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1、颅脑损伤、内脏损伤病人的护理疑难病例讨论重重 症症 医医 学学 科科赵赵 洪洪 霞霞Lorem ipsum dolor sit amet讨论目的疾病相关知识护理诊断及护理措施疑难病例讨论病例现场查看讨论的目的1.掌握颅脑损伤的病情观察，急救处理2.讨论颅脑损伤、内脏损伤患者的护理3.分析内脏损伤患者的临床症状与体征4.讨论危重患者护理中的重点、难点5.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题 病史汇报病史汇报姓名：赵义祥性别：男年龄：64岁婚姻状况：已婚职业：农民文化程度：初中民族：汉族报帐方式：自费病史陈述者：配偶入院时间：2018年9月21日20时38分代诉：头面部、双下肢外伤后意识不清1小
2、时余病史汇报病史汇报现病史：9月21日19时患者于1小时前发生车祸伤及头面部及双下肢，外伤后昏迷，时间不详，醒后能简单言语，外伤出现意识障碍，歪倒在地，呼之不应，大小便失禁，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，四肢无力，无抽搐，伴有恶心呕吐，呕吐物为咖啡色。在院外未行任何治疗，行头颅CT、彩超检查后以颅脑损伤、内脏损伤由外科转入我ICU。既往史：患者无冠心病、高血压、糖尿病病史，否认“乙肝史”，无外伤、手术、药物过敏史。入院查体：T:36.7，P：95次/分，R：27次/分，BP：122/75mmHg，SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分，意识模糊，精神差，双侧瞳孔不等大，左侧直径
3、约2mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力2级。听诊双肺呼吸音粗，右颞顶部见约5*5cm皮下血肿，并皮肤擦伤，面部见多处点片状擦伤。左股部、左小腿、双足见多处点片状擦伤。诊断：1、颅脑损伤 2、硬膜下血肿 3、蛛网膜下腔出血 4、内脏损伤护理评估护理评估生活自理能力评分：0分跌倒坠床评分：60分压疮评分：8分管道评分：8分深静脉血栓评分：4分不存在自杀、走失的危险辅助检查辅助检查9-21：头颅CT示：颅脑损伤、.血气分析：K:4.96mmol/L9-22：头颅CT示：颅脑损伤,出血量较前减少。白细胞：16.62*109/L血红蛋白121g/L,血小板152*109/LK：4.68mmo
4、l/L 肌钙蛋白3.0ng/L9-25;头颅CT示：脑出血量极少。主要治疗措施主要治疗措施ICU护理常规特级护理，病危保持呼吸道通畅保持腹腔引流、胃肠减压通畅持续心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测观察神志瞳孔变化Q1h床头抬高30-45记24小时出入量振动排痰、雾化吸入、气压治疗每日2次治疗经过：治疗经过：9-21 21:179-21 21:17患者血压下降至患者血压下降至878762mmHg62mmHg，腹穿抽出不凝，腹穿抽出不凝血，考虑内脏出血导致失血性休克，立即给予快速补液，输血及血血，考虑内脏出血导致失血性休克，立即给予快速补液，输血及血浆，血压升至浆，血压升至9292 61mmHg61
5、mmHg，与外科医师联系后定于，与外科医师联系后定于22:3022:30行脾切除行脾切除术，术，9-22 0:409-22 0:40 患者返回患者返回ICUICU，T:36.9T:36.9心率心率101101次次/分分R27R27次次/分分BP162 BP162/100mmHg/100mmHg，麻醉未醒状态，麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，持续胃肠减压，引出褐色液体，持续经口气管插管内吸氧，腹部无菌纱布覆盖，无渗血，无渗液，持续腹腔引流通畅，引流出血性液体。9-22 10:139-22 10:13患者呼吸平稳，拔除气管插管。患者呼吸平稳，拔除气管
6、插管。11:4511:45 危急值报告肌危急值报告肌钙蛋白钙蛋白3.0ng/ml3.0ng/ml，及时复查。，及时复查。9-24 9-24 9-259-25腹腔引流量均为腹腔引流量均为0ml0ml，胃肠减压量分别为，胃肠减压量分别为5050、150ml150ml。9-26 9-26 停用胃肠减压，拔除腹腔引流管，给予鼻饲流质饮食停用胃肠减压，拔除腹腔引流管，给予鼻饲流质饮食 9-29 9-29 停鼻饲改低盐低脂饮食。停鼻饲改低盐低脂饮食。患者目前情况患者目前情况患者意识模糊，双侧瞳孔不等大，左=2mm，右=3mm，对光反射迟钝。双上肢肌力v级，双下肢肌力v级。心率在75-96次/分，呼吸在18
