常，或肝组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。第76页，讲稿共100张，创作于星期一HBV HBV 携带者携带者a.a.慢性慢性HBVHBV携带者：血清携带者：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗HBeHBe阳阳性，但性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正常范围，均在正常范围，肝组织学检查

42、一般无明显异常。肝组织学检查一般无明显异常。b.b.血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA检测检测不到（不到（PCRPCR法）或低于最低检测限，法）或低于最低检测限，1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，ALTALT均在正常范围。肝组织学检查显示均在正常范围。肝组织学检查显示F1F1以下以下第77页，讲稿共100张，创作于星期一隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNAHBV DNA阳性，

43、并有阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗HBsHBs、抗、抗HBeHBe和（或）抗和（或）抗HBcHBc阳性。另约阳性。另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA阳性外，其余阳性外，其余HBVHBV血清血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。起的肝损伤。第78页，讲稿共100张，创作于星期一七、鉴别诊断七、鉴别诊断第79页，讲稿共100张，创作于星期一其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸

44、胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（GilbertGilbert综合征综合征）第80页，讲稿共100张，创作于星期一其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害药物引起的肝损害酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性肝豆状核变性第81页，讲稿共100张，创作于星期一八、预后八、预后第82页，讲稿共100张，创作于星期一慢性肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。硬化。中度慢性肝炎预

45、后较差，较大部分转为肝中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。偿期肝硬化。第83页，讲稿共100张，创作于星期一九、治疗九、治疗第84页，讲稿共100张，创作于星期一轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡抗病毒治疗：抗病毒治疗：干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 ：中成药：中成药第85页，讲稿共100张，创作于星期一轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎

46、对症治疗对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等肝泰乐等降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋酸降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋酸二异丙胺二异丙胺 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等钾镁等 第86页，讲稿共100张，创作于星期一抗病毒治疗适应证抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml/ml（HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为10104 4）ALT2ALT2正常上限（正常上限（ULNULN）；如

47、用干扰素治疗，）；如用干扰素治疗，ALTALT应应10ULN10ULN，血，血TBil2ULNTBil2ULN如如ALT ALT 2 2倍正常值上限，或倍正常值上限，或炎症炎症（G2G23 3）和或和或纤维纤维化化S2S2满足满足 或或 时可考虑抗时可考虑抗HBVHBV治疗治疗第87页，讲稿共100张，创作于星期一干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证血清胆红素升高血清胆红素升高2 2倍正常值上限倍正常值上限 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 有重要脏器病变有重要脏器病变第88页，讲稿共100张，创作于星期一干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用

48、法：普通干扰素每次用法：普通干扰素每次6060微克，每周微克，每周3 3次或隔日一次或隔日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少次，皮下或肌肉注射，疗程至少1 1年，效果好可年，效果好可继续延时。长效干扰素（继续延时。长效干扰素（PEGPEG干扰素）每周干扰素）每周1 1次，次，疗程至少疗程至少1 1年。年。第89页，讲稿共100张，创作于星期一类流感综合征，通常在注射后类流感综合征，通常在注射后2 24h4h发生；发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、

49、轻度皮疹、脱发；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、贫血、风湿性关节炎、1 1型糖尿病等。型糖尿病等。干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应第90页，讲稿共100张，创作于星期一核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物抗病毒药核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒

50、治疗，可分为二类类核苷类似物核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等克拉夫定等;核苷酸类似物核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。第91页，讲稿共100张，创作于星期一A A拉米夫定（拉米夫定（lamivudinelamivudine）：剂量为每日）：剂量为每日100mg100mg。耐受性良。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。高。B.B.阿德福韦酯（阿德福韦酯（adefovir dipivoxiladefovir d