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1、产后出血产后出血(PPH)(PPH)定义定义 产后出血产后出血 是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24h24h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量500ml500ml，剖宫产分娩者出，剖宫产分娩者出血量血量1000ml;1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后24h24h内出血量内出血量1000ml;1000ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。第1页/共80页PPHP
2、PH的病因的病因 产后出血的四大原因产后出血的四大原因宫缩乏力宫缩乏力(占占70709090)产道损伤产道损伤(占占2020)胎盘因素胎盘因素(占占1010)凝血功能障碍凝血功能障碍(占占l l)。第2页/共80页原因病因高危因素 宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿
3、或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期第3页/共80页PPHPPH失血量估计失血量估计 失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。的百分数
4、。妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L L）的简易计算方法为）的简易计算方法为非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7%7%（1+40%1+40%），），或非孕期体重（或非孕期体重（kgkg）10%10%。第4页/共80页常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（失血量（mlml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g）-接血前敷料干重（接血前敷料干重（g g）/1.05(/1.05(血液相对密度血液相对密度g/ml)g/ml)。带血纱布带血纱布10*10cm,10*10cm,相当于相当于10ml10ml
5、血。血。通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；等判断失血量；用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHgmmHg）（正常）（正常0.5150ml/min;150ml/min;3h3h内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的50%50%；24h24h内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。PPH失血量估计第7页/共80页PPHPPH的临床表现的临床表现产后出血在产后出血在5001000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心
6、悸、心率增快、头晕等；为心悸、心率增快、头晕等；出血量出血量10001500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量失血量15002000ml时为中度休克，收缩压降至时为中度休克，收缩压降至7080mmHg。主。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量失血量20002500ml时为重度休克，收缩压降至时为重度休克，收缩压降至5070mmHg，主，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。要表现为：器官功能
7、衰竭、气促、无尿。第8页/共80页PPHPPH的临床表现的临床表现失血量占血失血量占血脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压脉压差脉压差毛细血管毛细血管尿量尿量中枢神经中枢神经容量（容量（%）（次（次/分）（次分）（次/分）分）再充盈再充盈（ml/hml/h）系统系统20 20 20 30303030）正常正常20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少（减少（20-3020-3020-3020-30）不安不安30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 30-40
8、 120 30-40 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿（少尿（20202040 140 40 40 140 40 40 140 40 40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 第9页/共80页休克指数与休克的关系休克指数与休克的关系休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）占血占血容量容量 0.60.9 500 750 0.60.9 500 750 20%500-1000ml处理线：二级急救处理病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍扩容给氧监测：出血量、生命 体征 和尿量、血 氧饱和度、生化 指标等按摩子
9、宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝术合血管结扎或栓塞缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等甲氨蝶呤补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板抗休克治疗积极处理第三产程2小时内出血400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理出血10002000ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理、持续氧输送容量治疗：晶体、胶体和输液DIC治疗：凝血因子使用血管活性药物：血管收缩和舒张药纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护
10、（麻醉科、血液科、ICU等）处理流程图第11页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。状态为止，要配合应用宫缩剂。第12页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂 缩宫素缩宫素 为预防和治疗为预防和治疗PPHPPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。用法：用法：1
11、0U10U子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后1020U1020U加入加入5001000mL5001000mL晶体液静脉滴注。晶体液静脉滴注。给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h250mL/h，约，约80mIU/min80mIU/min。禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副因缩宫素有受体饱和，无限制
12、加大用量效果不佳，反而出现副作用，故作用，故24h24h总量应控制在总量应控制在60U60U内。内。第13页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，HemabateHemabate）为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（15-15-甲基甲基PGF2aPGF2a），引起全子宫协调有力的），引起全子宫协调有力的收缩。收缩。适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。的一线药物。用法：用法：250ug250ug（1 1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要支）深部肌肉
13、注射或子宫肌壁注射，如需要可可15901590分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过2mg2mg（8 8支）。支）。哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。潮热、高血压等）。第14页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩剂宫缩剂 米索前列醇（米索前列醇（MisoprostolMisoprostol）系系PGE1PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。的衍生物，引起全子宫有利收缩。当缺乏缩宫素
14、或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug200-600ug顿服或顿服或舌下给药。舌下给药。米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。体质禁用。第15页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情
15、况、医生的熟练程度选用下列手术方法。手术方法。第16页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗宫腔填塞宫腔填塞:阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞第17页/共80页宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 方法：方法：方法：方法：注入注入注入注入250-500ml250-500ml250-500ml250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-500-500-500-1000ml1000ml1000ml1000ml，24-4824-4824-4824-48小时后移去。小时后移去。
16、小时后移去。小时后移去。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。适应症：适应症：适应症：适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射
