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1、急性呼吸衰竭的原因及发病机制第1页，此课件共54页哦 1.1.概念概念 2.2.病因病因 3.3.病理生理病理生理 4.4.临床表现临床表现 5.5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 6.6.治疗治疗急性呼吸衰竭ARF第2页，此课件共54页哦概念概念:是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。ARF概述第3页，此课件共54页哦呼吸全过程呼吸全过程外呼吸外呼吸气体气体血液血液运输运输内呼吸内呼吸肺肺通气通气肺肺换气换气组织组织换气换气细胞氧细胞氧化代谢化代谢第4页，此课
2、件共54页哦*ARF ARF分类分类(一一)病变部位分为病变部位分为 1.1.中枢性中枢性 2.2.外周性外周性(二二)病程分为病程分为 1.1.急性急性 2.2.慢性急性发作慢性急性发作(三三)血气改变分血气改变分 1.1.低氧血症型低氧血症型(型型)2.2.低氧低氧+高碳酸血高碳酸血症型症型(型型)(四四)发病机制分发病机制分 1 1 通气性通气性2 2 换气性换气性 第5页，此课件共54页哦第一节第一节 ARF ARF的原因和发病机制的原因和发病机制第6页，此课件共54页哦n1.1.气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻n2.2.肺实质病变：肺炎、肺实变肺实质病变：
3、肺炎、肺实变n3.3.肺血管病变：肺血管病变：n4.4.胸壁胸膜疾病：胸壁胸膜疾病：n5.5.神经肌肉系统疾病：神经肌肉系统疾病：病因:第7页，此课件共54页哦外科术后呼吸衰竭的常见原因外科术后呼吸衰竭的常见原因n1.外科因素：手术创伤、胸部创伤、手术并发症n2.麻醉因素：全身麻醉、麻醉药物残余作用、麻醉并发症n3.术后并发症：肺不张、肺部感染、ARDS第8页，此课件共54页哦 限制性通气障碍限制性通气障碍通气障碍通气障碍 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 外呼吸外呼吸 弥散障碍弥散障碍换气障碍换气障碍通气血流比例通气血流比例V/Q失调失调动动静脉分流静脉分流 呼衰的发病机制呼衰的发病机制第9页，
4、此课件共54页哦一、一、肺通气功能障碍肺通气功能障碍(一一)肺通气障碍的类型与原因肺通气障碍的类型与原因1.restrictivehypoventilation2.obstructivehypoventilation第10页，此课件共54页哦肺通气障碍肺通气障碍通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄或阻塞第11页，此课件共54页哦1.1.限制性通气不足限制性通气不足(restrictivehypoventilation)原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性
5、限制性通气障碍-吸气时肺泡扩张受限引起的通气不足吸气时肺泡扩张受限引起的通气不足第12页，此课件共54页哦由气道狭窄或由气道狭窄或阻塞所引起的阻塞所引起的 2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation)第13页，此课件共54页哦 影响气道阻力最主要的因素是气道内径，根据解剖位置可分为：2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation)第14页，此课件共54页哦 中央性气道阻塞：中央性气道阻塞：于胸于胸外外阻塞（声带麻痹、炎症、阻塞（声带麻痹、炎症、水肿）水肿）可表现为可表现为吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难
6、 于胸于胸内内阻塞可表现为阻塞可表现为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞：外周性气道阻塞：内径小于内径小于2mm的细支气管解剖生理特点：的细支气管解剖生理特点：主要表现为主要表现为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难肺泡通气不足时的血气变化特点肺泡通气不足时的血气变化特点 PaO2 PaCO2 第15页，此课件共54页哦正常静息状态下：正常静息状态下：正常静息状态下：正常静息状态下：每分钟肺泡每分钟肺泡每分钟肺泡每分钟肺泡通气量（通气量（通气量（通气量（V V V VA A A A)：4L 4L 4L 4L 每分钟肺血每分钟肺血每分钟肺血每分钟肺血流量（流量（流量（流量（Q):Q):Q):Q
7、):5L5L5L5LV V V VA A A A/Q:0.8/Q:0.8/Q:0.8/Q:0.8.三、肺泡通气与血流比例失调三、肺泡通气与血流比例失调第17页，此课件共54页哦 呼衰呼衰（外）通气障碍通气障碍（PaO2PaCO2？）换气障碍换气障碍（PaO2PaCO2 N）限制性限制性阻塞性阻塞性弥散障碍弥散障碍通气通气-血流比例失调血流比例失调解剖分流增加（解剖分流增加（V/Q=0）肺泡通气肺泡通气不足不足第18页，此课件共54页哦 第二节第二节 呼吸衰竭时机体的变化呼吸衰竭时机体的变化第19页，此课件共54页哦外呼吸障碍血气异常血气异常酸碱、电解质异常酸碱、电解质异常各系统各系统器官反应器
8、官反应代代偿偿失失代代偿偿总体变化趋势总体变化趋势第20页，此课件共54页哦一、一、酸碱平衡及电解质紊乱酸碱平衡及电解质紊乱(一一)呼酸呼酸 型呼型呼衰衰 CO CO2 2潴留潴留 1 1.高钾血症高钾血症2.2.低氯血症低氯血症 (二二)代酸代酸缺氧缺氧无氧代谢无氧代谢、乳酸生成乳酸生成(三三)呼呼碱碱-I I型型呼呼衰衰,肺肺过过度通气度通气 低低K K+血症、高血症、高ClCl-血症血症(四四)呼酸继发或合并代碱呼酸继发或合并代碱1.呼酸纠正速度过快呼酸纠正速度过快2.药物导致机体缺钾药物导致机体缺钾 第21页，此课件共54页哦二、二、呼吸系统变化呼吸系统变化n表现：表现：1.呼吸频率改
