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1、协和特色的医疗风险协和特色的医疗风险管理制度管理制度主讲人：刘 宇医疗管理中必须面对的几个问题什么是医疗风险？医疗风险是指在医疗活动中遭受到损失的可能性，或者说是预期医疗结果与实际医疗结果的偏离，这种损失和偏离来源于人类无法把握与不能确定的事故的发生，其导致的损失具有不确定性，医疗风险由何而来？一般认为：医疗风险来自于医疗水平的低下，通过提高医疗水平就可以降低医疗风险问题也许没有这样简单医疗风险的由来1、医疗风险来自于医疗水平的提高2、医疗风险来自于医疗活动的特殊性3、医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞4、医疗风险来自于医务人员的失误5、医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾医疗活动的
2、特殊性何在？通行的理论：1、医疗行业是福利行业2、医疗活动具有高风险性3、医学的局限性4、病患具有个体差异导致医疗后果的不确定性5、创新的理论缺陷产品论如果将医疗服务看作一种产品，从这种产品自身安全性的角度评价，我们会发现，医疗产品中的大部分都是不合格的缺陷产品，在其他行业中属于被禁止产品但对于医疗行业，社会及公众非但不禁止此类产品，反而鼓励甚至要求医务界提供这些缺陷产品，因此，但这些缺陷产品由于其自身安全性缺陷而发生损害时，社会及公众便不能再按照一般产品的标准要求医务界承担产品缺陷责任医疗产品是社会公众基于自身利益的需要而主动自愿认可的缺陷产品此即医疗行业的特殊性所在医疗效果目标和医疗安全目
3、标的差异是造成医疗行业特殊性的内在根本原因协和医疗安全管理的历史沿革 四个历史阶段1、应付和学习阶段2、管理观念形成阶段3、规范化管理阶段4、专业化管理阶段协和医疗管理体系的组织架构院长办公会 医疗主管院长 医务处 医疗委员会 （医患关系办公室）手术委员会 各个临床科室非独立性的医患关系办公室是医疗安全管理的枢纽医患关系办公室的人员组成和工作内容工作指南第2831页协和医疗安全规章制度的建 设协和医疗安全规章制度的建设 1、建立在全院施行的医疗安全管理办法基 框框架架：总则，部门职责，岗位职责，医疗纠纷的预防措施，医疗纠纷的处理方案，处理权限分配，罚则（赔偿额的承担），等协和医疗安全规章制度的
4、建设2、建立手术资格准入、有创操作准入等各项准入制度3、出台各临床科室诊疗常规 协和医疗安全管理程序的建 设 医疗纠纷处理标准流程投诉接待 立案建档 确定负责人 调查并留存证据 内部讨论，确定解决方案的基调（如有过失需进行损失赔偿评估）医患初步协商 谈判 说服解释后解决纠纷 签定协议书，支付补偿金 进入法定鉴定、诉讼程序医疗诉讼应诉标准流程由受理案件、初步阅卷、开庭前准备步骤、厅审程序、医疗鉴定程序、结案工作程序等六个步骤完成见工作指南第3537页协和医疗安全管理档案的建 设各项管理表格医疗纠纷投诉登记表医疗纠纷投诉电子统计表格医疗诉讼标准案卷（包括首页、目录页、庭前讨论记录页、庭审记录页、结
5、案讨论记录页、流程记录单等等）协和医疗安全管理内容的完 善医疗纠纷处理人员自身安全的防护要点自身安全防护要点1 确立独立的地位和超然的姿态 2 注意角色转换：是相对中立的评判者 还是医院的代理人 3 倾听，言辞沟通技巧，适当的拖延和坚定的守时 4 诱导患方进入自己的程序链条 5 对危险的敏感性，和保卫部门的合作，人身保险协和特色的医疗纠纷处理协和特色的医疗纠纷处理制度制度协和医院纠纷处理的核心要点态 度 决 定 大 局细 节 决 定 成 败程 序 保 证 细 节规 范 构 建 程 序医疗纠纷处理方式的选择医疗纠纷处理方式的选择三条处理路径一、医患双方协议解决1.医患双方直接对话协商解决方案2.
