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1、快速康复过程中护快速康复过程中护理质量控制理质量控制第1页，此课件共30页哦目录CONTENTS1 快速康复外科理念介绍快速康复外科理念介绍2 快速康复过程中护理质量控制快速康复过程中护理质量控制3 临床护理路径与快速康复的整合临床护理路径与快速康复的整合第2页，此课件共30页哦快速康复外科理念（快速康复外科理念（ERAS)ERAS)u产生背景产生背景2020世世纪纪9090年年代代，美美国国政政府府为为了了提提高高卫卫生生资资源源的的利利用用效效率率，实实行行了了以以诊诊断断相相关关分分组组为为付付款款基基础础的的定定额额预预付付款款制制（DRGsDRGs-PPS-PPS）.这这种种支支付付
2、方方式式迫迫使使医医院院降降低低运运营营成成本本，提高治疗效率，防止病人长期住院提高治疗效率，防止病人长期住院美美国国的的外外科科医医生生从从促促进进患患者者康康复复的的角角度度出出发发，积积极极采采取取应应激激干干预预措措施施，降降低低应应激激反反应应程程度度，减减少少限限制制性性治治疗疗措措施施，促促进进了了术术后后胃胃肠肠心心肺肺等等重重要要器器官官功功能能的的恢恢复复，从从而而大大大大缩缩短短了了术术后后康康复复期期，实实现现了了早早日日出出院院和和医医疗疗费费用用的的降降低低，而而术术后后并并发发症症的的发发生生率并没有增加率并没有增加参考文献：刘克军.论美国医疗保障制度及其对中国的
3、启示.中国卫生资源，2006,9(2):81-83 邱家学,刘丽娜.浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用.西部药学,2007,4(1):7-9第3页，此课件共30页哦快速康复外科理念（快速康复外科理念（ERAS)ERAS)快速康复理念首次应用于快速康复理念首次应用于冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术传统康复快速康复18.47612.4278.26平均费用(美元）平均住院日参考文献：Dimitris J.Nikas,Jenny E.Freeman,Arnold R.Luterman,et al.Use of a national data base to assess perioperative r
4、isk,morbidity,mortality,and cost savings in coronary artery bypass grafting.Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-1077第4页，此课件共30页哦丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授第5页，此课件共30页哦 快速康复外科理念快速康复外科理念(ERAS)(ERAS)E EnhancednhancedR RecoveryecoveryA AfterfterS Su
5、rgeryurgery（ERAS)ERAS)概概念念：采采用用有有循循证证医医学学证证据据的的围围手手术术期期处处理理的的一一系系列列优优化化措措施施，以以减减少少手手术术病病人人的的生生理理及心理的创伤应激，达到快速康复。及心理的创伤应激，达到快速康复。病理生理学的病理生理学的核心原则核心原则：减少创伤及应激：减少创伤及应激目的目的：减少术后并发症：减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用第6页，此课件共30页哦快速通道麻醉（快速通道麻醉（FTAFTA）微创技术（微创技术（MISMIS）最佳镇痛技术最佳镇痛技术强有力的术后护理强有力的术后护
6、理ERASERAS的主要措施的主要措施参考文献：江志伟，李 宁，黎介寿 快速康复外科的概念及临床意义J 实用外科杂志，2007，27(2):131 133第7页，此课件共30页哦围手术期处理对术后康复速度影响更大围手术期处理对术后康复速度影响更大早期心理干预早期心理干预早期恢复正常饮食早期恢复正常饮食早期活动早期活动充分止痛充分止痛早期拔除导管早期拔除导管控制输液控制输液第8页，此课件共30页哦术后控制输液术后控制输液术前取消饮食限制术前取消饮食限制 术术前前2小时小时的热饮的热饮术前术前不常规放置鼻胃管不常规放置鼻胃管不常规放置不常规放置引流管或其他导管引流管或其他导管、并早期拔除、并早期拔