7、-23次/分，血压在120/60-160/100mmHg，血糖在5.6-7.4mmol/L。生活自理能力评分：0分；跌倒坠床评分：60分；压疮评分：8分；意外脱管评分：8分；深静脉血栓评分：4分。于10.3转外科继续治疗。主要药物治疗主要药物治疗主要静脉用药：主要静脉用药：1 1、甘露醇、甘露醇125ml 125ml 静滴静滴 Q8h(Q8h(脱水，降颅压）脱水，降颅压）2 2、0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠4g4g，静滴，静滴 tid tid；（消炎）；（消炎）3 3、0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+泮托拉唑泮托拉唑
8、80mg+10%kcl80mg+10%kcl，静滴，静滴，bidbid；（；（抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌）4 4、5%GNS 250ml+5%GNS 250ml+七叶皂苷钠七叶皂苷钠15mg15mg，静滴，静滴，qd qd；（脱水）；（脱水）5 5、5%GS 250ml+5%GS 250ml+高乌甲素高乌甲素8mg8mg，静滴，静滴，qdqd（止痛）（止痛）6 6、0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml+氨溴索氨溴索90mg90mg，静滴，静滴，qdqd；7 7、白蛋白，脂肪乳、果糖、白蛋白，脂肪乳、果糖 （营养支持、营养心肌）（营养支持、营养心肌）8 8、0.9%NS 250ml
9、+0.9%NS 250ml+止血三联止血三联应用止血、脱水降颅压、改善心肺功能、维持内环境稳定的药物。尼莫地平泵入改善脑内循环。乌拉地儿泵入控制血压。加滴脂肪乳白蛋白，因加滴脂肪乳白蛋白，因患者躁动予以丙泊酚缓慢泵入。颅脑损伤解释l颅脑损伤是外界颅脑损伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；l按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；l常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折颅骨骨折、脑震荡、脑震荡、脑挫裂伤脑挫裂伤、颅内血肿颅内
10、血肿等；等；l受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识意识、思维、感觉、运、思维、感觉、运动障碍；动障碍；l颅脑损伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。颅脑损伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。1.意识障碍出现早、深和持续时间长2.瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球活动受限等3.病情变化多而快；可由偏瘫、四肢瘫4.重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、血糖升高5.预后差临床表现1、调整血压，改善循环2、控制脑水肿，减低颅内压3、手术治疗4、加强护理，防止并发症治疗原则健康教育1.疾病知识和康复指
11、导：指导病人和家属了解本病的病因、主要危险因素，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。鼓励病人树立信心，循序渐进，坚持锻炼。关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。2.合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。健康教育3.控制情绪：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动
12、，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。4.控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损伤。病情变化 患者于2017-9-21出现血压明显下降，血红蛋白明显下降，腹壁紧张，腹腔内压力增高，医师考虑内脏出血的可能。作为护理人员如何及时发现患者有内脏出血的可能早起患者出现休克症状（面色，皮肤脉搏触之困难，少尿，无尿，神志不清甚至昏迷）患者出现持续性的腹痛伴有消化道出血症状（胃肠减压，大便的颜色,性质,量。）腹部的移动性混音复合伤导致的持续性的低血压固定的阳性体征，腹痛压痛肌紧张什么叫腹部闭合性损伤？腹部闭合性损伤：严重的腹部
