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1、关于病毒性肝炎的抗病毒治关于病毒性肝炎的抗病毒治疗第一页，讲稿共四十三页哦引 言*病毒性肝炎：病毒性肝炎：甲型、戊型甲型、戊型-不需要抗病毒治疗不需要抗病毒治疗 丁型丁型 庚型庚型*当前迫切需要：当前迫切需要：乙型、丙型肝炎的抗病毒治疗乙型、丙型肝炎的抗病毒治疗第二页，讲稿共四十三页哦乙乙 型型 肝肝 炎炎 的的 病病 程程第三页，讲稿共四十三页哦l减轻肝脏炎症坏死病变减轻肝脏炎症坏死病变l改善长期临床阻断病毒复制改善长期临床阻断病毒复制 l预后预后n阻止肝脏损害的进展阻止肝脏损害的进展 肝硬化肝硬化n预防乙型肝炎病毒预防乙型肝炎病毒(HBV)相关的肝癌发生相关的肝癌发生n延长生存期延长生存期
2、慢性乙型肝炎治疗目的慢性乙型肝炎治疗目的第四页，讲稿共四十三页哦干扰素干扰素IFN-a是最早被批准的抗病毒药是最早被批准的抗病毒药物用于肝炎治疗物用于肝炎治疗第五页，讲稿共四十三页哦作用机理作用机理1 抑制病毒复制抑制病毒复制2 免疫调节作用免疫调节作用3 增强增强NK细胞活性及抗肿瘤作用细胞活性及抗肿瘤作用第六页，讲稿共四十三页哦疗效评价疗效评价完全应答（显效）：完全应答（显效）：ALT复常、复常、HBVDNA、HBeAg 阴转；阴转；部分应答（部分显效）：部分应答（部分显效）：ALT复常、复常、HBVDNA或或 HBeAg 阳性；阳性；完全无应答（无效）：完全无应答（无效）：ALT未复常、
3、未复常、HBVDNA、HBeAg 仍阳性仍阳性第七页，讲稿共四十三页哦持续应答：持续应答：停药停药612个月仍为显效或有效者个月仍为显效或有效者.复复 发发：治疗结束时为显效和有效，停药治疗结束时为显效和有效，停药612个月出现个月出现ALT异常及异常及HBVDNA阳转者为复发阳转者为复发第八页，讲稿共四十三页哦国外学者国外学者Richard报道：报道：5MU/d 共共16周，周，3545患患者产生免疫应答。故建议者产生免疫应答。故建议5MU/d或或10MU/d，每周每周3次，次，46个月，个月，(甚至一年甚至一年),皮下注射皮下注射第九页，讲稿共四十三页哦远期疗效远期疗效IFN-a治疗后治疗
4、后5年，年，HBV-DNA清除率、清除率、ALT复复常率分别为常率分别为65和和58，而对照组为，而对照组为31和和22。10年随访累积生存率年随访累积生存率IFN为为98，而对照组为而对照组为55第十页，讲稿共四十三页哦预测干扰素反应的因素预测干扰素反应的因素低载量血清低载量血清 HBVDNAALT水平较高水平较高初次感染或成年人感染初次感染或成年人感染免疫功能正常免疫功能正常代偿期肝功能代偿期肝功能女性女性第十一页，讲稿共四十三页哦不良反应不良反应早期寒战、发热、乏力、头痛肌痛，似流感样早期寒战、发热、乏力、头痛肌痛，似流感样症状，易思、抑郁、甲亢及骨髓抑制（白细胞症状，易思、抑郁、甲亢及
5、骨髓抑制（白细胞和血小板下降），其它有耳鸣耳聋等。和血小板下降），其它有耳鸣耳聋等。约约10患者在长期治疗中，因不良反应而中断；患者在长期治疗中，因不良反应而中断；约约20可出现严重不良反应可出现严重不良反应第十二页，讲稿共四十三页哦PEG（polyethylene glycol聚乙二醇）干扰素组合干扰素（consensus interferon）（IFN）第十三页，讲稿共四十三页哦第十四页，讲稿共四十三页哦国外上市的国外上市的PEGPEG干扰素干扰素PEG干扰素干扰素2a (pegasys)PEG干扰素干扰素2b (PEG intron A)第十五页，讲稿共四十三页哦组合干扰素组合干扰素为为
6、11个个干干扰扰素素亚亚型型的的基基因因序序列列，用用基基因因工工程程方方法法组组合而成合而成主要用于治疗慢性丙型肝炎主要用于治疗慢性丙型肝炎 第十六页，讲稿共四十三页哦不良反应 9ug与与2a 干扰素干扰素3MU相似相似第十七页，讲稿共四十三页哦不良反应不良反应 CIFN 15ugCIFN 15ug组较高组较高组较高组较高 9ug与与2a 干扰素干扰素3MU相似相似第十八页，讲稿共四十三页哦核苷类药物核苷类药物第一代核苷类似物：第一代核苷类似物：阿昔洛韦（阿昔洛韦（Aciclovir）更昔洛韦（更昔洛韦（Genciclovir）病毒唑（病毒唑（Ribavirin）阿糖腺苷（阿糖腺苷（Ara-