7、除术后术后 6 h 的肠内营养的肠内营养术后术后 4 h 的床上活动及各种导管的提前拔除的床上活动及各种导管的提前拔除出院标准的改变出院标准的改变参考文献：江志伟,李 宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志 2007.27(2),131-132 李英，姜曙娟，秦林芬，等 快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应用 护理学杂志，2009，24(24):24-26第9页，此课件共30页哦目录CONTENTS2快速康复过程中护理质量控快速康复过程中护理质量控制制第10页，此课件共30页哦快速康复过程中护理质量控制快速康复过程中护理质量控制健康教育的早期介入健康教育的早期介入制订计
8、划表制订计划表（确定每天的康复治疗目标确定每天的康复治疗目标）康复过程中重要内容的评价康复过程中重要内容的评价出院标准的制定出院标准的制定第11页，此课件共30页哦健康教育的早期介入健康教育的早期介入 入院开始就对患者进行健康教育入院开始就对患者进行健康教育 制定制定快速康复计划与患者及家属进行充分沟通快速康复计划与患者及家属进行充分沟通 详细讲解康复各阶段可能的时间详细讲解康复各阶段可能的时间（如术后如术后 6 h 6 h 的肠内营养、的肠内营养、术术 后第二后第二日下床活动、术后第日下床活动、术后第5-75-7天进食及可能提前出院的建议等天进食及可能提前出院的建议等）患者及家属参与患者及家
9、属参与快速康复计划快速康复计划的制定的制定 制作多种针对不同人群的健康宣教资料制作多种针对不同人群的健康宣教资料健康教育宜健康教育宜早早期期、全全面面、深深入入、具体具体目的：目的：通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同第12页，此课件共30页哦 多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用 王玉珍 王汉平，多媒体教材在快速康复外科结直肠癌患者健康教育中的应用J 护理实践与研究，2011，8（22）126-127.多媒体教材能弥补老年多媒体教材能弥补老年、小儿患者生理、心理上的缺陷小儿患者
10、生理、心理上的缺陷多多媒媒体体教教材材是是以以OremOrem自自理理理理论论为为指指导导，强强调调自自我我护护理理及及调调动动个个人人的的主主观观能能动动性性、与快速康复早期活动理念相一致与快速康复早期活动理念相一致第13页，此课件共30页哦制定快速康复计划制定快速康复计划结合临床资料制结合临床资料制定定出最适合的出最适合的个体化个体化的快速康复计划的快速康复计划 参考文献：王天佑.快速康复外科理念与胸外科.中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1),3-4 术前充分的功能锻炼、营养补充术后6h的鼻饲饮食术后第一天床上活动、拔除尿管等第14页，此课件共30页哦快速康复过程中重要内容的评价
11、快速康复过程中重要内容的评价 止痛效果的评价止痛效果的评价 导管使用的评价导管使用的评价 康复期运动的评价康复期运动的评价 饮食的评价饮食的评价过程的把握才是快速康复的保障过程的把握才是快速康复的保障第15页，此课件共30页哦 止痛效果的评价止痛效果的评价 充充分分止止痛痛的的重重要要性性：是是快快速速康康复复计计划划中中一一个个重重要要环环节节 ,也也是是有有利利于于早早期期下下床床活活动动及及早早期期口口服服营营养养的的必必要要前前提提 ,是是减减少少手手术术应应激激反反应应很很有有意意义义的的方方法法。术术后后每每日日应应进行疼痛的评估。进行疼痛的评估。第16页，此课件共30页哦 止痛效
12、果的评价止痛效果的评价 疼疼痛痛数数字字分分级级法法(numerical numerical rating rating scale,scale,NRS)NRS)根根据据每每次次调调药药后后NRSNRS疼疼痛痛评评分分,按按照疼痛疗效分为照疼痛疗效分为:完完全全缓缓解解(CR):(CR):治治疗疗后后完完全全无无痛痛,NRS 0,NRS 0分分 部部分分缓缓解解(PR):(PR):疼疼痛痛较较给给药药前前明明显显减减轻轻,NRS,NRS 1313分分 轻轻度度缓缓解解(MR):(MR):疼疼痛痛较较给给药药前前减减轻轻,但但NRS 4NRS 4分分 无无效效(NR):(NR):与与治治疗前比较
