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1、第六章休克患者护理现在学习的是第1页，共27页学习目标学习目标掌握：休克的概念及救护措施掌握：休克的概念及救护措施熟悉：休克的病因及病情评估熟悉：休克的病因及病情评估了解：休克的分类、病理生理及临床诊断了解：休克的分类、病理生理及临床诊断现在学习的是第2页，共27页第一节 休克的病因及分类第二节 休克的病理生理第三节 休克的病情评估第四节 休克的救护措施主要内容主要内容现在学习的是第3页，共27页第一节 休克的病因及分类 【定义定义】休克是由各种原因引起组织有效循环血容量锐减，导致机体组织血流灌注不足、休克是由各种原因引起组织有效循环血容量锐减，导致机体组织血流灌注不足、组织缺氧、细胞代谢紊乱
2、和功能受损的临床综合征。组织缺氧、细胞代谢紊乱和功能受损的临床综合征。本质：组织细胞氧供给不足和需求量增加本质：组织细胞氧供给不足和需求量增加 特征：产生炎症介质特征：产生炎症介质机体维持有效血液灌流三大因素机体维持有效血液灌流三大因素机体维持有效血液灌流三大因素机体维持有效血液灌流三大因素n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周围血管张力良好的周围血管张力有效循环血量：有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。约占全
3、身总血量的约占全身总血量的80%90%。现在学习的是第4页，共27页一、病因一、病因1.1.1.1.血容量不足：血容量不足：血容量不足：血容量不足：大量失血大量失血（内外出血）（内外出血）失水失水（严重呕吐、腹泻、排尿等）（严重呕吐、腹泻、排尿等）失血浆失血浆（大面积烧伤、炎症、创伤）（大面积烧伤、炎症、创伤）等等2.2.2.2.严重感染：严重感染：严重感染：严重感染：由细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物引起，由细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物引起，内外毒素内外毒素损伤线粒体致器官功能损害；损伤线粒体致器官功能损害；炎症介质炎症介质引起微循环障碍。引起微循环障碍。（肺炎、急性化脓
4、性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎等。（肺炎、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎等。3.3.3.3.过敏过敏过敏过敏:过敏体质对过敏体质对某些药物某些药物（抗生素、局麻药）和（抗生素、局麻药）和异种蛋白异种蛋白（胰岛素、蛋白酶、（胰岛素、蛋白酶、血清等）发生血清等）发生型变态反应型变态反应，血管活性物质释放致微循环障碍。，血管活性物质释放致微循环障碍。4.4.4.4.心源性因素：心源性因素：心源性因素：心源性因素：急性心肌梗死、心律失常、重症心肌炎等疾患，使急性心肌梗死、心律失常、重症心肌炎等疾患，使心输出量减少心输出量减少5.5.5.5.神经源性因素神经源性因素神经源性因素神经源性因素:剧烈疼痛、麻
5、醉意外、脑和脊髓损伤等，使剧烈疼痛、麻醉意外、脑和脊髓损伤等，使血管活性物质释放血管活性物质释放6.6.6.6.其他：其他：其他：其他：内分泌障碍、血流阻断等内分泌障碍、血流阻断等现在学习的是第5页，共27页二、休克的分类二、休克的分类1.按病因分类：5类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克2.按病理生理学分类P86低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克阻塞性休克阻塞性休克分布性休克分布性休克3.按血流动力学特点分类高动力型休克（高排低阻型）高动力型休克（高排低阻型）低动力型休克（低排高阻型）低动力型休克（低排高
6、阻型）4.按始动环节分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克血管源性休克血管源性休克现在学习的是第6页，共27页第二节 休克的病理生理休克病理生理变化休克病理生理变化微循环障碍代谢改变炎症介质释放细胞损伤内脏器官继发性损害（一）休克的病程进展（一）休克的病程进展n休克早期 （微循环缺血期或缺血缺氧期）n 休克期 （微循环与血气或失代偿期）n休克晚期 （微循环凝血或DIC期）现在学习的是第7页，共27页（一）微循环变化1.微循环缺血期：休克代偿期 循环血量锐减，血管内压力 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射性交感N-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺和肾素-血管紧张素，使心跳加快，心
