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1、关于硬膜下血肿的护理查房现在学习的是第1页，共20页查房目标提高护士对硬膜下血肿的疾病知识掌握对硬膜下血肿的护理措施了解比硬膜下血肿病情发展、避免并发症的出现、使患者得到高质量的护理现在学习的是第2页，共20页硬膜下血肿 定义：出血集聚在硬膜下隙，是常见的颅内血肿之一。可分为急性，亚急性和慢性三种。现在学习的是第3页，共20页病因：硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状，部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起现在学习的是第4页，共20页临床表现：硬膜下血肿临床表现
2、以颅内增高为主，如头痛，呕吐，视乳头水肿，意识障碍等年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点，青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状，而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻，动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状现在学习的是第5页，共20页治疗：硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，除囊壁，以利于受压脑组织复位因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能回复则愈快，因而早期诊断硬膜下血肿至关重要 现在学习的是第6页，共20页病情介绍：35床 王富兴 男性 78岁 主诉：患者因摔伤至头痛伴呕吐约1小时，于2014-10-15-20:30入住我科现在学习的是第
3、7页，共20页患者四史：现现病病史史：患患者者于于2 20 01 14 4年年1 10 0月月1 15 5日日晚晚1 19 9时时2 20 0分分行行走走在在路路边边不不慎慎摔摔跤跤，当当时时枕枕部部着着地地，至至头头痛痛头头昏昏，伤伤口口出出血血，恶恶心心，呕呕吐吐数数次次，文文胃胃内内容容物物，伤伤后后无无昏昏迷迷逆逆行行性性遗遗忘忘，无无胸胸腹腹部部痛痛，呼呼“1 12 20 0救救护护车车”接接入入我我院院，急急诊诊查查C CT T提提示示：硬硬膜膜下下血血肿肿，脑脑挫挫伤伤,以以其其收收住住院院，入入院院后后神神志志清清楚楚，恶恶心心呕呕吐吐频频繁繁，无无发发热热，无无咳咳嗽嗽咳咳痰
4、痰，无无胸胸闷闷气气憋憋，二二便便自自解解 既既往往史史：患患者者有有慢慢性性支支气气管管炎炎，前前列列腺腺增增生生病病史史，预预防防接接种种史史不不详详，否否认认“肝肝炎炎，肺肺结结核核”等等病病史史，无无“糖糖尿尿病病，心心脏脏病病”病病史史，无无手手术术及及外外伤伤病病史史，无无药药物物过过敏敏史史个个人人史史：出出生生本本地地，居居住住环环境境可可，无无烟烟酒酒嗜嗜好好家家族族史史：家家人人体体建建，家家族族中中无无遗遗传传病病史史现在学习的是第8页，共20页五方面：饮食：以米面为主睡眠：一般排泄：留置导尿，大便正常自理能力：需家人协助健康意识：差现在学习的是第9页，共20页六心理社会
5、：精神状态：精神清，精神萎靡对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识性格与交往：希望与家属多交往家庭状况：家庭和谐经济状况：无担忧现在学习的是第10页，共20页体格检查：T T：36.4P：76次次/分 R：23次次/分分 BP：160/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，平车推人病房，急性病容，痛苦表情，神志清楚，查体合作，语言对答切题，G GC CS S:1 15 5分，全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋结无肿大，头颅无畸形，枕部头皮表皮层破损，创面渗血，局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部，胸部检查正常，脊柱呈生理弯曲，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，
6、未引出病理反射现在学习的是第11页，共20页专科情况：神志清楚，GCS：15分，头颅无畸形，枕部头皮表皮破损，创面渗血局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约：2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动，视力正常，耳口鼻未见血性分泌物，心肺未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射现在学习的是第12页，共20页辅助检查：头颅CT提示：1、右侧额颞部硬膜下血肿、双侧颞下极硬膜下血肿 2、双侧额叶、颞叶脑挫伤、3、蛛网膜下腔出血 4、左侧额骨线性骨折 5、双侧筛窦炎现在学习的是第13页，共20页诊断：1、右侧额颞部硬膜下血肿 2、硬膜外血肿（双侧）3、双侧额颞叶
7、脑挫伤 4、创伤性蛛网膜下腔出血 5、左侧额骨线性骨折 6、头皮挫裂伤现在学习的是第14页，共20页护理诊断：P P1 1：焦焦虑虑与与恐恐惧惧 与与环环境境改改变变有有关关护护理理目目标标：解解除除患患者者焦焦虑虑与与恐恐惧惧缓缓解解患患者者情情绪绪波波动动护护理理措措施施：1 1、向向患患者者做做好好人人院院宣宣教教，介介绍绍病病室室环环境境，主主管管医医生生以以及及责责任任护护士士 以以减减轻轻消消除除陌陌生生感感2 2、经经常常与与患患者者交交流流，了了解解病病人人焦焦虑虑的的原原因因，鼓鼓励励其其表表达达心心中中感感受受，并并针针对对性性的的采采取取疏疏导导措措施施，给给予予安安慰慰