9、变呼吸频率改变2.呼吸节律紊呼吸节律紊乱乱 n原因：原因：1.原发病变原发病变2.PaO2和和PaCO2第22页，此课件共54页哦三、三、循环系统的变化循环系统的变化心血管运动中枢心血管运动中枢严重严重PaOPaO2 2 和和 PaCOPaCO2 2抑制抑制轻度轻度PaOPaO2 2 和和 PaCOPaCO2 2 兴奋兴奋第23页，此课件共54页哦四、四、CNSCNS变化变化n肺性脑病：由呼衰引起的脑功能障碍（pulmonary encephalopathy)n发病机制：发病机制：PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2酸酸中中毒毒1 1、脑脑血血管管扩扩张张：引引起起脑水肿；脑水肿；2 2
10、、脑脑细细胞胞功功能能、结结构构受受损损：ATPATP、酸酸中中毒毒 、溶酶、溶酶CO2CO2麻醉麻醉 第24页，此课件共54页哦PaOPaO2 2:60 mmHg :60 mmHg 智力，视力轻度减退智力，视力轻度减退40-50 mmHg 40-50 mmHg 神经精神症状神经精神症状20 mmHg 20 mmHg 神经细胞不可逆损坏神经细胞不可逆损坏(慢性呼衰慢性呼衰PaOPaO2 2 20 mmHg20 mmHg神志仍可清醒）神志仍可清醒）PaCOPaCO2 2 80 mmHg CO80 mmHg CO2 2麻醉麻醉(中枢神经系统症中枢神经系统症状）状）PaOPaO2 2、PaCOPaC
11、O2 2改变与中枢神经系统变化改变与中枢神经系统变化第25页，此课件共54页哦nHypoxia+acidosis+stress五、肾、胃肠变化五、肾、胃肠变化第26页，此课件共54页哦第四节第四节 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史:病因与诱因2.临床表现:3.血气分析:I型 II型呼吸衰竭4.胸部X线：5.其它检查：胸部、纤维支气管内镜第27页，此课件共54页哦急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准n1.有急性呼吸衰竭的基础病因：n2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现：n3.动脉血气分析：PaO2 50mmHg第28页，此课件共54页哦（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断n1.心源性
12、肺水肿：急性左心衰n2.肺部感染：急性肺部感染第29页，此课件共54页哦1.1.病因治疗病因治疗2.2.呼吸支持疗法呼吸支持疗法3.3.控制感染控制感染4.4.维持循环稳定维持循环稳定 5.5.营养支持营养支持6.6.预防并发症预防并发症第三节第三节 防治原则防治原则第30页，此课件共54页哦呼吸治疗任务呼吸治疗任务n维持气体交换PaO2PaCO2n保持呼吸道通畅 （肺要张）分泌物及时排除痉挛解除水肿缓解（肺要干）支持气体交换：V/Q适配第31页，此课件共54页哦维持气体交换维持气体交换-手段手段氧疗法氧疗法nFiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法n气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼
13、吸机：无创呼吸机：无创/有创有创n液体通气液体通气nECMO促促CO2排出排出n增加肺泡通气增加肺泡通气呼吸锻炼呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创呼吸机：有创/无无创创nECMO装置装置n减少减少CO2生成生成营养营养第32页，此课件共54页哦氧疗法实施nPaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高n首选单腔或双腔鼻导管n监测和维持适当SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量n持续吸，不要间断.第33页，此课件共54页哦鼻导管n老式导尿管老式导尿管n鼻塞鼻塞n双口吸氧导双口吸氧导管管第34页，此课件共54页哦普通面罩n不密闭n普通面罩孔隙大小不等无氧喷口第35页，此课件共54
14、页哦Venturi面罩n供氧出口有喷口和空气混合调供氧出口有喷口和空气混合调节阀节阀n可准确控制可准确控制FiOFiO2 2 在在0.24-0.24-0.400.40n3-4 3-4 倍每分通气量倍每分通气量n呼气空隙较大呼气空隙较大第36页，此课件共54页哦带储气囊的面罩带储气囊的面罩n氧低流量即可氧低流量即可得高得高FiO2FiO2nFiO2FiO2取决于取决于储气囊大小储气囊大小O2 O2 流量流量病人呼吸形病人呼吸形式式n短时间用，如短时间用，如航空航空第37页，此课件共54页哦O2 Flow Rate(L/M)FiO2鼻导管鼻导管20.2840.3660.44面罩面罩5-60.406
15、-70.507-80.60带储气囊面罩带储气囊面罩60.6080.80100.80第38页，此课件共54页哦无创无创CPAPCPAPn n通常只要通常只要 5 cm H5 cm H2 2 2 2o of PEEPo of PEEPn n显著临床改善常在显著临床改善常在1 1 1 1小时后出现小时后出现小时后出现小时后出现n nET ET 只在只在只在只在 10%10%10%10%以下的病人中需要以下的病人中需要n n通常耐受好通常耐受好通常耐受好通常耐受好第39页，此课件共54页哦无创通气(NIIPPV)n必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.
