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1、 主要内容住院患者高血糖概述住院患者血糖的血糖控制目标住院患者的血糖管理住院患者血糖管理模式第1页/共57页 住院高血糖的概述AACE/ADA、ACP、NHS:住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L住院相关高血糖应激性高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病第2页/共57页对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病新诊断的糖尿病患者HbA1C6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常 住院高血糖概述第3页/共57页 住院患者血糖控制目标分层宽松控制空腹或餐前血糖
2、：7.8-10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9mmol/L一般控制空腹或餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L严格控制空腹或餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L第4页/共57页 不同病情患者血糖控制目标的建议内分泌科或其他内科住院患者围手术期高血糖患者重症监护单元（ICU）患者妊娠期高血糖患者第5页/共57页 内分泌科或其他内科住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险低血糖高危人群因心脑血管疾病入院心脑血管病高
3、危人群，同时伴有稳定心脑血管疾病特殊群体中重度肝肾功能不全糖皮质激素治疗75岁以上老人预期寿命5年(如癌症等)精神或智力障碍胃肠内或外营养第6页/共57页 外科手术及重症监护病房高血糖患者病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术急诊手术(术中、术后)大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术重 症 监 护 单 元（ICU）外科ICU内科ICU第7页/共57页 妊娠期高血糖患者糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/
4、L)餐后血糖(mmol/L)HbA1C(%)妊前糖尿病计划妊娠期间 3.9-6.58.56.5妊前糖尿病妊娠期间3.3-5.65.6-7.16.0妊娠期显性糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)3.3-5.37.86.75.5第8页/共57页 住院患者的血糖管理内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理第9页/共57页 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理第10页/共57页 内分泌科糖尿病患者的住院标准新诊断1型糖尿病新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考
5、虑胰岛素强化治疗新诊断的糖尿病患者,不能明确分型，需入院进一步明确分型糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估第11页/共57页 内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等;糖尿病患者围手术期血糖不达标者糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等特殊类型糖尿病糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖
6、或经常出现低血糖症状者需要安装胰岛素泵治疗的患者糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者第12页/共57页 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理管理对象入院时病情评估入院时病情分类血糖管理住院糖尿病患者控制目标住院期间检查、治疗出院前准备第13页/共57页 管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者第14页/共57页 入院时病情评估即刻血糖HbA1C必要时测血酮或尿酮、血气、血钠、血钾、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规病史(病程、已诊断的并发症和伴发疾病，目前降糖方案及治疗依从性等)目前症状阳性体征重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往检查的病历资料第15页/共57页 入院时病情
7、分类合并急危重症者合并严重急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒伴高血糖非内分泌科的急危重症患者低血糖昏迷合并感染血糖控制差且非急危重症者第16页/共57页 合并严重急性并发症管理胰岛素降糖（静脉输注胰岛素0.1U.kg-1.h-1），血糖下降速度3.96.1mmol/L.h-1,血糖维持范围8.013.9mmol/L血糖监测，q1h纠正水、电解质、酸碱紊乱治疗伴发病或并发症对症、支持治疗饮食方案严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐静脉输注胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵第17页/共57页 低血糖昏迷静脉推注50%葡萄糖60ml，继而5%10%葡萄糖静脉滴注停止降糖治疗监测血糖意识恢复
8、至少连续监测血糖3天根据血糖水平决定是否给予降糖治疗第18页/共57页合并感染：包括糖尿病足胰岛素降糖无严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：基础-餐时胰岛素或胰岛素泵有严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡到皮下胰岛素注射血糖监测纠正水、电解质、酸碱紊乱治疗伴发病或并发症对症、支持治疗饮食方案第19页/共57页血糖控制差且非急危重症者间断多次测定随机血糖16.7mmol/L可有轻度脱水体征血pH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮1.0mmol/L且3.0mmol/L有效血浆渗透压320mmol/L胰岛素降糖（短时间静脉输注血糖稳定在8.011.1mmol
9、/L 后改基础-餐时胰岛素皮下注射），血糖监测纠正脱水治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导第20页/共57页尿酮阴性或血酮1.0mmol/L、无明显脱水体征且血糖测定空腹血糖11.1mmol/L或随机血糖13.9mmol/L或近期HbA1C9%l空腹血糖11.1mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或HbA1C9%l伴严重并发症或伴发病，或低血糖风险，或长病程，或2种以上口服降糖药或已使用胰岛素胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素或胰岛素泵）根据病情可选择加用或不加用口服降糖药血糖监测治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导第21页/共57页非内分泌科非急危重症患者糖尿病计
