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1、急性肾功能衰竭的定义第1页，此课件共43页哦无ARF的BUN及Scr升高的原因BUN升高 Scr升高产生增加产生增加从肌肉释放增加从肌肉释放增加蛋白摄入增加蛋白摄入增加从近端肾小管分泌减少从近端肾小管分泌减少静脉输入氨基酸静脉输入氨基酸西咪替叮西咪替叮胃肠道出血胃肠道出血trimethoprim分解状态分解状态因因Jaffer反应的干扰反应的干扰用肾上腺皮质激素用肾上腺皮质激素 酮体酮体(乙酰乙酸盐乙酰乙酸盐)四环素四环素头孢菌素头孢菌素异丙基乙醇异丙基乙醇第2页，此课件共43页哦ARF的发病率二次大战期间：每二次大战期间：每1010例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF，死亡率死亡率
2、9090朝鲜战争期间：每朝鲜战争期间：每200200例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF，死亡率，死亡率6060越南战争期间：越南战争期间：18671867例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF，死亡率，死亡率50506060人群中人群中140/100140/100万万/年年5 5住院患者住院患者,30,30ICUICU患者并发患者并发ARFARF。第3页，此课件共43页哦EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILURE study Period study Population IncidenceInvestigator,year county(cit
3、y)(study Length)(millions)(Pmp/y)Eliahou et al.,19734Israel 1965-1966(2yrs)2.2 52Abraham et al.,19895 Kuwait 1984-1986(2yrs)0.4 95McGregor et al.,19926United Kingdom1986-1988(2yrs)0.94 185(Glasgow)Sanchez et al.,19927Spain(Cuenca)1988-1989(2yrs)0.21 254Feest et al.,19938United Kingdom 1986-1987(2yrs
4、)0.44 175(Bristol and Devon)Madrid ARF StudySpain(Madrid)1991-1992(9mo)4.23 209(Group,19961 第4页，此课件共43页哦急性肾功能衰竭的病因第5页，此课件共43页哦ARF的分类的分类病因ARF分类ARF 急性肾灌注不足急性肾灌注不足肾前性肾前性ARF55-60 肾实质性疾病肾实质性疾病肾性肾性ARF35-40 泌尿系统急性梗阻泌尿系统急性梗阻肾后性肾后性ARF 5 第6页，此课件共43页哦肾前性肾前性ARF(病因病因)低血容量、出血、胃肠道、皮肤低血容量、出血、胃肠道、皮肤及肾及肾脏丢失液体过多。脏丢失液体
5、过多。心输出量下降、心力衰竭、心包心输出量下降、心力衰竭、心包填塞、填塞、血管床开放。血管床开放。第7页，此课件共43页哦肾后性肾后性ARF(病因病因)尿路梗阻尿路梗阻:结石、前列腺肥大、肾盂或腹部肿结石、前列腺肥大、肾盂或腹部肿瘤。瘤。医源性：医源性：使用器械后造成水肿出血使用器械后造成水肿出血。第8页，此课件共43页哦肾实质性肾实质性ARF（病因病因）肾小球肾炎：肾小球肾炎：RPGN、AGN。血管损害：血管损害：炎症性：结节性多动脉炎、过敏性紫癜。炎症性：结节性多动脉炎、过敏性紫癜。大血管闭塞：血栓栓塞、动脉粥样硬化、硬皮病。大血管闭塞：血栓栓塞、动脉粥样硬化、硬皮病。小血管闭塞小血管闭塞