17、介入或者手术干预如B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合、髂内动脉结扎或缝合、髂内动脉结扎或缝合、髂内动脉结扎或缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。者子宫切除术之前。者子宫切除术之前。者子宫切除术之前。剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。也适用。也适用。也适用。第18页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗宫腔填塞宫腔填塞:剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞
18、用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长伸入宫腔内，以长6m6m、宽、宽8cm8cm、8 8层厚的无菌不脱脂棉纱布层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。子宫下段应用同法塞紧，
19、纱布的断端露出于阴道内。器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。法同用手指填塞法，需填紧。第19页/共80页宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱第20页/共80页宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；征情况；动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血血 水囊或纱条
20、放置水囊或纱条放置24482448小时取出，要注意预防感染。小时取出，要注意预防感染。第21页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗B-LynchB-Lynch缝合：缝合：适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计先试用两手加压估计B-LynchB-Lynch缝合潜在的成功机会。应用缝合潜在的成功机会。应用2 2号号铬制肠线或铬制
21、肠线或2-02-0薇乔缝线。薇乔缝线。在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。B-lynchB-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后
22、患者死术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。和感染。第22页/共80页手术步骤手术步骤 2 2 2 2号肠线，号肠线，号肠线，号肠线，70mm70mm70mm70mm大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧3cm3cm3cm3cm的右的右的右的右下缘下缘下缘下缘3cm3cm3cm3cm进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘3cm3cm3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距
23、侧方4cm4cm4cm4cm处处处处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处绕至后方，处绕至后方，处绕至后方，处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘距边缘距边缘距边缘3cm3cm3cm3cm、距切口、距切口、距切口、距切口3cm3cm3cm3cm处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫
24、角内3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下宫切口下宫切口下宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。第23页/共80页第24页/共80页正面观背面观正面观第2
25、5页/共80页 试用两手加压试用两手加压试用两手加压试用两手加压 估计估计估计估计B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合缝合缝合缝合 将子宫前屈将子宫前屈将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会潜在的成功机会潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。奏效而有可能切除子宫的病例。奏效而有可能切除子宫的病例。奏效而
26、有可能切除子宫的病例。第26页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。第27页/共80页宫缩乏力的
27、处理宫缩乏力的处理手术治疗 采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：单侧子宫动脉上行支接扎单侧子宫动脉上行支接扎 双侧子宫上行支接扎双侧子宫上行支接扎 低位子宫血管接扎低位子宫血管接扎 单侧卵巢血管结扎单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。双侧卵巢血管结扎。子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将23cm23cm子宫肌层子宫
28、肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下23cm23cm进行进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下35cm35cm处，处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。进行单侧或双侧卵巢血管结扎。第28页/共80页第29页/共80页第30页/共80页宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：手术困难，需要对
29、盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。血。进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜行，纵行切开后腹膜58cm58cm，然后在
30、距髂内外分叉，然后在距髂内外分叉2.5cm2.5cm处，用直角钳轻轻从髂处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根内动脉后侧穿过，钳夹两根1010号丝线，间隔号丝线，间隔1.52cm1.52cm分别结扎，不剪断血管。分别结扎，不剪断血管。第31页/共80页第32页/共80页腹腔填塞法腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常使凝血功能正常 控制出血控制出血第36页/共80页不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接
31、受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件第37页/共80页产道损伤的处理产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合
32、时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。合手术进行。血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，2448h2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。第38页/共80页产道损伤的处理产道损伤的处理 由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家AbdulSultanAbdulSultan承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程
33、，目的是规承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范范产科相关肛门括约肌损伤产科相关肛门括约肌损伤的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。第39页/共80页会阴撕裂四度新分类度度仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；度度阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；度度会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；a50%a50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；b50%b50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；cc肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；度度会阴损伤累及肛门
34、括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。其中，其中，、度会阴损伤与度会阴损伤与度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及大便失禁等。及大便失禁等。第40页/共80页产科相关肛门括约肌损伤的诊断产科相关肛门括约肌损伤的诊断 产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大便失禁诊断的最佳方法。前大便失禁诊断的最佳方法。第41页/共80页会阴度撕裂的新手术修补方
35、法 分为五步缝合：分为五步缝合：解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌；解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌；第42页/共80页会阴度撕裂的新手术修补方法 3-03-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3535针（直肠内打结）针（直肠内打结）第43页/共80页会阴度撕裂的新手术修补方法 3-0PDS3-0PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌线端端褥式缝合肛门内括约肌3434针针第44页/共80页会阴度撕裂的新手术修补方法 3-0PDS3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A A端端0.5cm0.5cm，距
