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1、背景、定义孕产妇死亡的首要原因孕产妇死亡的首要原因（全世界每年有14万妇女死于产后出血，每4分钟有一个孕产妇死亡）绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于早期诊断和正确处理于早期诊断和正确处理参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南及最新循证医学证据的诊断与治疗指南及最新循证医学证据产后出血产后出血：（阴道分娩）胎儿娩出后24小时内出血量500ml,或剖宫产术后1000ml第1页/共22页产后出血的原因与高危因素原因原因病因病因高危因素高危因素宫缩乏力宫缩乏力全身因素全身因素产妇体虚、合并慢性疾病
2、或精神紧张等产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等(70%-90%)(70%-90%)药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期等子痫前期等羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎、巨大儿等羊水过多、多胎、巨大儿等子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角、残角子宫等双子宫、双角、残角子宫等第2页/共22页产道损伤产道损伤宫
3、颈、阴道或会阴裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹（20%20%）水肿或瘢痕等水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低子宫破裂子宫破裂前次子宫手术史前次子宫手术史子宫内翻子宫内翻多产次、宫底部胎盘、第三多产次、宫底部胎盘、第三产产程处理不当程处理不当胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常多次人流或分娩、子宫手术多次人流或分娩、子宫手术史、史、（10%10%）前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留产次多、既往有胎盘产次多、既往有胎盘粘连史粘连史凝血功能障碍凝血功能障碍血液系统疾病血
4、液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小遗传性凝血功能疾病、血小板板(1%)(1%)减少症减少症肝脏疾病肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科产科DICDIC羊水栓塞、羊水栓塞、度度胎盘早剥胎盘早剥死胎滞留时间长、重死胎滞留时间长、重度子痫前度子痫前期及休克晚期期及休克晚期第3页/共22页产后出血的诊断失血量的测量和估计失血量的测量和估计 妊娠末期总血量：妊娠末期总血量：非孕期体重（）估计失血量方法估计失血量方法 1 1 称重法或容积法称重法或容积法 2 2 监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态 3 3 休克指数：休克指数：休克指数=心率收缩压 4 4 血红
5、蛋白测定：血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/l,失血400-500ml失血速度：失血速度：150ml min；3h内出血量超过血容量50%；24 h内出血量超过全身血容量第4页/共22页产后出血的预防加强产前保健：加强产前保健：治疗基础疾病；认识高危因素；转诊治疗基础疾病；认识高危因素；转诊积极处理第三产程积极处理第三产程（1 1）预防性应用缩宫素）预防性应用缩宫素（2 2）胎儿娩出后）胎儿娩出后(4590s)(4590s)及时钳夹并断脐，有控制的及时钳夹并断脐，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出牵拉脐带协助胎盘娩出（3 3）按摩子宫）按摩子宫产后产后2h2h密切观察子宫收缩和出血情况，及时排空膀
6、胱密切观察子宫收缩和出血情况，及时排空膀胱第5页/共22页产后出血的处理流程 产后产后2h2h内出血内出血400ml400ml求助求助建立两条可靠静脉通道建立两条可靠静脉通道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量查血常规、凝血功能、交叉配血查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理 预警线：一级预警线：一级急救处理急救处理第6页/共22页 出血量：出血量：出血量：出血量：500-1500ml500-1500ml500-1500ml500-1500ml抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤胎盘因素胎盘因素凝血功能凝血功能障碍障碍扩容、扩容