6、通过医疗责任保险调处部门间接协商解决方案二、医疗事故鉴定后再讨论解决办法1.医疗事故鉴定后再由医患双方直接对话协商2.医疗事故鉴定后由卫生行政部门出面调解3.以上两途径协商未成的，请患方通过诉讼解决三、直接通过司法诉讼解决1.在司法诉讼过程中申请医疗事故鉴定2.在司法诉讼过程中申请司法鉴定选择解决路径要考虑的六个因素1.医疗事件的性质2.医疗事件的可责难程度3.赔偿数额的大小4.在卫生行政管理上和声誉上的影响5.对医务人员个人的影响6.患方行为方式对医院的影响鉴鉴 定定 机机 构构 的的 选选 择择医疗事故鉴定与司法鉴定的比较1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定2、结论的法律适用性司法鉴定
7、优于医疗事故鉴定3、结论的倾向性司法鉴定的过错率高于医疗事故鉴定的事故率4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长5、结论的可干预性司法鉴定占优6、对医方有利与否视情况而定适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误面临高额赔偿而希望避免可责难性有限，不担心媒体的关注不担心对医院和个人的行政处罚第二种情况完全没有医疗失误存在需要有某种结论澄清别人的误解第三种情况有失误存在，但一般认为不是医疗事故患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额适合选择司法鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院声誉的考虑不希望定性为“事故”可以接受较高的赔偿数额第二种情况没有医疗
8、失误存在希望快速解决问题，不希望连绵累诉第三种情况有失误存在，有被定为医疗事故的风险不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了结案件两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受较高的赔偿额医疗纠纷处理的标准化和医疗纠纷处理的标准化和程序化程序化标准化医疗纠纷投诉管理的内容标准化医疗纠纷投诉管理的内容 1、仿照病案模式建立医疗纠纷投诉统一档案2、实现首次接待负责制和专人负责制3、实现标准流程式管理4、建立投诉接待部门和临床科室的反馈互动机制标准化医疗纠纷投诉管理的优势 1、变医疗纠纷投诉处理的无序状态为有序状态2、实现投诉管理的高效率3、为医疗质量和医疗安全管理提高基础材料4、为相关科研活动提供便利标准
9、化医疗纠纷投诉管理的应用条件 1、适用范围 适用于大中型医院、医疗总体水平较高 的综合医院、或者承担较高医疗风险的 专科医院 缺点：成本高，灵活性差2、人员素质 专业经验，管理经验，培训经历3、制度保障 关键在于具体管理制度的制定和落实4、体系保障 领导重视，临床理解，部门协作医疗诉讼代理的专业化需要解决的问题：医院法律事务部门的设置法律顾问的作用医疗诉讼档案的规范化需要解决的问题：建立全国统一的医疗诉讼档案模式协和医疗安全管理的协和医疗安全管理的具体制度应用具体制度应用知知 情情 决决 定定 制制 度度研究的必要性旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进大部分医学文书（病
10、历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书手术同意书的法律意义明显重要于其医学意义旧制度存在的问题对手术同意书的法律认识的两大误区对手术同意书的法律认识的两大误区1.手术同意书是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法律冲突：法定责任不能协议免除2.手术同意书是医患双方之间的合同法律冲突：法律冲突：合同法第53条的规定 结果：使手术同意书在司法诉讼中丧失或降结果：使手术同意书在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险知情决定制度的法律性质从民事侵权角度讨论从民事侵权角度讨论何谓何谓“同意权同意权”？“同意权同意权”的真正涵义
11、是希望享有的真正涵义是希望享有“决定权决定权”之全部权利的同时不承担之全部权利的同时不承担“决定权决定权”所带来所带来的任何义务的任何义务法律上只存在法律上只存在“知情权知情权”和和“决定权决定权”，联合构成联合构成“知情决定权知情决定权”韩国的权利细分1报告性说明义务2指导性说明义务3贡献性说明义务4（狭义的知情义务）手术同意书的法律性质1.1.手术同意书是医院和医生向手术同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件务的书面证明文件手术同意书的法律性质2.手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动