13、闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏。从此患者易因为肝脾肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。易因为肝胆肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。如不及时有效处理，可造成严重的后果。腹部闭合性损伤患者腹腔引流如何护理腹部闭合性损伤患者腹腔引流如何护理妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止 扭曲，受压，折叠术.后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋 位置不可高出引流口平面，预防逆行感染，避免活动翻身式引流管的脱出。每日更换引流袋，观察并记录引流液颜色，性质，量，注意有无出血症状（如引流液增多颜色变深红）必要时做细菌培养注意保持引流管周围皮肤清
14、洁干燥，注意观察患者腹部切口的渗血渗液情况置管期间观察患者的腹部，全身情况（如症状是否减轻，体温是否正常，避免导管相关性感染）P1清理呼吸道无效P2有皮肤完整性受损的可能（压疮）P3营养失调P4有感染的危险P5低效性呼吸型态P6意识障碍P7出血、组织灌注不足P8潜在的并发症：脑疝、废用综合征、DVT多器官功能衰竭主要护理诊断P1 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积痰液粘稠、有关保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。定时听诊肺部痰鸣音，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸
15、痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理诊断及措施P2有皮肤完整性受损的可能（压疮）与意识障碍、长期卧床有关1、每班评估患者是否是压疮高危患者，予相应的预警措施2、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意枕部、骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。3、定时翻身，2小时一次。4 4、严格交接班，并做好记录护理诊断及措施P3 营养失调低于机体需要量 与脑损伤后高代谢等有关定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、白蛋白、血红蛋白、血糖、血电解质等，以
16、便及时调整营养素的供给量和配方；患者21号、血红蛋白低，予以输血；肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡护理诊断及措施P4 有感染的可能 肺部感染（VAP）、尿路感染 与长期卧床、及长期留置尿管有关护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，
17、注意观察尿液的颜色、性状和量；提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在20-22，相对湿度55%-60%，限制或减少人员探视。护理诊断及措施 及时吸痰，严格无菌操作，做好导管护理按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效卧位：抬高床3045保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物护理诊断及措施P5低效性呼吸型态与颅脑损伤、蛛网膜下腔出血呼吸抑制有关1、必要时呼吸机辅助呼吸2、给予舒适的卧位，有利于呼吸3、保持供氧通畅4、遵医嘱给予抗生素5、必要时刺激病人有效地咳嗽，吸痰，保持气道通畅护理诊断及措施护理诊断及措施P6意识障碍与颅脑损伤有关1、抬高床头，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿2、使用亚
18、低温治疗，减少脑细胞的耗氧量3、翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔，以免加重出血4、遵医嘱快速使用脱水剂等药物护理诊断及措施P7出血、组织灌注不足1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路2、遵嘱快速补液、输血3.监测生命体征、心率、血压变化，4、遵嘱肠外营养氨基酸，卡文、营养状况监测，评估每天摄入量，实验室相关指标5、腹腔引流液颜色性质量、血色素监测、潜在并发症预防 P8潜在并发症一：再出血、脑疝1、严密控制血压，避免血压过高2、密切观察意识、生命体征及瞳孔变化3、遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等药物4、保持病室安静，避免情绪刺激5、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆6