13、无减轻疗前比较无减轻第17页，此课件共30页哦 止痛效果的评价止痛效果的评价 常见止痛不充分的原因：常见止痛不充分的原因：止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很它除了提供很好的止痛效果外好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹）而且可以帮助控制肠麻痹）止痛药量不足止痛药量不足患者对止痛药依赖的担忧患者对止痛药依赖的担忧导管影响导管影响活动方法及时间选择不当活动方法及时间选择不当第18页，此课件共30页哦 导管使用的评价导管使用的评价 快快速速康康复复中中有有关关导导管管的的理理念念：不不常常规规使使用用胃
14、胃肠肠减减压压、不不常常规规使使用用引引流管、术后流管、术后2424小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早拔除小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早拔除护护士士根根据据快快速速康康复复计计划划每每日日进进行行导导管管使使用用情情况况评评价价，导导管管是是否否可可以以拔拔除除？使使用是否有效用是否有效？第19页，此课件共30页哦 导管使用的评价导管使用的评价 传统方法与快速康复拔除传统方法与快速康复拔除胃管胃管标准对比：标准对比：传传统统拔拔除除胃胃管管标标准准：待待胃胃肠肠功功能能完完全全恢恢复复后后(肛肛门门排排气气排排便便后后)才才可可拔拔除除鼻鼻胃胃管管,一般都在术后一般都在术后
15、35d35d或更长或更长快快速速康康复复外外科科不不主主张张常常规规放放置置鼻鼻胃胃管管 ,除除非非术术前前有有胃胃肠肠道道梗梗阻阻 。如如果果要放置鼻胃管要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除术后也应尽早拔除(一般为一般为1d),1d),不必留置太久不必留置太久 参考文献：江志伟。李宁。黎介寿。快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27(2),131-132第20页，此课件共30页哦 导管使用的评价导管使用的评价 传统方法与快速康复拔除传统方法与快速康复拔除导尿管导尿管标准对比：标准对比：传传统统留留置置、拔拔除除尿尿管管标标准准：术术前前常常规规放放置置导导尿尿管管、术术后后患
16、患者者可可自自行行下下床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管，一般为术后一般为术后3-43-4天天快快速速康康复复外外科科不不主主张张常常规规放放置置导导尿尿管管,除除非非是是低低位位直直肠肠手手术术或或耗耗时时较较长长的的大大手手术术 。放放置置导导尿尿管管者者术术后后也也应应尽尽早早拔拔除除 ,不不宜宜留留置置太太久久，一一般般为为术术后后第第一天清晨拔除一天清晨拔除第21页，此课件共30页哦 导管使用的评价导管使用的评价 影响导管如期拔除的因素影响导管如期拔除的因素：手术方式手术方式医务人员的理念医务人员的理念患者及家属的意愿患者及家属的意愿术后活动术后活动
17、导管引流情况导管引流情况第22页，此课件共30页哦 康复期运动的评价康复期运动的评价 术术后后早早期期下下床床活活动动是是快快速速康康复复外外科科理理念念又又一一重重要要内内容容。这这一一点点在在医医疗疗界界已已经经达到共识达到共识国国外外有有（Costill Costill 等等）研研究究强强调调：生生理理剂剂量量的的活活动动对对健健康康是是有有好好处处的的，超超过过一一定定剂量的运动则可能是弊大于利剂量的运动则可能是弊大于利目前尚没有一个标准化的早期运动方案目前尚没有一个标准化的早期运动方案根据个人特点，循序渐进根据个人特点，循序渐进第23页，此课件共30页哦 康复期运动的评价康复期运动的
18、评价 每每日日运运动动量量的的制制定定：以以不不引引起起患患者者劳劳累累、气气短短为为宜宜。先先制制定定床床上上活活动动方方案案，再再制制定定下下床床活活动动方方案案。运运动动过过程程中中注注意意观观察察患患者者病病情情变变化化，面面色色苍苍白白、大大汗汗。患患者者自自诉诉心心慌慌、气气短短，心心率率超超出出基基础础心心率率70%70%或或下下降降20%20%，收收缩缩压压超超过过180mmHg180mmHg。或或低低于于100mmHg100mmHg，脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度下下降降至至90%90%以以下下时时均均应应终终止运动止运动，静卧静卧参考文献：叶向红 江方正 郑桃花等，肢体功能锻