12、权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位法治社会中医务人员应重新认识其角色定位手术同意书的法律性质3.3.手术同意书是患者或其家属因行手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据使权利而需承担责任的书面依据法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险手术同意书的法律性质从民事合同角度讨论手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗
13、力在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据现行手术同意书的缺陷1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊2、内容不能体现其法律意义3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低手术同意书的形式改进手术同意书的形式改进建议取消手术同意书的名称，代之以由手术风险告知书 手术志愿申请书 手术拒绝书 组成的“两部三段式”结构手术同意书的内容改进
14、1.手术风险告知部分 “经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证”（签字）提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”手术同意书的内容改进手术志愿申请书“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，志愿选择手术治疗，并且愿意承担手术可能面临的上述风险，在此特请求并委托授权某某医院为我施行手术”（签字）手术同意书的内容改进手术拒绝书“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字
15、为证”（签字）北京协和医院目前的手术志愿书文本风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：如果不进行手术，患者可能面临的风险是：北京协和医院目前的手术志愿书文本手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。北京协和
16、医院目前的手术志愿书文本手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。临床应用中需注意的要点1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字非惩罚性信息通报制度 系统缺陷在医疗失误成因中的权重 根据美国研究院医疗质量报告：很大部分的不良后果是可以预防的很大部分的不良后果是可以预防的绝大部分差错是由于系统缺陷
17、所导致绝大部分差错是由于系统缺陷所导致系统缺陷源自不完善的操作程序和环境系统缺陷源自不完善的操作程序和环境过分指责责任人无助于预防同样差错的再发生过分指责责任人无助于预防同样差错的再发生预防之重点在于更安全的医疗体系建设预防之重点在于更安全的医疗体系建设信息搜集和反馈通报在医疗风险管理中的必要性 为建立完善的系统，必须了解哪里出了问题的信息必须建立一个有效的信息搜集系统搜集系统的有效性很大程度上取决于报告人的积极性非惩罚性是一个好的信息搜集系统的关键搜集到的信息必须利用一个发布平台做反馈通报反馈通报应当具有针对性非惩罚性信息通报制度的设计实践 美国的建议做法：建立全国的强制性报告系统和自愿性报
18、告系统严重差错事故应强制性按统一标准逐级上报鼓励相关机构建立自愿报告系统国会应力保信息安全以鼓励相应机构自愿申报非惩罚性信息通报制度的设计实践 协和拟议中的做法：以院内网络作为信息搜集平台允许匿名申报，即使实名申报也在通报时隐去姓名申报系统完全独立，不与任何其他管理制度相联系申报人不会因为申报本身而受到惩罚当申报人基于其他管理制度需承担责任时，其申报行为可以作为减轻行政责任的情节考虑申报信息归类汇总后按类别发布非惩罚性信息通报和行政机关所要求的信息通报的区别1、法律基础不同2、设计目的不同3、强制与否不同4、对责任的影响不同5、两种应截然分界重点科室跟踪管理制度 高医疗风险临床科室的甄别 1、
19、从纠纷发生数量统计2、从赔偿金额统计3、从恶劣程度统计4、从病人满意度统计5、从理论上估计（考虑临床难度、后果大小、收费额度等指标）全面跟踪管理的必要性 1、一般管理手段不足以解决问题2、同样的错误不能重复发生3、已知的风险最容易防范4、最能够在短期内见到实效5、帮助临床解决实际难题全面跟踪管理的方式探索 1、专人负责2、参加科室交班、查房等医疗活动3、集中培训医疗风险防范的知识和技巧4、针对发现的问题召开全科室会议找寻对策5、帮助科主任完善科内管理制度6、发现“重点”风险人员，特别关注7、必要时对“重点”风险人员做出“暂停手术”等处理措施医医 疗疗 责责 任任 保保 险险 制制 度度 医疗责