7、A 及及Ara-Amp）第十九页，讲稿共四十三页哦第二代核苷类似物：第二代核苷类似物：拉米呋啶（拉米呋啶（Lamivudine）泛昔洛韦（泛昔洛韦（Fanciclovir，FAM）洛布卡洛布卡韦韦（Lobucavir）：）：因有致癌作用而停用因有致癌作用而停用阿德福韦（阿德福韦（Adefovir ADV）恩替卡韦（恩替卡韦（Entecavir，ETV）替比夫定替比夫定第二十页，讲稿共四十三页哦内容内容核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效及预测核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效及预测慢性乙型肝炎治疗的线路图慢性乙型肝炎治疗的线路图:24周时周时HBV DNA 水水平可作为疗效的早期预测指征平可作为疗效
8、的早期预测指征第二十一页，讲稿共四十三页哦DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，HBeAg血清学转换血清学转换是是HBeAg阳性患者停药的重要指征阳性患者停药的重要指征 标志物标志物HBeAg阳性慢乙肝阳性慢乙肝开始治开始治疗疗Anti-HBe出现HBV DNA下降下降ALT复常复常HBeAg 转阴转阴PCR检测不到检测不到HBsAg转阴转阴HBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝开始开始治疗治疗 HBV DNA下降下降PCR检测不到检测不到HBsAg转阴转阴肝脏肝脏炎症反应和纤维化炎症反应和纤维化治疗目标治疗目标a)预防肝硬化预防肝硬化b)预防肝衰竭预防肝衰竭c
9、)预防肝癌预防肝癌d)提高生存率提高生存率e)改善生活质改善生活质量量 Slide presented byProf.N Naoumov,EASL 2006Slide presented byProf.N Naoumov,EASL 2006ALT复常复常第二十二页，讲稿共四十三页哦国际的国际的1年临床研究显示，替比夫定与恩替卡韦一样年临床研究显示，替比夫定与恩替卡韦一样,能够更强效地抑制乙肝病毒能够更强效地抑制乙肝病毒数据源于不同的研究，非直接对照数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群不同的人群,基线值基线值,HBV DNA检测方法检测方法)1.HEPSERA Prescribing In
10、formation 2.ENTECAVIR Prescribing Information 3.TELBIVUDINEe Prescribing Information4.Lau et al.N Engl J Med.2005;352:2682-26955.Marcellin et al.N Engl J Med.2004;351:1206-17.HBV DNA下降下降值值 Log1012234,第二十三页，讲稿共四十三页哦中国的中国的1年临床研究显示，年临床研究显示，替比夫定与恩替卡韦一样替比夫定与恩替卡韦一样,能够更强效地抑制乙肝病毒能够更强效地抑制乙肝病毒数据源于不同的研究，非直接对照数
11、据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群不同的人群,基线值基线值,HBV DNA检测方法检测方法)*包含包含HBeAg阳性和阴性患者阳性和阴性患者1.Zeng MD,Mao YM,Yao GB,et al.Hepatology.2006;44:108-116.2.博路定说明书（中国的临床试验结果）.3.Hou J-L,et al.Presented at:Shanghai-Hong Kong International Liver Congress;March 25-28,2006.Poster 180HBV DNA下降下降的值的值 Log10132*3HBeAg阳性和阴性阳性和阴性第二十四页
