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1、 中国住院患者血糖管理专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国住院患者血糖管理专家组 主要内容住院患者高血糖概述住院患者血糖的血糖限制目标住院患者的血糖管理住院患者血糖管理模式 住院高血糖的概述AACE/ADA、ACP、NHS:住院期间随意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L住院相关高血糖应激性高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病对全部的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病新诊断的糖尿病患者HbA1C6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖上升的急危重症的出现或缓解而上升或复原正常 住院高血糖概述 住院患
2、者血糖限制目标分层宽松限制空腹或餐前血糖：7.8-10.0mmol/L一般限制空腹或餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L严格限制空腹或餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L 不同病情患者血糖限制目标的建议内分泌科或其他内科住院患者围手术期高血糖患者重症监护单元（ICU）患者妊娠期高血糖患者 内分泌科或其他内科住院患者血糖限制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险低血糖高危人群因心脑血管疾病入院心脑血管病高危人群，同时伴有稳定心脑血管疾病特殊群体中
3、重度肝肾功能不全糖皮质激素治疗75岁以上老人预期寿命5年(如癌症等)精神或智力障碍胃肠内或外营养 外科手术及重症监护病房高血糖患者病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术急诊手术(术中、术后)大中小手术精细手术（如整形）器官移植手术重 症 监 护 单 元（ICU）外科ICU内科ICU 妊娠期高血糖患者糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）妊娠期发觉的糖尿病或显性糖尿病妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)HbA1C(%)妊前糖尿病计划妊娠期间 3.9
4、-6.58.56.5妊前糖尿病妊娠期间3.3-5.65.6-7.16.0妊娠期显性糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)3.3-5.37.86.75.5 住院患者的血糖管理内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 内分泌科糖尿病患者的住院标准新诊断1型糖尿病新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗新诊断的糖尿病患者,不能明确分型，需入院进一步明确分型糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮
5、症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等糖尿病血糖限制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估 内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等;糖尿病患者围手术期血糖不达标者糖尿病合并各种严峻慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等特殊类型糖尿病糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严峻低血糖或常常出现低血糖症状者须要安装胰岛素泵治疗的患者糖尿病患者须要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理管理对象 入院
6、时病情评估入院时病情分类血糖管理住院糖尿病患者限制目标住院期间检查、治疗出院前准备 管理对象 内分泌科住院的成人糖尿病患者 入院时病情评估即刻血糖HbA1C必要时测血酮或尿酮、血气、血钠、血钾、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规病史(病程、已诊断的并发症和伴发疾病，目前降糖方案及治疗依从性等)目前症状阳性体征重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往检查的病历资料 入院时病情分类合并急危重症者 合并严峻急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒伴高血糖 非内分泌科的急危重症患者 低血糖昏迷 合并感染血糖限制差且非急危重症者 合并严峻急性并发症管理胰岛素降糖（静脉输注胰岛素0.1U.k
7、g-1.h-1），血糖下降速度3.96.1mmol/L.h-1,血糖维持范围8.013.9mmol/L血糖监测，q1h订正水、电解质、酸碱紊乱治疗伴发病或并发症对症、支持治疗饮食方案严峻代谢紊乱订正后复原正常三餐静脉输注胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵 低血糖昏迷静脉推注50%葡萄糖60ml，继而5%10%葡萄糖静脉滴注停止降糖治疗监测血糖意识复原至少连续监测血糖3天依据血糖水平确定是否赐予降糖治疗合并感染：包括糖尿病足胰岛素降糖 无严峻糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：基础-餐时胰岛素或胰岛素泵 有严峻糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡
8、到皮下胰岛素注射血糖监测订正水、电解质、酸碱紊乱治疗伴发病或并发症对症、支持治疗饮食方案血糖限制差且非急危重症者间断多次测定随机血糖16.7mmol/L可有轻度脱水体征血pH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮1.0mmol/L且3.0mmol/L有效血浆渗透压320mmol/L胰岛素降糖（短时间静脉输注血糖稳定在8.011.1mmol/L 后改基础-餐时胰岛素皮下注射），血糖监测订正脱水治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导尿酮阴性或血酮1.0mmol/L、无明显脱水体征且血糖测定空腹血糖11.1mmol/L或随机血糖13.9mmol/L或近期HbA1C9%空腹血糖11.1mmol/L，或随
9、机血糖13.9mmol/L，或HbA1C9%伴严峻并发症或伴发病，或低血糖风险，或长病程，或2种以上口服降糖药或已运用胰岛素胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素或胰岛素泵）依据病情可选择加用或不加用口服降糖药血糖监测治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导非内分泌科非急危重症患者糖尿病支配妊娠或已经妊娠者妊娠糖尿病患者胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素）血糖监测治疗伴发病或并发症对症治疗饮食方案、运动指导l空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖13.9mmol/L；或HbA1C9%l无明显并发症或伴发病，或2种以内口服降糖药，或未规律饮食、药物治疗单独运用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰
10、岛素皮下注射）血糖监测饮食方案、运动指导加强治疗方案的沟通，提高治疗的依从性过渡到院外方案未明确诊断为糖尿病的患者须要在院外随访时明确是否患有糖尿病降糖及综合治疗血糖监测频率和限制目标体重管理与生活方式支配随访时间和内容住院期间 依据院内血糖监测状况、年龄,及入院后完善的检查,包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症状况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖限制目标。依据上述状况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。制订并实施饮食、运动治疗方案。全程糖尿病健康指导,包括:饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足疼惜、体重管理等出院
11、前准备 制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时须要至少监测 1 天的 7 次血糖,以评估治疗方案的有效性和平安性。告知血糖监测频率和限制目标。制订体重管理与生活方式支配。榆告知随访时间和内容 非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理管理对象入院时病情评估血糖管理目标血糖管理措施特殊状况的处理低血糖的治疗和预防出院随访管理对象非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史,在住院期间出现高血糖的患者 入院时病情评估 既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8mmol/L，
12、则需重新评估,制订诊治方案；HbA1C6.5%，提示入院前已存在高糖状态既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测糖尿病患者，询问既往有无低血糖事务，评判发生低血糖的风险程度原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史和(或)风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型(急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术)；患者的养分状态、进食状况(禁食、正常摄食，或胃肠外养分)等血糖管理目标 年轻的新诊断糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受内科治疗的同时需严格限制血糖其他内科疾病患者，若是高龄、或无法耐受低
13、血糖、或存在器官功能不全，或预期寿命5 年、存在精神或智力障碍、本身是心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群，仅需宽松或一般限制血糖 对于重症监护患者、或拟进行急症和择期大中小手术的患者，在术前、术中和术后建议宽松限制血糖；对于精细手术(如整形手术)，血糖需严格限制；对于器官移植手术需一般限制血糖血糖管理措施 对血糖限制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA 和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是限制血糖的首选治疗方法对于急危重症患者，举荐接受持续静脉胰岛素输注，依据血糖波动状况随时调整胰岛