7、排出量；周围皮肤、骨骼肌和内脏的小血管和微血管的平滑肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放 静脉回心血量，保证重要器官心、脑、肾的有效血液循环。2.微循环淤血期：毛细血管血量减少，细胞缺氧而无氧代谢，酸性代谢产物堆积，舒血管介质释放，微动脉和毛细血管腔括约肌舒张，而毛细血管后小静脉仍收缩状态，血液滞留毛细血管网中 静水压升高，血浆外渗，血液浓缩 回心血量、心排出量 心脑血液灌注不足，血压休克加重。3.3.微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度，酸性血液的高凝状态，使红细胞和血小板发生凝集形成微血栓，甚至DIC，使组织细胞血液灌流停止消耗各种凝血因子，激活纤维蛋白溶解系统，严重出血倾向。细胞缺氧缺能量释放
8、酸性水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。现在学习的是第8页，共27页 （二）体液代谢的变化n1.休克时儿茶酚胺释放休克时儿茶酚胺释放n2.休克时醛固酮分泌增加休克时醛固酮分泌增加n3.休克时三磷酸腺苷减少休克时三磷酸腺苷减少（三）炎症介质释放及细胞损伤n由于细胞缺氧、代谢性酸中毒和能量不足，由于细胞缺氧、代谢性酸中毒和能量不足，细胞膜钠泵功能失常，细胞膜钠泵功能失常，n钾外流和钠内流，导致钾外流和钠内流，导致细胞肿胀，细胞肿胀，甚至死亡。甚至死亡。n溶酶体破裂溶酶体破裂产生产生自溶现象自溶现象，造成组织死亡。，造成组织死亡。n线裂体膜破裂线裂体膜破裂，ATP酶活动降低和依赖能量的钙转运减少
9、，导致细胞死亡。酶活动降低和依赖能量的钙转运减少，导致细胞死亡。现在学习的是第9页，共27页 二、休克时内脏器官继发性损害二、休克时内脏器官继发性损害uu肺：肺：肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、肺不张，严重时肺水肿、肺不张，严重时ARDSARDS。uu肾：肾：肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰uu心：心：心：心：冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损uu脑：脑：脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧uu肝：肝：肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的常见三大原因。心、肺、肾的
10、功能衰竭是造成休克死亡的常见三大原因。现在学习的是第10页，共27页第三节第三节 休克的病情评估休克的病情评估一、健康史二、临床表现二、临床表现三、休克的检测三、休克的检测四、实验室检查四、实验室检查五、休克的诊断六、休克的病因诊断六、休克的病因诊断七、休克程度的判定七、休克程度的判定现在学习的是第11页，共27页分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围周围循环循环尿量尿量失血量失血量二、休克临床表现现在学习的是第12页，共27页分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口
11、渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)二、休克临床表现现在学习的是第13页，共27页分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70
12、mmHg90-70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml二、休克临床表现现在学习的是第14页，共27页分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/
13、分有力分有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测不到或测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)二、休克临床表现现在学习的是第15页，共27页三、休克的监测 P91（一）一般监测 1、精神状态 2、