12、，讲稿共四十三页哦中国的中国的1年临床研究显示年临床研究显示,替比夫定提供了核苷（酸）替比夫定提供了核苷（酸）类似物迄今为止最高的类似物迄今为止最高的HBeAg血清转换率血清转换率HBeAg 血清转换血清转换,%12,323数据源于不同的研究，非直接对照数据源于不同的研究，非直接对照(不同的人群不同的人群,基线值基线值,HBV DNA检测方法检测方法)1.Zeng MD et al.Hepatology.2006;44:108-1162.Yao GB et al.J Gastroenterol Hepatol.2006;21(suppl 2):A126.Abstract 174.3.Hou J
13、L et al.International Liver Congress.2006.abstract 180.第二十五页，讲稿共四十三页哦核苷类似物核苷类似物:早期的病毒抑制程度能预测早期的病毒抑制程度能预测其长期疗效其长期疗效第二十六页，讲稿共四十三页哦对对拉米夫定拉米夫定的早期抗病毒应答与高的早期抗病毒应答与高HBeAg血清学转换血清学转换相关相关Gauthier J et al.J Infect Dis.1999;180:1757-1762.中位血清中位血清HBV DNA(log10 gen/mL)n=11 n=12 HBeAg血清学转血清学转换只出现在该组换只出现在该组 0246810
14、中位中位 104中位中位4 log1024周时周时HBV DNA 水平水平(copies/mL)拉米夫定耐药的病人百分数拉米夫定耐药的病人百分数(%)Yuen MF et al.Hepatology.2001;34:785-791.159名拉米夫定治疗的名拉米夫定治疗的HBeAg阳性病人中位随访阳性病人中位随访 29月月第二十九页，讲稿共四十三页哦Globe实验结果：实验结果：24周时病毒载量周时病毒载量300copies/ml的病人的病人数，替比夫定组显著多于拉米夫定组数，替比夫定组显著多于拉米夫定组,达达45%HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性第三十页，讲稿共四十三页哦替比夫定替比夫定
15、HBeAg 阳性患者阳性患者HBeAg 阴性患者阴性患者24周血清周血清HBV DNA 水平（水平（copies/ml）替比夫定替比夫定24周时最大化的周时最大化的HBV DNA抑制预测了抑制预测了2年时持续的抗病毒应答年时持续的抗病毒应答QL=300 copies/mlDi Bisceglie et al.AASLD 2006第三十一页，讲稿共四十三页哦替比夫定替比夫定治疗治疗HBeAg 阳性病人阳性病人：24 周周HBV DNA水平水平越低，越低，104周时周时HBeAg血清转换越高血清转换越高HBeAg血清转换率血清转换率%24周血清周血清HBV DNA水平（水平（copies/ml）第
16、三十二页，讲稿共四十三页哦替比夫定替比夫定24周时早期强效的病毒抑制使周时早期强效的病毒抑制使2年的年的耐药率更低耐药率更低24周血清周血清HBV DNA 水平（水平（copies/ml）HBeAg阳性患者阳性患者HBeAg阴性患者阴性患者第三十三页，讲稿共四十三页哦疗效的预测指征疗效的预测指征:24周周HBV DNA水平可预测水平可预测2年临床结果年临床结果HBeAg阳性患者阳性患者:经替比夫定治疗，经替比夫定治疗，24周周HBV DNA PCR检测不到者检测不到者2年结果分年结果分析析2 年疗效 可能性全部（ITT）ALT 2xULN替比夫定替比夫定HBeAg血清转换46%49%ALT复常
