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1、病案讨论重症医学科现在学习的是第1页，共27页病例特点o患者，男，53岁；o 畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；o双肾区叩痛，左侧明显；o三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。现在学习的是第2页，共27页问题：o 这是什么病？o 应该怎么处理？现在学习的是第3页，共27页发生在急诊（10月4日）o诊断考虑泌尿系结石并感染；o院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；o超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；o联系泌外，建议紧急送入重症。现在学习的是第4页，共27页发生在重症（10月4日）oT37.6，P121bpm，R22bpm，BP6
2、9/50mmhg，SPO2 97%o右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；o有痛风病史及泌尿系结石手术史；现在学习的是第5页，共27页发生在重症（10月4日）opH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L；o乳酸 2.8mmol/L；oPCT示：130ng/ml；o血常规：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%)现在学习的是第6页，共27页发生在重症（10月4日）处理：o液体复苏(低右、平衡液)o血管活性药物应用(多巴
3、胺）o抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）o留培养o泌外会诊o对症处理现在学习的是第7页，共27页发生在重症（10月4日）o诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染o处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h现在学习的是第8页，共27页 问题：问题：o早期有没有达到复苏目标？早期有没有达到复苏目标？o复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？乙基淀粉？o应该用碳酸氢钠吗？应该用碳酸氢钠吗？o缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血
4、管加压素？肾上腺素、血管加压素？现在学习的是第9页，共27页入院第二天o神志清楚，精神症状稍好转，无发热神志清楚，精神症状稍好转，无发热；o持续多巴胺维持血压，血压持续多巴胺维持血压，血压105105/40mmHg；o入院后尿量入院后尿量2100ml,2100ml,正平衡正平衡2000ml;2000ml;o仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。现在学习的是第10页，共27页入院第二天入院第二天uWBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。u肝功能：肝功能：TBIL:25.30(umol/L)TBIL:25.30(umo
5、l/L)，AST:56.00(U/L)AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)ALB:26.20(g/L)；u肾功能：肾功能：CREA:193.50(umol/L)CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)CO2cpm:14.80(mmol/l)；u心肌酶：心肌酶：CK:449.00(U/L)CK:449.00(U/L)。u凝血功能：凝血功能：PT:16.90(PT:16.90(秒秒)；u查血糖：查血
6、糖：10.29(mmol/L)10.29(mmol/L)；uBNP 560pg/mlBNP 560pg/ml。现在学习的是第11页，共27页入院第二天入院第二天o胸部胸部CTCT及泌尿系三维重建。及泌尿系三维重建。现在学习的是第12页，共27页 问题：n马上造瘘引流？n留培养规范吗?n需要抗真菌及抗病毒治疗吗？n肺部是意外发现，算违规检查吗？现在学习的是第13页，共27页入院第三天入院第三天o多巴胺维持血压，逐步减量；oWBC:26.95(109/L)，NEU中:25.40(109/L)，NEU%:94.20(%)；o左肾造瘘术引流，引流液培养；o痛风发作加重；o引流物培养：沙门氏菌属感染。现
7、在学习的是第14页，共27页入院第四天入院第四天o出现高热，体温40以上；oWBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)；o四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；o引流管通畅，引流液为脓性。现在学习的是第15页，共27页入院第四天入院第四天o双氯芬酸钠及地塞米松10mg；oPPI应用；o监测血糖；o调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。现在学习的是第16页，共27页问题：o抗生素应该调整吗？抗生素应该调整吗？o该病人的血糖管理？该病人的血糖管理？o糖皮质激素是用还是不用？糖皮质激素是用还是不用？oH2H2受体拮抗剂还是受体拮抗剂还是PPI?PP
8、I?现在学习的是第17页，共27页入院第六天1 1 基本停用血管活性药物；基本停用血管活性药物；2 2 加用抗痛风药物加用抗痛风药物(秋水仙碱秋水仙碱)；3 3 引流液清亮；引流液清亮；4 4 WBC:37.0(109/L)WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)NEUT%:95.4(%)；现在学习的是第18页，共27页入院第七天o血血 象象 继继 续续 上上 升升 WBC:WBC:4848.1818(109/L)(109/L)，NEUT%:NEUT%:9393.1010(%)(%)；oC-C-反应蛋白反应蛋白187.35ml/L;187.35ml/L;o脓液培养：金黄色葡萄
9、球菌；脓液培养：金黄色葡萄球菌；o气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。现在学习的是第19页，共27页入院第七天入院第七天复查复查CTCT现在学习的是第20页，共27页入院第七天入院第七天1 1 调整抗生素（泰能调整抗生素（泰能+万古霉素）；万古霉素）；2 2 停秋水仙碱，改用停秋水仙碱，改用依托考昔；依托考昔；3 3 加强支持治疗。加强支持治疗。现在学习的是第21页，共27页入院第九天（入院第九天（1010月月1212日）日）1 1 肺部症状加重，不能平卧；肺部症状加重，不能平卧；2 2 痛风症状加重；痛风症状加重；3 3 血象稍好转血象稍好转W
10、BC:WBC:3232.0202(109/L)(109/L)，NEUT%:NEUT%:8989.0000(%)(%)；现在学习的是第22页，共27页肺部肺部CT现在学习的是第23页，共27页问题：问题：n血象再升高的原因？血象再升高的原因？n沙门沙门oror金葡？它从哪来？为什么是它？金葡？它从哪来？为什么是它？n下一步怎么办？下一步怎么办？现在学习的是第24页，共27页入院第九天（入院第九天（10月月12日）日）n转武大人民医院重症医学科；转武大人民医院重症医学科；n继续应用泰能继续应用泰能+万古霉素；万古霉素；n抗霉菌治疗；抗霉菌治疗；n加强支持治疗；加强支持治疗；n支持目前诊断。支持目前诊断。现在学习的是第25页，共27页三天后三天后n转呼吸内科病房；转呼吸内科病房；nB B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：n胸穿后呼吸困难加重。胸穿后呼吸困难加重。现在学习的是第26页，共27页问题：问题：1 为什么呼吸困难加重？为什么呼吸困难加重？2 若是气胸怎么办？若是气胸怎么办？3 若是感染加重，关于若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选我们还有什么药物选择？择？现在学习的是第27页，共27页