36、，距B B端端1cm1cm，B B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A A端端2323针针阴道粘膜和会阴体缝合阴道粘膜和会阴体缝合第45页/共80页产道损伤的处理产道损伤的处理 子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。部子宫还纳术。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。预防：注意
37、胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁100mgim100mgim后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条最好送还子宫再剥离取出，成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条121224h24h后取后取出。出。子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。子宫破裂：立即开
38、腹行手术修补或行子宫切除术。第46页/共80页子宫内翻的识别子宫内翻的识别第47页/共80页子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位第48页/共80页子宫内翻：复位子宫内翻：复位第49页/共80页胎盘因素的处理胎盘因素的处理 胎盘滞留：第三产程阴道出血100ml，或第三产程1020min，可行人工剥离胎盘术（见图）。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。第50页/共80页手法牵引手法牵引使用子宫松弛剂使用子宫松弛剂或麻醉或麻醉注意胎盘植入注意胎盘植
39、入胎盘胎盘分离面分离面第51页/共80页手法牵引手法牵引手指探查宫腔手指探查宫腔取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片第52页/共80页胎盘因素的处理 植入性胎盘：植入性胎盘：手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗保守治疗 适应征：仅适用于出血少或不出血者。适应征：仅适用于出血少或不出血者。方法：方法：可采用可采用MTXMTX，小部分植入用，小部分植入用MTX20mgMTX20mg植入局部注射或宫颈注射；植入局部注射或宫颈注射；大部
40、分植入用大部分植入用MTX50mgMTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙酸钙6mg6mg肌注，隔日一次，共各三次。肌注，隔日一次，共各三次。另可采用米非司酮另可采用米非司酮25mgbid25mgbid，总量，总量250mg1500mg250mg1500mg。监测指标：监测指标：-HCG-HCG、B B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量检测，如出血多需随时手术。染体征、出血量检测，如出血多需随时手术。第53页/共80页失血性休克抢救失血性休克抢救 必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以
41、免延误抢救时机。必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以免延误抢救时机。取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（8L/min8L/min），必要时正压给氧（呼吸机）。），必要时正压给氧（呼吸机）。第54页/共80页失血性休克失血性休克开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时可行锁骨下静开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开。脉或颈内静脉插管或静脉切开。迅速建立迅速建立2-32-3条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切开。条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切开。颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，监
42、测中心静脉压颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，监测中心静脉压（CVPCVP）。正常值）。正常值5-12cmH5-12cmH2 2OO，555提示心功能提示心功能不全，不全，2020提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。第55页/共80页失血性休克失血性休克补充血容量补充血容量 病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸、消化、普外、病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。麻醉等科室）。补充血容量的原则：补充血容量的原则：先输晶体液如生理盐水、平衡液，后输胶体液，先输晶体液如生理盐水、平衡液，后输胶体液，尽早输血。尽早输血。第56页/共80页n
43、 n补液：补液：补液：补液：大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3 3倍。倍。倍。倍。常规扩容选用常规扩容选用常规扩容选用常规扩容选用2000mL2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡
44、盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的30%30%，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过3000mL3000mL时，建议加用胶体时，建议加用胶体时，建议加用胶体时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透
45、压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4130/0.4），输入晶体液与），输入晶体液与），输入晶体液与），输入晶体液与胶体液比例约为胶体液比例约为胶体液比例约为胶体液比例约为3 3 1 1。失血性休克第57页/共80页n n补液：补液：补液：补液：液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在均动脉压维持在均动脉压维持在均动脉压维持在65mmHg65mmHg左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维
46、持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。灌注即可，这被称为限制性液体复苏。灌注即可，这被称为限制性液体复苏。灌注即可，这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。冰冻血浆，冷沉淀等。冰冻血浆，冷沉淀等。冰冻血浆，冷沉淀等。失血性休克第58页/共80页n n输血指证：输血指证：输血指证：输血指证：血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平100g/L100
47、g/L可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平而血红蛋白水平而血红蛋白水平而血红蛋白水平60g/L60g/L几乎都需要输血；几乎都需要输血；几乎都需要输血；几乎都需要输血；血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平70g/L100mmHg100mmHg；心率；心率；心率；心率10030ml30ml；HCT30%HCT30%；中心静脉压；中心静脉压；中心静脉压；中心静脉压8-12cmH2O8-12cmH2O（详见大量输血）（详见大量输血）失血性休克第60页/共80页各种补液量比例各种补液量比例失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液20%8
48、0%80%3 31 11.521.52第61页/共80页失血性休克失血性休克 改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物：西地兰改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物：西地兰0.2-0.2-0.4mg+50%GS20ml iv0.4mg+50%GS20ml iv，缓慢（，缓慢（5-105-10分钟）。分钟）。升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三羟酪胺）升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三羟酪胺）20mg+20mg+间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）10-20mg+5%GS200ml ivdrip10-20mg+5%GS200ml ivdrip，根据
49、血压调，根据血压调节滴速。节滴速。改善微循环药物改善微循环药物 酚妥拉明（苄胺唑林）：酚妥拉明（苄胺唑林）：10-20mg+5%GS200ml ivdrip10-20mg+5%GS200ml ivdrip，初始，初始0.1mg/min0.1mg/min，随，随血压变化调整滴速，专人监护。应用时防止低血压及心动过速，对血容量不足者不血压变化调整滴速，专人监护。应用时防止低血压及心动过速，对血容量不足者不宜应用。宜应用。654-2654-2：10-40mg iv10-40mg iv，需要时每隔，需要时每隔10-3010-30分可重复一次，以后视病情好转决定用分可重复一次，以后视病情好转决定用量及次
50、数。量及次数。第62页/共80页失血性休克失血性休克 纠正酸中毒：常用纠正酸中毒：常用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml ivdrip100-200ml ivdrip，以后根据动态测定以后根据动态测定COCO2 2-CP-CP值调整用量，用药时注意值调整用量，用药时注意“宁酸勿碱宁酸勿碱”，不要过量。，不要过量。纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时。纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时。肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程。程。地塞米松地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