19、炼强度对外科ICU患者康复效果的影响.中华护理杂志.2014.49(2):143-146第24页，此课件共30页哦 康复期运动的评价康复期运动的评价 影响影响术后运动术后运动的因素的因素：是否充分止痛是否充分止痛输液影响输液影响手术方式及病情手术方式及病情患者及家属的认识患者及家属的认识活活动动方方法法及及时时间间选选择择不不当当（疼疼痛痛完完全全缓缓解解及及部部分分缓缓解解时时、餐后、治疗前）餐后、治疗前）第25页，此课件共30页哦 康复期饮食的评价康复期饮食的评价 传统方法与快速康复传统方法与快速康复饮食饮食理念对比：理念对比：已执行数十年已执行数十年“为了防止吸入性肺炎为了防止吸入性肺炎
20、,病人术前应禁食病人术前应禁食”的常规的常规 异议异议：进固体食物，：进固体食物，6h6h后胃可排空，而液体更快后胃可排空，而液体更快,在在2h2h内即可排空内即可排空快快速速康康复复外外科科理理念念：从从术术前前开开始始不不主主张张严严格格限限制制饮饮食食。麻麻醉醉前前6h6h禁禁固固体体食食物物，麻醉前麻醉前2h2h禁清流质饮食禁清流质饮食。术前术前2h2h可饮糖水可饮糖水300500 mL 300500 mL 术术后后尽尽早早地地恢恢复复正正常常口口服服饮饮食食是是一一个个重重要要的的环环节节。术术后后早早期期经经肠肠进进食食,这这不不是是单单纯纯的的经经肠肠补补充充营营养养,而而更更重
21、重要要的的是是促促进进肠肠蠕蠕动动 ,维维护护肠肠黏黏膜膜功功能能。腹腹部部、食食管手术术后早期经肠进食时间可提前至术后管手术术后早期经肠进食时间可提前至术后6h6h参考文献：黎介寿，营养与加速康复外科.肠外与肠内营养.2007.14（2):66-65第26页，此课件共30页哦 康复期饮食的评价康复期饮食的评价 影响影响术后饮食术后饮食的因素的因素：医务人员的理念医务人员的理念患者及家属的认识患者及家属的认识胃管留置的影响胃管留置的影响肠肠麻麻痹痹、恶恶心心、呕呕吐吐控控制制情况情况是否充分止痛是否充分止痛术后运动情况术后运动情况病情及手术方式病情及手术方式家属照顾程度家属照顾程度易解决主要
22、术后注意监测因胰岛素抵抗引起的高血糖术后注意监测因胰岛素抵抗引起的高血糖第27页，此课件共30页哦出院计划及标准出院计划及标准 快速康复的快速康复的出院标准出院标准大致如下大致如下:口服止痛药控制疼痛良好口服止痛药控制疼痛良好 进食固体饮食进食固体饮食 无需静脉补液无需静脉补液 可自由活动可自由活动 病人愿意并希望回家病人愿意并希望回家 定期的随访计划定期的随访计划 建立再入院保障系统建立再入院保障系统快速康复计划的一个重要结果是快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间缩短住院时间 但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。第2
23、8页，此课件共30页哦临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径的起源临床护理路径的起源2020世纪世纪9090年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS）美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士Karen ZanderKaren Zander和和她的助手们运用护理程序和路径的概念，大胆尝试以护她的助手们运用护理程序和路径的概念，大胆尝试以护理为主
24、的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，并取得成功护理，并取得成功第29页，此课件共30页哦临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径与快速康复外科理念的整合临床护理路径临床护理路径和快速康复外科理念相结合和快速康复外科理念相结合,并在临床路径的实施过程中体现出来并在临床路径的实施过程中体现出来,是是对快速康复外科理念的对快速康复外科理念的最好诠释最好诠释时间时间护理内容护理内容护士护士签名签名入入院院第第1-3天天入院第一天与病人作好沟通，了解病人心理状态,介绍责任护士，主管医生、病区环境、住院期间注意事项，必要的术前准备(如插尿
25、管,胃管)目的及意义,向家属介绍病人疾病情况(可能发生病情重,病程长),重视发挥家属维护病人最佳心境的作用,对不能前来照顾的家属要保持密切的电话联系,使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。详细告知各康复阶段可能的时间。指导实施促进康复的各种措施:呼吸功能锻炼,如练习深呼吸,学习有效咳嗽,咳痰,吹气球.术前戒酒烟两周;练习床上小便;注意保持口腔卫生;保持皮肤,头发,面部清洁。鼓励早期营养管鼻饲,早期下床活动,早期进食的建议及措施。告知可能提前出院,取得配合。术前一天饮食准备,无消化道梗阻者,术前一天正常进食,晚上进流食500-800ml，术晨清洁灌肠，术前2h可饮糖盐水300-500ml，术前半小