14、素剂量；在准备改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前 1 2 h 接受皮下注射。同时，每日削减大约 20%40%的胰岛素总量 对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射如未进食或有持续肠内或肠外养分，每 4 6 h 皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射养分摄入足够患者，则举荐基础餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗举荐餐前进行床旁血糖监测 特殊状况的处理 肠内或肠外养分:持续肠内养分，每日 1次或 2 次基础胰岛素；同时，每 4 h 赐予短效或速效胰岛素皮下注射;分次
15、肠内养分，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，赐予 10 U 基础胰岛素。同时，在每次进行肠内养分时，赐予短效或速效胰岛素皮下注射;肠外养分，全胃肠外静脉养分液中添加短效或速效胰岛素；同时，每 4 h 赐予短效或速效胰岛素皮下注射糖皮质激素的运用 运用糖皮质激素时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可运用中效或长效胰岛素限制血糖。床旁血糖监测特殊重要，依据血糖监测结果调整胰岛素的运用围手术期对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险依据患者的血糖状况、一般状况及手术的类型确定是否须要停用之前的口服降糖药物以及是否须要胰岛素治疗对于须要禁食的手术
16、，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，赐予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)，或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量在禁食期间，每46h进行血糖检测，超过血糖限制目标时赐予短效或速效胰岛素DKA 和糖尿病高渗状态处理目标包括：订正血容量、改善组织灌注、订正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。找寻相关诱因特殊重要 出院随访 完整的出院小结信息有助于患者在出院后便利平安地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、举荐的后继治疗方案等出院时向患者及家属交代清晰治疗方案,确保新处方的平安性;正确运用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器;供应购买相关医疗
17、设备或耗材的信息(如胰岛素笔、便携式血糖仪);对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、凹凸血糖的识别、预防和应急处理进行宣扬教化建议全部糖尿病或高血糖患者在出院 1 个月后接受内分泌专科医生的评估 糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理 须要进行住院血糖管理的患者包括:糖尿病患者支配妊娠或已妊娠时，或 GDM 患者，经门诊治疗血糖不达标者合并严峻急、慢性并发症者妊娠期需启动胰岛素治疗者另外,在产科住院的妊娠高血糖患者，依据血糖状况，必要时也应请内分泌科进行血糖管理 支配妊娠的糖尿病患者住院血糖管理 糖尿病病情评估:系统评价血糖限制状况，监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)及 HbA1C，必要
18、时可进行动态血糖监测系统(CGMS)全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾脏病变(DKD)及糖尿病四周神经病变等，评估可能加重或促使 DR、DKD 进展的紧急因素依据 White 分级评估糖尿病病情与妊娠风，White 分级在F 级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到 5%，因而应避开妊娠血糖限制目标和治疗方案 支配妊娠的糖尿病患者应严格限制血糖，餐前血糖限制在 3.9 6.5mmol/L，餐后血糖8.5 mmol/L，在避开低血糖的状况下尽量限制 HbA1C 6.5%，用胰岛素治疗者限制HbA1C7.0%目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期运用适应证，因此孕前正在运用口服
19、降糖药物的2 型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素限制血糖 妊娠期间的住院血糖管理 病情监测与限制目标血糖限制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱(三餐前后、睡前血糖)，必要时可进行 CGMS。当孕妇出现不明缘由恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖限制不志向时还应刚好监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖限制目标依据糖尿病类型不同有所不同 管理方案 饮食与运动方案 胰岛素治疗方案:糖尿病患者妊娠时,血糖水平波动较大,血糖较难限制,均须要运用胰岛素限制血糖 妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素,另外,胰岛素类似物如门冬胰岛素、地特胰岛素已获国家食品药品监督管理总局(CFDA)