7、、给氧、给氧、监测出血量、监测出血量、生命体征、生命体征、尿量等尿量等按摩子宫按摩子宫使用缩宫剂使用缩宫剂宫腔水囊或纱宫腔水囊或纱条填塞条填塞BlynchBlynch及其及其他子宫缝合他子宫缝合子宫血管结扎子宫血管结扎缝合裂伤缝合裂伤清除清除3cm3cm血血肿肿恢复子宫解恢复子宫解剖位置剖位置人工剥离胎人工剥离胎盘盘刮宫等刮宫等补充凝血因子补充凝血因子新鲜冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血冷沉淀、凝血酶原复合物、酶原复合物、血小板血小板处理线：二处理线：二级急救处理级急救处理第7页/共22页出血量：出血量：1500ml1500ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸道管理呼吸道管理
8、容量管理容量管理 DICDIC的治疗的治疗 使用血管活性物使用血管活性物 纠正酸中毒纠正酸中毒 应用抗生素应用抗生素 子宫动脉栓塞或子宫切除子宫动脉栓塞或子宫切除 重要脏器功能保护：心、脑、肺等重要脏器功能保护：心、脑、肺等 重症监护重症监护危重线：三级急救处理第8页/共22页产后出血的处理原则一般处理病因处理第9页/共22页宫缩乏力子宫按摩或压迫法子宫按摩或压迫法应用缩宫剂应用缩宫剂手术治疗手术治疗第10页/共22页产道损伤缝合、止血、清除血肿缝合、止血、清除血肿子宫内翻：经阴道或经腹还纳术子宫内翻：经阴道或经腹还纳术子宫破裂：子宫修补或切除子宫破裂：子宫修补或切除第11页/共22页胎盘因素
9、胎盘未娩出伴活动性出血，立即行人工剥离胎盘胎盘未娩出伴活动性出血，立即行人工剥离胎盘胎盘、胎膜残留，手取或器械清宫胎盘、胎膜残留，手取或器械清宫胎盘植入伴活动性出血，子宫楔形切除或全子宫切除胎盘植入伴活动性出血，子宫楔形切除或全子宫切除第12页/共22页凝血功能障碍血小板：血小板：低于（20-50）109L或血小板降低出现不可控制的渗血新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。10-15ml/kg冷沉淀：冷沉淀：纤维蛋白原低于150g/l输注。纤维蛋白原：纤维蛋白原：1g提升纤维蛋白原25g/l,1次2-4g第13页/共22页第14页/共22页产后出血临床
10、表现失血量占血容量比例脉搏呼吸收缩压脉压差CAP再充盈速度尿量精神状态20%正常1420 正常正常正常30正常2030%100 2030 稍下降 偏低延迟2030 不安3040%120 3040 下降低延迟20烦躁40%140 40显著下降低缺少0昏迷 返回第15页/共22页休克指数与失血量休克指数休克指数估计失血量估计失血量占血容量比例占血容量比例0.90.950050020%20%1.01.01000100020%20%1.51.51500150030%30%2.02.02500250050%50%BACK第16页/共22页缩宫剂的用法药物药物剂量剂量副作用副作用禁忌征禁忌征缩宫素缩宫素1
11、0u im10u im10u im10u im1020u iv drip1020u iv drip1020u iv drip1020u iv drip24h:60u24h:60u24h:60u24h:60u高血压、水钠高血压、水钠潴留等潴留等过敏者过敏者欣母沛欣母沛0.25mg im0.25mg im总量不超过总量不超过8 8支支暂时性恶心、暂时性恶心、呕吐呕吐哮喘、心脏病、哮喘、心脏病、青光眼青光眼米索前列醇米索前列醇0.20.6mg0.20.6mg舌舌下给药下给药恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻、发热等腹泻、发热等青光眼、哮喘、青光眼、哮喘、过敏体质过敏体质第17页/共22页按摩子宫第18页/共22页手术治疗宫腔填塞宫腔填塞：阴道分娩后水囊压迫，剖宫产术中纱条填塞！密切观察出血量、子宫高度、生命体征变化，动态监测血红蛋白、凝血功能，24-48h取出，预防感染B-LlynchB-Llynch缝合缝合 多重正方型缝合（多重正方型缝合（ACOG)ACOG)盆腔血管结扎盆腔血管结扎（五步血管结扎法）（五步血管结扎法）子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除第19页/共22页B-Lynch缝合法第20页/共22页子宫血管结扎步骤子宫血管结扎步骤 第21页/共22页感谢您的观看！第22页/共22页