10、划妊娠或已经妊娠者妊娠糖尿病患者胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素）血糖监测治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导第22页/共57页l空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖13.9mmol/L；或HbA1C9%l无明显并发症或伴发病，或2种以内口服降糖药，或未规律饮食、药物治疗单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰岛素皮下注射）血糖监测饮食方案、运动指导加强治疗方案的沟通，提高治疗的依从性第23页/共57页过渡到院外方案未明确诊断为糖尿病的患者需要在院外随访时明确是否患有糖尿病降糖及综合治疗血糖监测频率和控制目标体重管理与生活方式计划随访时间和内容第24页/共57页住院期间根据院内血
11、糖监测情况、年龄,及入院后完善的检查,包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。制订并实施饮食、运动治疗方案。全程糖尿病健康指导,包括:饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等第25页/共57页出院前准备制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖,以评估治疗方案的有效性和安全性。告知血糖监测频率和控制目标。制订体重管理与生活方式
12、计划。榆告知随访时间和内容第26页/共57页非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理管理对象入院时病情评估血糖管理目标血糖管理措施特殊情况的处理低血糖的治疗和预防出院随访第27页/共57页管理对象非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史,在住院期间出现高血糖的患者第28页/共57页入院时病情评估既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8mmol/L，则需重新评估,制订诊治方案；HbA1C6.5%，提示入院前已存在高糖状态既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测糖尿病患者，询问既往有无低血糖
13、事件，评判发生低血糖的风险程度原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史和(或)风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型(急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术)；患者的营养状态、进食情况(禁食、正常摄食，或胃肠外营养)等第29页/共57页血糖管理目标年轻的新诊断糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受内科治疗的同时需严格控制血糖其他内科疾病患者，若是高龄、或无法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或预期寿命5年、存在精神或智力障碍、本身是心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群，仅需宽松或一般控制血糖对于重症监护患者、或拟进行急症和择期大
14、中小手术的患者，在术前、术中和术后建议宽松控制血糖；对于精细手术(如整形手术)，血糖需严格控制；对于器官移植手术需一般控制血糖第30页/共57页血糖管理措施对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前12h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%40%的胰岛素总量第31页/共57页对于非急危重症患者
15、，可考虑皮下胰岛素注射如未进食或有持续肠内或肠外营养，每46h皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射营养摄入充足患者，则推荐基础餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗推荐餐前进行床旁血糖监测第32页/共57页特殊情况的处理肠内或肠外营养:持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射;分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射;肠外营养，全胃肠外静脉营养液中
16、添加短效或速效胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射第33页/共57页糖皮质激素的使用使用糖皮质激素时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用第34页/共57页围手术期对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)，或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量在禁食
17、期间，每46h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素第35页/共57页DKA和糖尿病高渗状态处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要第36页/共57页出院随访完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等出院时向患者及家属交代清楚治疗方案,确保新处方的安全性;正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器;提供购买相关医疗设备或耗材的信息(如胰岛素笔、便携式血糖仪);对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高低血糖的识别、预防
18、和应急处理进行宣传教育建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估第37页/共57页糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理需要进行住院血糖管理的患者包括:糖尿病患者计划妊娠或已妊娠时，或GDM患者，经门诊治疗血糖不达标者合并严重急、慢性并发症者妊娠期需启动胰岛素治疗者另外,在产科住院的妊娠高血糖患者，依据血糖情况，必要时也应请内分泌科进行血糖管理第38页/共57页计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病病情评估:系统评价血糖控制状况，监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)及HbA1C，必要时可进行动态血糖监测系统(CGMS)全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变(DR