20、批准可以在妊娠期间运用。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础餐时胰岛素治疗和 CSII，两种方案均可依据血糖监测状况进行灵敏的个体化调整。须要留意的是，妊娠中、晚期对胰岛素须要量有不同程度的增加，妊娠 32 36 周胰岛素须要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应依据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量 急、危重症的处理妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异样；运动量过大；胰岛素剂量过大；围产期能量消耗过大。治疗原则:快速赐予糖水或碳水化合物食物；重症者需用50%葡萄糖静脉注射；如须要，可为糖尿病孕妇供应胰升糖素；找寻诱因，刚好调整药物治疗。妊娠期DKA：孕期血糖限
21、制不良简洁并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未刚好诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食限制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；运用糖皮质激素等。治疗原则：赐予胰岛素降低血糖、订正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因住院患者血糖管理模式 住院血糖管理模式是在管理理念指导下建构起来，由管理方法、管理制度、管理工具、管理程序组成的住院血糖管理行为体系结构 住院血糖管理模式的分类 科室自我管理模式会诊专业管理模式互联网系统管理模式科室自我管理模式 科室自我管理模式定义:住院患者血糖由患者所住科室医护人员、健康教化工作者、养分师、患者等共同参与的血糖管理模式 科室自我管理
22、模式适用患者:集中收治在内分泌科的患者收治在非内分泌科病区患者:入院前血糖限制可，住院期间可接着入院前控糖方案 住院期间依据临床指南赐予基础餐时胰岛素注射方案,血糖简洁达标收治重症病区患者，病区医师能够依据临床指南规范运用并合理调整胰岛素方案 科室自我管理模式的优势和不足:优势：患者能第一时间得到所住科室医护人员、健康教化工作者、养分师的指导及治疗。不足：由于非内分泌科医护人员糖尿病学问的非专业性及患者健康教化不到位，非内分泌科住院患者血糖达标率低 会诊专业管理模式 会诊专业管理模式定义：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科室医护人员、健康教化工作者、养分师、患者等参与血糖管理外，血糖限制不良
23、、临床状态特殊、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式 在会诊专业管理模式中，有一种由内分泌科医生及糖尿病教化护士组成核心管理团队，其他非内分泌科室的护士也参与其中共同管理住院患者血糖的会诊模式，这一模式可以称为糖尿病团队管理模式 会诊专业管理模式适用患者:(1)住院期间依据临床指南运用及调整胰岛素治疗方案，但血糖仍不能达标的患者;(2)合并特殊状况的患者:进食不规律、需肠内养分、应激、伴有糖尿病急性并发症、糖尿病妊娠、围手术期、合并运用糖皮质激素、免疫抑制剂等 会诊专业管理模式的优势和不足优势：内分泌科医师通过院内会诊参与非内分泌科住院患者的血糖管理可以提高患者血糖达
24、标率、缩短平均住院日及改善患者临床结局不足：医疗资源的短缺使内分泌科医护人员不行能参与每个非内分泌科住院患者的血糖管理，更多的住院糖尿病患者血糖管理事实上由所在科室医护人员完成，得到专科医师的指导有限 互联网系统管理模式 互联网系统管理模式定义:利用住院患者互联网管理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室糖尿病患者都能刚好接受糖尿病医护的远程系统管理，包括糖尿病教化、监测及治疗方案制定与调整 互联网系统管理模式适用条件及患者:建立好互联网系统管理模式的医院可以开展远程糖尿病系统管理，适合该系统的患者为已纳入系统管理，且录入信息精确，能协作医护治疗方案执行的患者 互联网系统管理模
25、式的优势和不足:优势：（1）国内外互联网系统管理模式系统有所不同，对住院患者血糖限制改善率不一，但均能提高住院患者血糖达标率，降低低血糖发生率及平均住院日，改善预后；（2）提高患者糖尿病学问的知晓率，提高医护人员工作效率，同时提升患者满足度；（3）管理系统通过对患者连续的、主动的特性化服务与管理，实现了院内“内分泌科-非内分泌科”血糖管理无缝连接。不足：（1）护理人员的工作量繁重、交互界面操作困难、内置提示设置不足够及对错误的关注不足是互联网系统管理模式实施的主要困难；（2）低血糖发生在系统中被过分关注，导致护士为避开低血糖发生而不完全执行系统举荐的胰岛素注射剂量，增加血糖达标难度；（3）互联网系统管理模式全部信息建立在电子病历基础上，不能完全替代面对面的内分泌医师会诊评估互联网系统管理模式的前景:互联网系统管理模式是将来极具前景和应用推广价值的住院血糖管理模式，但牵涉到住院患者管理系统、终端末梢血糖监测系统、血糖管理系统及网络服务器的整合，需确定财力、物力的投入及医院多部门协作。在信息技术和互联网技术的发展下，互联网系统管理模式需不断更新、改进，其平安性、有效性及性价比有待进一步提高 谢谢！