17、82%85%HBV DNA检测不到（PCR方法）82%86%无耐药96%98%第三十四页，讲稿共四十三页哦内容内容核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效及预测核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效及预测慢性乙型肝炎治疗的线路图慢性乙型肝炎治疗的线路图:24周时周时HBV DNA 水平水平可作为疗效的早期预测指征可作为疗效的早期预测指征第三十五页，讲稿共四十三页哦乙肝治疗线路图概念乙肝治疗线路图概念早期定期监测早期定期监测HBV DNA开始治疗开始治疗评估评估HBV DNA 抑制程度抑制程度加药加药维持维持疗效的早期预测指标疗效的早期预测指标:快速快速HBV DNA降低降低换药换药第三十六页，讲稿共四十三页
18、哦继续治治疗1 log 下降下降 300 到到 104copies/mLPCR 检测不出检测不出104copies/mL12周时初始应答者周时初始应答者(DNA 与基线相比下降与基线相比下降 1 log)乙肝治疗的线路图乙肝治疗的线路图-范例范例开始治疗开始治疗第三十八页，讲稿共四十三页哦疗效的早期预测指征疗效的早期预测指征:24周时周时HBV DNA水平水平完全病毒学应答完全病毒学应答完全病毒学应答完全病毒学应答部分病毒学应答部分病毒学应答不充分的病毒学应答不充分的病毒学应答12周时初始应答者周时初始应答者(DNA 与基线相比下降与基线相比下降1 log)乙肝治疗的线路图乙肝治疗的线路图-范
19、例范例不改变治疗方案不改变治疗方案且可延长随访间隔且可延长随访间隔开始治疗开始治疗加强随访加强随访/考虑调整治疗方案考虑调整治疗方案联合用药或换药联合用药或换药,并缩短随访间隔并缩短随访间隔第三十九页，讲稿共四十三页哦随机随机、开放开放、多中心多中心IIIb期研究期研究018 显示显示24周从周从阿德福阿德福韦韦酯酯转换转换至至替比夫定替比夫定的患者可见到快速明显的病毒抑的患者可见到快速明显的病毒抑制且制且1年的病毒学反弹为零年的病毒学反弹为零A替比夫定替比夫定 600 mg/day(n=45)基线基线24周周初步分析初步分析52周周最终分析最终分析B阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg/day(
20、n=44)C替比夫定替比夫定600 mg/day阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg/day(n=46)C1年病毒学反弹年病毒学反弹:替比夫定替比夫定:4%阿德福韦酯阿德福韦酯:2%阿德福韦酯转换组阿德福韦酯转换组:0%第四十页，讲稿共四十三页哦阿德福韦酯转换成替比夫定阿德福韦酯转换成替比夫定线路图案例线路图案例(018 研究研究):24周时阿德福韦酯组周时阿德福韦酯组HBV DNA4 log10 copies/ml患者换用替比夫定后对病毒患者换用替比夫定后对病毒 的抑制程度加的抑制程度加强强-0.82 log从从24周下降的周下降的HBV DNA-2.29 log阿德福韦酯转换成替比夫定阿德福韦
21、酯转换成替比夫定(n=29)阿德福韦酯阿德福韦酯(n=26)与基线相比血清与基线相比血清HBV DNA的平的平均变化值（均变化值（log10）阿德福韦酯阿德福韦酯周周第四十一页，讲稿共四十三页哦小小 结结24周时的周时的HBV DNA水平可作为疗效的早期预测指征，水平可作为疗效的早期预测指征，早期抑制病毒越强，远期疗效越好早期抑制病毒越强，远期疗效越好24周时的周时的HBV DNA水平水平可用于指导个体化治疗，对可用于指导个体化治疗，对不不充分的病毒学应答患者应考虑换药或联合用药以提高疗效充分的病毒学应答患者应考虑换药或联合用药以提高疗效根据根据24周时的周时的HBV DNA水平可发现耐药高风险的患者，水平可发现耐药高风险的患者，通过及时调整治疗方案以预防并最终降低耐药的发生通过及时调整治疗方案以预防并最终降低耐药的发生第四十二页，讲稿共四十三页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，讲稿共四十三页哦