16、35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR 7.25第40页，此课件共54页哦有创通气指征严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或 10 BPM极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和呼酸pH 7.25嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效第41页，此课件共54页哦呼吸道治疗目标 通畅n保守保守vsvs有创？困难的抉择、必须重视有创？困难的抉择、必须重视n无论保守还是气管插管都必须用好以无论保守还是气管插管都必须用好以下针对呼吸道的治疗下针对呼吸道的治疗湿
17、化湿化促咳促咳CPTCPT药物药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉气道内吸引清洗气道内吸引清洗Bronchial Hygiene TherapyBronchial Hygiene Therapy第42页，此课件共54页哦纤维气管镜直视吸引纤维气管镜直视吸引n最后一招最后一招肺不张肺不张采深部痰采深部痰n到肺段开口到肺段开口n连冲带吸连冲带吸第43页，此课件共54页哦呼吸治疗中的药物1.支气管扩张药支气管扩张药2.减轻黏膜水肿的药物减轻黏膜水肿的药物3.液化分泌物的药物液化分泌物的药物第44页，此课件共54页哦1.支气管扩张药n循证医学证明吸入和/或全身性使
18、用支气管扩张药对COPD急发明确有效(Evidence A)n支气管扩张药在COPD是主要对症治疗n药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）n给药途径主选气管内，其次iv与口服n n支气管扩张药主张并用，支气管扩张药主张并用，与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好第45页，此课件共54页哦常用支气管扩张药药物定量气雾剂（g）持续雾化mg口服mg作用时间 hrs2受体兴奋剂Sabutamol 沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol 非诺特罗100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline 特布他林250-5005-1054-6Salmeterol 沙美特
19、罗50-100-12+Formoterol 福莫特罗12-24-12+抗胆碱能药物溴化异丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200-7-9甲基黄嘌呤类氨茶碱Aminophyline缓释-225-450最长24小时茶碱 Theophyline(缓释)-100-400最长24小时第46页，此课件共54页哦肾上腺皮质激素n小气道的炎症&水肿n发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs甚至更长n雾化吸入或IV第47页，此课件共54页哦皮质激素雾化吸入药物药物雾化雾化MDI倍氯米松倍氯米松Beclomethasone Q6h-42 g/puff(2 puffs)地塞米松地塞米松Dexameth
20、asone Q6h1mg-氟羟强的松龙氟羟强的松龙Triamcinalone tid-100g/puff(2 puffs)第48页，此课件共54页哦其它药物n呼吸兴奋药：无证据证明有用n血管扩张药：心衰时使用n镇咳药：禁忌n麻醉镇静药：无MV时避免n免疫调节药：不推荐使用第49页，此课件共54页哦其它呼吸治疗nNO（NitricOxide）吸入n营养n部分液体通气氟碳化合物PerflurocarbonnECMO/ECLA（ExtraPulmonaryRespiratorytechniques）第50页，此课件共54页哦n好的护理n胸部物理治疗Physiotherapyn一旦有指征，不要错过正压
21、支持时机n治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症n肺要动、肺要张、肺要干呼吸治疗关键第51页，此课件共54页哦营养n低碳水化合物，高热卡，肠内nMixture二十碳五烯酸Eicosapentaenoicacid(EPA)亚麻精酸Gammalinolenicacid(GLA)抗氧化剂AntioxidantsEssentialvitamins第52页，此课件共54页哦病例讨论：病例讨论：n72岁 男性，因发热、“上不来气”到急诊呼吸困难、激动、不规则烦躁、紫绀颜面、双下肢轻度浮肿T 37.8,BP 130/80,HR 125房颤，尿少PaO2 35，PaCO2 92，pH 7.11,f 40CXR 左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机第53页，此课件共54页哦问题分析nII型呼衰，程度重（O2、CO2、脏器表现）脑功能 CO2麻醉、高ICP右心衰呼酸 急性+慢性循环 尿少n诊断：COPD+急性肺感染n危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循环衰竭第54页，此课件共54页哦