26、时上胃管，肌注陈托吕0.5mg，鲁米那0.1mg。每日评估患者完成情况，若有不妥，及时调整。第第4天天遵医嘱给予术前抗生素。术中注意保暖,保持正常体温,维持手术室室温在20-25。必要时留置尿管。第第5天天术毕返回病房，准备好各种仪器设备，接受术毕返回病房的病人。a安置病人于平卧位；b吸氧，接心电监护仪,必要时吸痰；c监测生命体征；d检查胸腔闭式引流管连接是否正确,通畅；e检查,观察并调整输液或输血速度；f检查切口外敷料有无渗血，局部有无皮下气肿；g检查病人一般情况，包括神志意识，皮肤甲床粘膜有无紫绀，皮肤弹性度等。术后6h营养管鼻饲 a鼻饲液加温至41-44；b使用番泻叶1-3天，每次量为1
27、00-200ml，以促进胃蠕动清洁肠道；c全麻清醒，生命体征稳定后，可取半卧位，鼻饲500ml糖盐20gtt/分，输注温度37，若无腹痛腹胀，则逐日递增鼻饲液量。第第6-15天天术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。术后第一天建议医生合理使用各种引流管。a尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后24h内拔除；b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后2-3天可拔除；c胃肠减压管：胃肠功能
28、恢复，无吻合口瘘，一般三天左右拔除；d十二指肠营养管：术后6h使用，10天后无吻合瘘时可拔除。术后第二天生命体作稳定后，撤除心电监护仪，协助坐起3-4次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入3次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度.胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。术后4-5天经口进食（温开水-牛奶-半流食-普食）。术后10天拔除十二指肠营养管。每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以 拔除。第第16天天（出院）（出院）术后12天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给
29、病人)。食管癌快速康复临床路径护理规范食管癌快速康复临床路径护理规范适用对象：第一诊断为食管癌行食管癌根治术患者姓名：性别：年龄：ID号：住院号：入院日期：出院日期：标准住院日：16天第6-15天术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后24-36h可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。术后第一天建议医生合理使用各种引流管。a尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后24h内拔除；b胸引管：每日引流量少于50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后2-3天可拔除；c胃
30、肠减压管：胃肠功能恢复，无吻合口瘘，一般三天左右拔除；d十二指肠营养管：术后6h使用，10天后无吻合瘘时可拔除。术后第二天生命体作稳定后，撤除心电监护仪，协助坐起3-4次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入3次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度.胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。术后4-5天经口进食（温开水-牛奶-半流食-普食）。术后10天拔除十二指肠营养管。每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以 拔除。第16天（出院）术后12天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给病人)。第30页，此课件共30页哦