19、、保持呼吸道通畅，按需吸痰，持续吸氧护理诊断及措施P8潜在并发症二：废用综合征 意识不清或肢 体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。1、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床2、尽量避免在患侧肢体进行穿刺、测血压等3、保持肢体功能位，防止足下垂4、病情稳定后及早进行康复锻炼5、每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩护理诊断及措施P8潜在并发症三：深静脉血栓1、定期测量双下肢腿围，观察双下肢远端循环，及早发现血栓早期症状2、予空气波治疗仪，促进血液循环3、行双下肢康复锻炼，肌肉按摩护理诊断及措施P8潜在并发症四：意外脱管1、妥善固定尿管、腹腔引流管。2、合理约束，确保约束的有效性。3、合
20、理镇静，镇静评分在2一3分。4、健康指导。护理诊断及措施护理评价1、病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱水征象；2、病人是否出现压疮、坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓等并发症；3、病人有无发生损伤部位的在出血和腹腔脓肿；若发生得到及时处理与发现。1.颅脑损伤、蛛网膜下腔出血的临床表现有哪些？2.蛛网膜下腔出血病人的观察要点？3.如何用GCS评分判断颅脑损伤的严重程度及预后？4.脑出血的病人行功能恢复的最佳时机？5.如何预防心电电极片粘伤皮肤？需探讨问题问题解答1绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同,其临床表现并非都一样。最常见以下几种(1)大脑基底区
21、出血病灶对侧出现不同程度的偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,病理反射阳性。双眼球常偏向病灶侧。可有失语、失用等症状。问题解答1(2)脑叶性出血多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍。(3)脑室出血多数昏迷较深,常伴强直性抽搐,可分为继发性和原发性两类。脑室出血本身无局限性神经症状,仅第三脑室出血影响丘脑时,可见双眼球向下方凝视,临床诊断较为困难,多依靠头颅CT检查确诊。问题解答1(4)桥脑出血常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫,少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样,两眼球向病灶对侧偏视。(5)小脑出血一侧或两侧后部疼痛、眩晕、视物不清、恶心
22、呕吐、步态不稳,如无昏迷者可检出眼球震颤、共济失调、周围性面瘫、锥体束征以及颈项强直等。问题解答2脑出血、观察要点：密切观察病人的意识及瞳孔变化、生命体征及尿量；有无脑疝前兆；观察肢体活动情况；监测、血气分析及电解质，血糖。危重病人的血糖应维持在8.3-10mmol/L之间，维持水电解质平衡。问题解答3 GCS评分 睁眼反应：自动睁眼4分对语言反应睁眼3分、对疼痛反应睁眼2分、无任何反应1分肢体运动：服从指令6分、定向定位5分、对强刺激躲避4分、屈曲样抽搐3分、伸直样抽搐2分、无活动1分、语言反应：语言表达清楚5分、语言混乱4分、答非所问3分、含糊发声2分、无反应1分注释：按GCS评分计分小于
23、8者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“睁眼反应”项计分小于3者，伤后6个月会有40%0%死亡或者变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅12分者，死亡或者变为植物人的可能性很高。问题解答4对于脑出血患者而言，需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗，尤其对于进展性脑出血，一定是待病情不再进展48小时后在进行康复治疗。问题解答51.发生机制（1)同一部位电极片重复粘贴时间过长,如超过24h延行更换位置时更容易出现粘贴伤。(2)水肿的病人长时间粘贴电极片导致张力性水疱,如多脏器功能衰竭的患者。(3)电极片黏性太强,电极片下
24、的皮肤不透空气,水分不散发,汗液等物质持续刺激皮肤，导致粘贴时用力不当或用力过大,翻身时动作粗暴，导致皮肤被过度牵拉造成损伤。问题解答52.临床表现：轻者表皮破损,重者在表皮受损的同时还有水疱形成,水疱破溃后创面可为白色、淡粉色或红色。渗出液的多少与创面大小有关。问题解答53.预防措施(1)避免在同一部位重复使用电极片,建议超过24h即给予更换粘贴位置,尤其是过敏体质病人，躁动病人。(2)当去除电极片时,尽可能慢慢揭下,不能用力太猛,在有毛发的部位去除时应顺着毛发生长的方向去除。（3）零压力去除，电极片与皮肤平行。需解决的疑难问题解答1.如何提高气管插管的病人口腔的清洁度？2.腹腔引流管、胃管二次固定的最佳方法？3气管插管病人吸氧管如何固定，吸氧管置入深度多少为宜？雾化吸入器与气管插管如何连接雾化更有效？有没有更好的方法？