20、任保险的必要性和合理性1、医疗责任保险制度符合医学风险管理的特点，有存在的合理性2、医疗责任保险制度是目前全世界运行最广泛和有效的制度3、国内医疗安全形势的严峻更凸现了发展责任保险制度的必要性医疗责任保险应用的实际效果以协和医院一年来的应用为例：优势：减少了诉讼和鉴定的数量增加了纠纷处理的渠道部分转移了矛盾冲突有助于行政部门掌握真实信息缺点：医疗安全的总成本增加大量矛盾仍然留在医院恶性矛盾的处理难度没有下降医院纠纷处理人员的工作量没有下降对医疗责任保险的基本评价医疗责任保险体系的建立和完善是分散医疗风险和化解医患纠纷的基本方向和重要手段目前的医疗责任保险制度还存在诸多问题影响医疗责任保险制度发
21、展的三个基本问题（1）目前医疗责任保险的被保险人目前医疗责任保险的被保险人“医疗机构医疗机构”对以经济风险分担为主要内对以经济风险分担为主要内容的保险服务的有效需求不足容的保险服务的有效需求不足影响医疗责任保险制度发展的三个基本问题（2）医疗责任保险服务的提供者与接受者医疗责任保险服务的提供者与接受者之间，以及政府主管部门对保险服务内之间，以及政府主管部门对保险服务内容的理解存在差异容的理解存在差异影响医疗责任保险制度发展的三个基本问题（3）医疗责任保险的提供者和接受者对保医疗责任保险的提供者和接受者对保险最终结果的期待值不统一，限制了该险最终结果的期待值不统一，限制了该保险的长远发展保险的长
22、远发展医疗责任保险运作的三个具体问题（1）关于医疗纠纷调处调处机构和调处结论的法律定位各方利益主体在调处活动中的权限范围什么人对调处结论的形成具有否决权医疗责任保险运作的三个具体问题（2）关于医疗纠纷诉讼关于医疗纠纷诉讼诉讼主体和赔偿主体诉讼主体和赔偿主体上诉权利是否转移上诉权利是否转移法律费用的承担和由此引发的道德风险法律费用的承担和由此引发的道德风险医疗责任保险运作的三个具体问题（3）对于部分条款内容的理解对于部分条款内容的理解部分条款内容似乎不具备可操作性或存在部分条款内容似乎不具备可操作性或存在法律冲突法律冲突例如：对附加医疗意外责任保险和附加医例如：对附加医疗意外责任保险和附加医务人
23、员遭受伤害责任保险的理解务人员遭受伤害责任保险的理解产生医疗责任保险相关问题的原因1 1、保险所涉及的各方利益主体之间缺乏充、保险所涉及的各方利益主体之间缺乏充分且透明的磋商机制分且透明的磋商机制2 2、政府主管部门的角色定位不准确、政府主管部门的角色定位不准确3 3、相关政策不配套、相关政策不配套解决措施的建议（1）建立试用期磋商谈判机制建立试用期磋商谈判机制将从现在开始的一段时间规定为医疗责任保险的试用期在试用期内由政府有关部门组织保险人与被保险人根据保险操作中暴露出的问题就保险条款和操作流程进行磋商和谈判根据磋商谈判的结果对保险内容做出必要修改解决措施的建议（2）开放保险市场开放保险市场
24、允许所有有资质的保险公司进入医疗责任保险市场给予医疗机构和保险公司之间双向自主选择权解决措施的建议（3）实现医疗行政责任与民事赔偿责任的分离实现医疗行政责任与民事赔偿责任的分离建立独立且统一的行政责任追究处罚机制民事赔偿不作为追究行政责任的依据有利于医疗责任保险的顺利操作有利于医患双方利益的保障解决措施的建议（4）发展医疗责任保险与鼓励医疗风险保险并重医院购买的医疗责任保险不能替代病人购买的医疗风险保险政府应采取措施宣传鼓励患者购买医疗风险保险防止医疗责任保险宣传给患者造成误解医疗事故责任分配制度医疗事故责任分配制度 民事责任与行政责任的区分 1、区分两种责任的必要性历史因素形成两种责任的混淆
25、责任混淆是妨碍医疗纠纷合理解决的关键责任混淆是医疗事故鉴定欠缺公正的本因民事责任与行政责任的区别1、法律依据于制度价值不同2、责任承担方式不同3、责任确定方式不同4、决定责任大小的方式不同区分医疗侵权事件民事责任与行政责区分医疗侵权事件民事责任与行政责任的理论价值任的理论价值 1、有助于明确界定医疗事故的概念2、有助于决定医疗事故的分级标准3、有助于解决制度中的法律冲突问题区分医疗侵权事件民事责任与行政责区分医疗侵权事件民事责任与行政责任的实践价值任的实践价值 1、有助于提高专业鉴定的公正性2、有助于避免反复鉴定，提高纠纷解决效率3、有助于加强卫生监督执法突发紧急事件处理制度突发紧急事件处理制度 突发紧急医疗安全事件的应急处理要点突发紧急医疗安全事件的应急处理要点 紧急启动机制的建立 多科室配合（临床、医务处、保卫处）先期介入原则合议处理原则（不允许私自发表意见）抢救优先原则 突发紧急医疗安全事件的应急处理措施突发紧急医疗安全事件的应急处理措施组织医患双方的全面交流和解释病情（时机掌握要恰当）死亡病人一律动员做尸体解剖，家属同意与否均要求其签字（如家属拒绝签字，需在病历中详细记录，必要时录音动员尸体解剖的过程）欢迎患方有律师参与解决问题 尽可能将事件引入法律程序的轨道 关键问题的坚持和枝节问题的妥协