6、:DIC、TTP、HUS。间质性肾炎间质性肾炎:感染性、炎症性、过敏性。感染性、炎症性、过敏性。第9页，此课件共43页哦肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）血液动力学因素血液动力学因素大手术大手术:主动脉瘤修补、心脏、胆主动脉瘤修补、心脏、胆道；道；妇科妇科:感染性流产、胎盘前置、胎感染性流产、胎盘前置、胎盘早剥；盘早剥；创伤创伤:挤压综合征、大出血；挤压综合征、大出血；内科情况内科情况:胰腺炎、胃肠道、感染胰腺炎、胃肠道、感染中毒性休克。中毒性休克。第10页，此课件共43页哦肾毒性肾功能衰竭肾毒性肾功能衰竭外源性外源性:重金属重金属(汞、砷、铅、铬汞、砷、铅、铬)、抗菌、抗菌素、素、氨基糖
7、氨基糖 甙类抗菌素、四甙类抗菌素、四环素、两性霉素环素、两性霉素B及及造影剂。造影剂。内源性内源性:钙钙(高钙血症高钙血症)、尿酸、血红蛋、尿酸、血红蛋白及肌红蛋白。白及肌红蛋白。肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）第11页，此课件共43页哦氨基糖甙类抗菌素诱发氨基糖甙类抗菌素诱发ARF的易发的易发因素因素年龄年龄35岁以上岁以上有肾脏病史或有蛋白尿有肾脏病史或有蛋白尿文化程度不高文化程度不高与头孢类抗菌素合用与头孢类抗菌素合用糖尿病患者糖尿病患者胆道感染患者胆道感染患者肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）第12页，此课件共43页哦造影剂所致造影剂所致ARF的易发因素的易发因素年龄年龄 5
8、5岁岁糖尿病患者糖尿病患者高尿酸血症患者高尿酸血症患者文化程度不高文化程度不高有蛋白尿或肾脏病史有蛋白尿或肾脏病史近期内使用过肾毒性药物近期内使用过肾毒性药物肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）第13页，此课件共43页哦ARF各种病因的相对发生率19591972(n=2300)19671978(n=638)19791991(n=1295)TOXICMEDICAL/SEPSIS/MULTIPLETRAUMA/SURGERY第14页，此课件共43页哦年龄与ARF病因的关系Very elderlyElderlyYoung第15页，此课件共43页哦急性肾功能衰竭发病机制第16页，此课件共43页哦AR
9、F（ATN）发病机理(1)反漏学说：反漏学说：肾小球形态基本正常，小管上皮肾小球形态基本正常，小管上皮破坏，破坏，做穿刺可见正常情况下被吸收的做穿刺可见正常情况下被吸收的物质消失。物质消失。阻塞学说阻塞学说:管腔内压力明显升高。管腔内压力明显升高。第17页，此课件共43页哦肾血流动力学说：肾血流动力学说：ARFARF时时肾血流量为正常的肾血流量为正常的25-5025-50肾皮质血流比率减少、肾小球血流肾皮质血流比率减少、肾小球血流接近於零接近於零入球小动脉收缩入球小动脉收缩出球小动脉收缩出球小动脉收缩肾小球滤过缺陷肾小球滤过缺陷(非血流量依赖性小球滤过下降非血流量依赖性小球滤过下降)：毛细血管
10、内皮变性毛细血管内皮变性肾小球机能改变肾小球机能改变ARF（ATN）发病机理(2)第18页，此课件共43页哦ATN中细胞损伤的机制(1)细胞能量(ATP)贮存缺乏肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破坏细胞浆功能及微粒体膜泵的损伤细胞内电解质浓度的改变细胞水肿细胞内可溶性游离钙增加细胞内酸中毒第19页，此课件共43页哦酶的激活磷酸脂酶蛋白酶再灌注损伤外侧髓质持续缺氧产生活化氧簇(ROS)细胞内酸中毒逆转白细胞引起损伤ATN中细胞损伤的机制(2)第20页，此课件共43页哦缺血性肾损伤缺血性肾损伤血液动力学异常血液动力学异常小管损伤小管损伤系膜收缩系膜收缩血管收缩血管收缩髓质充血髓质充血小管阻塞小管阻塞回漏