19、)、糖尿病肾脏病变(DKD)及糖尿病周围神经病变等，评估可能加重或促使DR、DKD进展的危险因素根据White分级评估糖尿病病情与妊娠风，White分级在F级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到5%，因而应避免妊娠第39页/共57页血糖控制目标和治疗方案计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖，餐前血糖控制在3.96.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C6.5%，用胰岛素治疗者控制HbA1C7.0%目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证，因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素控制血糖第40页/共57页妊娠期间的住院血糖管
20、理病情监测与控制目标血糖控制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)，必要时可进行CGMS。当孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时还应及时监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖控制目标根据糖尿病类型不同有所不同第41页/共57页管理方案饮食与运动方案胰岛素治疗方案:糖尿病患者妊娠时,血糖水平波动较大,血糖较难控制,均需要使用胰岛素控制血糖妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素,另外,胰岛素类似物如门冬胰岛素、地特胰岛素已获国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准可以在妊娠期间使用。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础餐时胰岛素
21、治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。需要注意的是，妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加，妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量第42页/共57页急、危重症的处理妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常；运动量过大；胰岛素剂量过大；围产期能量消耗过大。治疗原则:迅速给予糖水或碳水化合物食物；重症者需用50%葡萄糖静脉注射；如需要，可为糖尿病孕妇提供胰升糖素；寻找诱因，及时调整药物治疗。妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治
22、疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因第43页/共57页住院患者血糖管理模式住院血糖管理模式是在管理理念指导下建构起来，由管理方法、管理制度、管理工具、管理程序组成的住院血糖管理行为体系结构第44页/共57页住院血糖管理模式的分类科室自我管理模式会诊专业管理模式互联网系统管理模式第45页/共57页科室自我管理模式科室自我管理模式定义:住院患者血糖由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等共同参与的血糖管理模式第46页/共57页科室自我管理模式适用患
23、者:集中收治在内分泌科的患者收治在非内分泌科病区患者:入院前血糖控制可，住院期间可继续入院前控糖方案住院期间按照临床指南给予基础餐时胰岛素注射方案,血糖容易达标l收治重症病区患者，病区医师能够按照临床指南规范使用并合理调整胰岛素方案第47页/共57页科室自我管理模式的优势和不足:优势：患者能第一时间得到所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师的指导及治疗。不足：由于非内分泌科医护人员糖尿病知识的非专业性及患者健康教育不到位，非内分泌科住院患者血糖达标率低第48页/共57页会诊专业管理模式会诊专业管理模式定义：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等参与血糖
24、管理外，血糖控制不良、临床状态特殊、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式在会诊专业管理模式中，有一种由内分泌科医生及糖尿病教育护士组成核心管理团队，其他非内分泌科室的护士也参与其中共同管理住院患者血糖的会诊模式，这一模式可以称为糖尿病团队管理模式第49页/共57页会诊专业管理模式适用患者:(1)住院期间按照临床指南使用及调整胰岛素治疗方案，但血糖仍不能达标的患者;(2)合并特殊情况的患者:进食不规律、需肠内营养、应激、伴有糖尿病急性并发症、糖尿病妊娠、围手术期、合并使用糖皮质激素、免疫抑制剂等第50页/共57页会诊专业管理模式的优势和不足优势：内分泌科医师通过院内会诊
25、参与非内分泌科住院患者的血糖管理可以提高患者血糖达标率、缩短平均住院日及改善患者临床结局不足：医疗资源的短缺使内分泌科医护人员不可能参与每个非内分泌科住院患者的血糖管理，更多的住院糖尿病患者血糖管理实际上由所在科室医护人员完成，得到专科医师的指导有限第51页/共57页互联网系统管理模式互联网系统管理模式定义:利用住院患者互联网管理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整第52页/共57页互联网系统管理模式适用条件及患者:建立好互联网系统管理模式的医院可以开展远程糖尿病系统管理，适合该系统的患者
26、为已纳入系统管理，且录入信息准确，能配合医护治疗方案执行的患者第53页/共57页互联网系统管理模式的优势和不足:优势：（1）国内外互联网系统管理模式系统有所不同，对住院患者血糖控制改善率不一，但均能提高住院患者血糖达标率，降低低血糖发生率及平均住院日，改善预后；（2）提高患者糖尿病知识的知晓率，提高医护人员工作效率，同时提升患者满意度；（3）管理系统通过对患者连续的、主动的个性化服务与管理，实现了院内“内分泌科-非内分泌科”血糖管理无缝衔接。不足：（1）护理人员的工作量繁重、交互界面操作困难、内置提醒设置不充足及对错误的关注不足是互联网系统管理模式实施的主要困难；（2）低血糖发生在系统中被过分关注，导致护士为避免低血糖发生而不完全执行系统推荐的胰岛素注射剂量，增加血糖达标难度；（3）互联网系统管理模式所有信息建立在电子病历基础上，不能完全替代面对面的内分泌医师会诊评估第54页/共57页互联网系统管理模式的前景:互联网系统管理模式是未来极具前景和应用推广价值的住院血糖管理模式，但牵涉到住院患者管理系统、终端末梢血糖监测系统、血糖管理系统及网络服务器的整合，需一定财力、物力的投入及医院多部门协作。在信息技术和互联网技术的发展下，互联网系统管理模式需不断更新、改进，其安全性、有效性及性价比有待进一步提高第55页/共57页 谢谢！第56页/共57页谢谢您的观看！第57页/共57页