8、和和支支持持 3 3、向向患患者者讲讲解解有有关关疾疾病病的的治治疗疗方方法法及及预预后后，以以消消除除病病人人疑疑虑虑 4 4、进进行行各各项项操操作作向向患患者者解解释释清清楚楚，动动作作应应轻轻柔柔、家家属属陪陪护护使使其其放放松松5 5、指指导导患患者者掌掌握握放放松松心心情情的的方方法法效效果果评评价价：患患者者现现情情绪绪稳稳定定现在学习的是第15页，共20页P2P2：知识缺乏：知识缺乏 与患者及家属文化程度低，知识来源有限有与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关关护理目标：患者及家属能复述疾病注意事项，积极配合治疗护理目标：患者及家属能复述疾病注意事项，积极配合治疗护理措施：护
9、理措施：1 1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类型疾、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类型疾病的治愈情况病的治愈情况 2 2、告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺、告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激激 3 3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒酒 4 4、嘱咐患者切勿抓挠伤口，保持伤口清洁干燥、嘱咐患者切勿抓挠伤口，保持伤口清洁干燥5 5、出院时要给病人各方面指导，包括正确指导患者营养摄入、定、出院时要给病人各方面指导，包括正确指导患者营养摄入、定期复诊期复诊效果
10、评价：患者及家属能简单复述疾病相关知识，主动配合治疗效果评价：患者及家属能简单复述疾病相关知识，主动配合治疗现在学习的是第16页，共20页P3:P3:生活自理缺陷生活自理缺陷 与长期卧床右侧肢体能力下降有关与长期卧床右侧肢体能力下降有关护理目标：患者生活自理，适应目前的生活状态护理目标：患者生活自理，适应目前的生活状态护理措施：护理措施：1 1、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原因定点放置，活动空间不留障碍，防止患者下床发生危险因定点放置，活动空间不留障碍，防止患者下床发生危险 2 2、鼓励患者需求帮助，教会使用呼叫系统，以便得到护士帮助、鼓励患者需
11、求帮助，教会使用呼叫系统，以便得到护士帮助3 3、加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题、加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题 4 4、帮助患者加深与同室病人的感情，以便相互帮助、帮助患者加深与同室病人的感情，以便相互帮助 效果评价：患者现生活自理一般效果评价：患者现生活自理一般现在学习的是第17页，共20页P4P4：潜在并发症：潜在并发症 -有脑疝形成的危险有脑疝形成的危险 与血肿压迫脑组织、颅内与血肿压迫脑组织、颅内压增高有关压增高有关护理目标：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发护理目标：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发生生护理措施：护理措施：1 1、严密监
12、测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每每1 1小时监测一次并记录小时监测一次并记录 2 2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，发现异常情况及时吸不规则、意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，发现异常情况及时通知医生处理，并做好各项准备工作通知医生处理，并做好各项准备工作 3 3、床头抬高十五到三十度，减轻脑水肿，降低颅内压，保、床头抬高十五到三十度，减轻脑水肿，降低颅内压，保持病人大便通畅持病人大便通畅4 4、绝对卧床休息，遵医嘱使用脱水剂，并观察
13、药物疗效及副作、绝对卧床休息，遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用用 5 5、有呕吐及时将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成窒息，保、有呕吐及时将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成窒息，保持呼吸道通畅持呼吸道通畅效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝现在学习的是第18页，共20页 P5P5：有感染的可能：有感染的可能 与留置导尿和伤口破损有关与留置导尿和伤口破损有关护理目标：患者无发热，无感染护理目标：患者无发热，无感染 护理措施：护理措施：1 1、定时测量患者体温、定时测量患者体温2 2、遵医嘱给予抗生素治疗、遵医嘱给予抗生素治疗3 3、保持呼吸道通畅，卧床
14、期间定时翻身拍背、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背4 4、保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流，、保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流，遵循无菌原则定期更换引流袋遵循无菌原则定期更换引流袋5 5、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力抵抗力和组织修复能力6 6、嘱患者勿抓挠伤口，保持伤口处清洁干燥，定时消毒，、嘱患者勿抓挠伤口，保持伤口处清洁干燥，定时消毒，预防感染预防感染7 7、减少探视，病房每日开窗通风、减少探视，病房每日开窗通风2 2次保持室内空气新鲜，减少感次保持室内空气新鲜，减少感染机会染机会效果评价：患者无感染无发烧效果评价：患者无感染无发烧现在学习的是第19页，共20页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第20页，共20页