11、回漏减少氧输送减少氧输送至外侧髓质至外侧髓质肾小球肾小球超滤系超滤系数减低数减低肾小球血肾小球血流量及肾流量及肾小球内压小球内压力降低力降低GFR降低降低第21页，此课件共43页哦细胞损伤细胞损伤肾缺血肾缺血再灌注再灌注持续肾内血管收缩外侧髓质血管充血外侧髓质持续缺氧外侧髓质持续缺氧细胞的持续功能障碍及进行性坏死细胞的持续功能障碍及进行性坏死第22页，此课件共43页哦肾缺血肾缺血亚致死性内皮损伤亚致死性内皮损伤内皮素释放增加内皮素释放增加一氧化氮产生减少一氧化氮产生减少肾内血管收缩肾内血管收缩第23页，此课件共43页哦病理学表现(1)肾小管坏死可不显著或不存在肾小管坏死可不显著或不存在主要病理
12、学表现：主要病理学表现：斑片样或灶性肾小管上皮细胞斑片样或灶性肾小管上皮细胞丢失丢失产生裂隙或裂孔产生裂隙或裂孔使使TBM裸露裸露近端小管刷状缘变薄及暗淡近端小管刷状缘变薄及暗淡第24页，此课件共43页哦主要受损部位为近端小管直部，但也可在远主要受损部位为近端小管直部，但也可在远端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段。端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段。在远端小管可见管型，由蛋白变性的在远端小管可见管型，由蛋白变性的TH蛋白、蛋白、细胞或细胞碎片形成。细胞或细胞碎片形成。有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。病理学表现(2)第25页，此课件共43页哦急性肾功能衰竭
13、的临床表现第26页，此课件共43页哦ARF的临床表现分期可逆性阶段典型表现典型表现少尿期：从发生不可逆性少尿期：从发生不可逆性ARF开始，到尿量开开始，到尿量开始增加；始增加；从数小时从数小时8周；周；少尿型平均少尿型平均1016天、非少尿型平均天、非少尿型平均68天。天。多尿期：始於肾小球滤过功能的改善。多尿期：始於肾小球滤过功能的改善。恢复期：体力於半年内恢复，肾功能恢复期：体力於半年内恢复，肾功能1数数年内恢复。年内恢复。第27页，此课件共43页哦ARF主要临床表现(1)毒性代谢产物的潴留毒性代谢产物的潴留钾代谢紊乱钾代谢紊乱低钠血症、高磷血症、低钙血症低钠血症、高磷血症、低钙血症代谢性
14、酸中毒代谢性酸中毒第28页，此课件共43页哦血液系统异常血液系统异常精神及神经系统异常精神及神经系统异常血管合并症血管合并症胃肠道症状胃肠道症状感染感染ARF主要临床表现(2)第29页，此课件共43页哦非少尿型ARF非少尿型非少尿型ARF的发生率的发生率70年以前年以前2%、目前、目前5971.2%发生率升高的原因发生率升高的原因提高了对本病的认识提高了对本病的认识氨基糖甙及其他抗菌素所致氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高比例升高早期使用了速尿、多巴胺等扩血管药早期使用了速尿、多巴胺等扩血管药急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。间缩短。第
15、30页，此课件共43页哦少尿型少尿型ARF与非少尿型与非少尿型ARF的区别的区别少尿型非少尿型病因病因多为肾缺血多为肾缺血多为肾中毒多为肾中毒BUN最高值最高值(mg/dl)110 4.7564.5 4.75Scr最高值最高值8.6 0.54 0.8尿钠尿钠(mMol/L)4020-30肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)14并发症并发症消化道出血消化道出血29%19%感染感染42%20%代谢性酸中毒代谢性酸中毒45%20%症状症状重重轻轻透析率透析率84%26%死亡率死亡率50%25%第31页，此课件共43页哦高分解型高分解型ARF与非高分解型与非高分解型ARF 非高分解型非高分解型高分
16、解型高分解型BUN每日升高每日升高(mg/dl)25-30Scr每日升高每日升高(mg/dl)2K每日升高每日升高(mMol/L)0.5HCO3每日下降每日下降(mMol/L)2尿酸每日升高尿酸每日升高(mg/dl)1第32页，此课件共43页哦诊断与鉴别诊断（诊断与鉴别诊断（1）询问病史询问病史排尿特点排尿特点完全无尿完全无尿 尿路梗阻尿路梗阻 血管造影血管造影(导尿后仍无尿导尿后仍无尿)肾小血管阻塞肾小血管阻塞 同位素同位素检查检查X-ray特点特点IVP 检查：检查：完全不显影：血管、完全不显影：血管、RPGN延迟显影：延迟显影：ATN第33页，此课件共43页哦诊断与鉴别诊断（诊断与鉴别诊