14、皮肤温度和色泽 3、血压 4、脉率 5、呼吸 6、尿量（二）特殊监测 1、中心静脉压 CVP 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP 3、心排出量CO和心脏指数 4、动脉血气 5、DIC检测 现在学习的是第16页，共27页四、实验室检查1.常规检查：nRBC、Hb、红细胞压积-了解休克过程中血液稀释或浓缩功能。nWBC和分类-对感染性休克有重要诊断意义。n血清电解质（钾、钠、氯等）-了解体液代谢和酸碱平衡失调变化。n尿常规-了解休克对肾功能的影响及病因判断。2.其他检查：n乳酸、丙酮酸、血液PH值，PCO2-了解休克中酸中毒的程度n血尿素氮和肌酐-了解休克时肾功能情况n肝功能-了解休克时肝功
15、能情况n心肌坏死标志物-判断休克对心肌代谢的影响和心源性休克的诊断。现在学习的是第17页，共27页五、休克的诊断（1982年全国标准）1.具有发生休克的病因或诱因2.意识障碍3.脉搏细速，100次/分或不能触及4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征阳性（再充盈时间2S）黏膜苍白或发绀，皮肤出现花斑；尿量30ml/h或无尿5.收缩压 80mmhg6.脉压 20mmhg7.原有高血压收缩压较原来水平下降30%以上四项中两项三项中一项现在学习的是第18页，共27页六、休克的病因诊断常见四种休克的鉴别常见四种休克的鉴别常见四种休克的鉴别常见四种休克的鉴别项目项目低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克
16、原因原因外伤、失血外伤、失血/液液微生物感染灶微生物感染灶心功能障碍心功能障碍神经损伤神经损伤皮肤色泽、皮肤色泽、温度温度苍白、肢端发凉红润、肢端温暖苍白、肢端发凉红润、肢端温暖外周静脉充外周静脉充盈度盈度静脉充盈塌陷充盈良好充盈良好或塌陷或塌陷静脉充盈塌陷充盈良好脉率脉率增快增快增快或减慢正常或减慢尿量尿量减少减少减少减少减少正常正常或减少血压血压降低降低降低降低中心静脉压中心静脉压降低降低降低或升高或升高升高升高正常PaOPaO2 2早期升高，晚期下降降低降低正常PaCOPaCO2 2降低升高或升高或降低降低早期降低早期降低正常或降低pHpH减低降低降低正常升高或降低红细胞压积红细胞压积升
17、高或降低正常正常正常现在学习的是第19页，共27页七、休克程度的判定临床表现轻度轻度中度中度重度重度意识意意识识清楚，精神焦清楚，精神焦虑虑意意识识清楚，表情淡漠清楚，表情淡漠意意识识模糊，昏睡、昏迷模糊，昏睡、昏迷口渴口渴口渴非常非常口渴口渴极度口渴可极度口渴可无主无主诉诉皮肤色泽、温度面色面色苍苍白白，皮温，皮温正常或稍凉正常或稍凉面色面色苍苍白，肢端白，肢端发绀发绀、四肢、四肢发发凉凉皮肤皮肤发绀发绀、四肢、四肢冰冷冰冷血压收收缩压缩压正常或稍高，正常或稍高，脉脉压压30 m hg收收缩压缩压6080mmhg脉脉压压20 mmhg收收缩压缩压 60mmhg以下以下测测不到血不到血压压脉搏
18、有力，有力，100次次/分分脉脉细细100200次次/分分脉搏脉搏细细弱或弱或测测不到不到尿量正常正常或略减或略减减少减少 17ml/h明明显显减少或减少或无尿无尿体表血管正常正常正常正常毛毛细细血管充盈极度延血管充盈极度延迟迟休克指数0.51.01.01.51.5以上以上失血量估计20%以下以下20%40%（80016000ml）40%以上以上（1600ml）现在学习的是第20页，共27页第四节 休克的救护措施一、维持生命体征二、密切监测病情三、补充血容量四、积极针对病因治疗五、休克的护理要点六、应用血管活性药物的护理七、心理护理八、健康指导现在学习的是第21页，共27页一、维持生命体征1.
19、监护安置：ICU室温220C280C,湿度70%，空气新鲜，通风良好。2.保持安静，防止意外损伤、注意保暖，高热予物理降温。3.平卧位或中凹卧位，或穿休克裤；急性左心衰者取半卧位或端坐位，减少搬动。4.保持呼吸道通畅：清除分泌物，必要时行气管插管或气管切开，吸氧浓度约40%。二、密切监测病情1.观察生命体征、神志及尿量动态变化2.观察重要脏器的功能变化3.血液动力学监测现在学习的是第22页，共27页三、补充血容量1.建立静脉通道：两条静脉通道，快速输液和各种药物输入。2.合理调整输液速度：除心源性外，快速补充血容量，先晶体后胶体，初步估计失血量，必要时1030分钟内输注5002000ml。红细胞压积200mmhg以上，应立即停药。v严防药物外渗。v用药从小剂量、低浓度开始，生命体征平稳，休克症状好转，渐停药。1.1.受体阻滞剂：受体阻滞剂：酚妥拉明酚妥拉明2.-2.-受体兴奋剂：受体兴奋剂：异丙肾上腺素异丙肾上腺素3.3.多巴胺：多巴胺：使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流增加、尿量增多。对伴有心缩减弱而血容量已补足的休克患者疗效较好。4.4.抗胆碱能药：抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱现在学习的是第27页，共27页