17、断（2）测定尿组成测定尿组成尿尿Na肾衰指数肾衰指数RFI=尿尿/血血Cr 尿尿/血血Na滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数FENa=100 尿尿/血血Cr第34页，此课件共43页哦少尿型少尿型ARF与肾前性氮质血症的鉴别与肾前性氮质血症的鉴别肾前性氮质血症少尿型ARF尿渗透压尿渗透压(mOsm/L)500 350尿尿Na(mMol/L)40尿尿/血尿素氮血尿素氮84020肾衰指数肾衰指数*1FENa1*90可鉴别可鉴别A,肝肾综合征肝肾综合征,烧伤后烧伤后ARF,造影剂致造影剂致ARF,可无高尿钠可无高尿钠.B,使用甘露醇使用甘露醇,利尿剂利尿剂,大量大量GS后短时间内收集尿后短时间内收集尿,则应
18、对尿渗透压改变持慎重态度则应对尿渗透压改变持慎重态度,将使将使ARF者尿渗透压升高者尿渗透压升高,肾前性氮质血症者尿肾前性氮质血症者尿Na.第35页，此课件共43页哦ARF时尿测查的特点可见活动性尿沉渣可见活动性尿沉渣 上皮细胞上皮细胞 细胞碎片细胞碎片 典型的色素性棕色管典型的色素性棕色管型型 少量少量Rbc及及Wbc Pr.+第36页，此课件共43页哦急性肾功能衰竭的治疗第37页，此课件共43页哦ARF的治疗原则（1）排除任何引起肾功能变坏的因素排除任何引起肾功能变坏的因素如避免使用肾毒性抗菌素如避免使用肾毒性抗菌素纠正肾前性因素纠正肾前性因素努力维持一定尿量努力维持一定尿量第38页，此课
19、件共43页哦ARF的治疗原则（2）支持及对症治疗支持及对症治疗(1)每日每日2次检测生化指标，必要时随时次检测生化指标，必要时随时重复重复高热卡高热卡3550千卡千卡/kg/d低蛋白低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）（非透析）透析时透析时11.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少於高碳水化合物，每日不少於100克克GS补充补充EAA第39页，此课件共43页哦支持及对症治疗支持及对症治疗(2)维持维持水平衡：限钠、限水水平衡：限钠、限水入水量入水量=基础补液量基础补液量+显性失液量显性失液量基础补液量基础补液量=不显性失液量不显性失液量(600-800ml)-内内生水生水(400ml)为为
20、400-500ml或使体重下降或使体重下降0.5kg/d纠正酸中毒纠正酸中毒ARF的治疗原则（2）第40页，此课件共43页哦ARF的治疗原则（的治疗原则（3）高钾的治疗方法方法 机制机制 发生作用发生作用持续时间持续时间限制限制因素因素10葡萄酸钙葡萄酸钙 直接对抗直接对抗 立即立即 短暂短暂Ca负荷负荷10-30mlNaHCO3 重新分布重新分布 数分钟数分钟 数小时数小时盐碱盐碱负荷负荷45mMol高渗糖高渗糖-胰岛素胰岛素 重新分布重新分布 数分钟数分钟 数小时数小时低血低血糖容量糖容量降钾树脂降钾树脂透析疗法透析疗法 排出排出 数小时数小时 数小时数小时第41页，此课件共43页哦ARF的透析指征的透析指征(1)分解型分解型ARF应立即开始透析治疗应立即开始透析治疗第42页，此课件共43页哦非分解型非分解型ARF凡符合以下任何一项者，凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。均应采取透析治疗。无尿、少尿超过无尿、少尿超过48小时小时BUN 100mg/dlScr 6mg/dlK+6.5mMol/LHCO3 15mMol/L明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。动、意识障碍。ARF的透析指征的透析指征(2)第43页，此课件共43页哦