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1、护理流程及告知 主讲人：洪丽芳余杭区第三人民医院晨间护理交接班流程交班护士:重点病人一般情况 重点病情变化及处理 检查治疗的结果 护理要点的落实 账物相符的物品清点接班护士:共同察看危重患者及床单元 账物相符的交接要点住院患者发生坠床的应急流程 对意识不清躁动不安的患者，应加床档并有家属陪伴 对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束 对发生病情变化的患者，做好健康宣教 告知患者一旦出现不适症状，告诉医务人员 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施 加强巡视，严密观察病情变化，及时向医生汇报 及时，准确记录病情变化，认真做好交接班患者住院期间出现摔伤的的应急流程 检查病房设施，
2、杜绝不安全隐患 当患者突然摔倒时，护士应立即检查患者伤情，请医生对患者进行检查 摔伤头部，出现意识障碍等情况时，通知医生，并注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化 受伤程度轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定 准确及时书写护理记录，认真交班 健康宣教住院病人发生躁动时的应急流程 及时通知医生，给予相应的预防处理 密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅 床档防护，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤 与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作 病情加重引起患者躁动，及时通知医生 昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经
3、常呼唤患者，了解意识恢复程度 加强生活护理工作，增加患者舒适感 注意保持环境安静，减少噪声对患者的不良刺激 实施保护性约束时，要注意动作轻柔，防患者造成损伤，观察被约束患者的肢体皮温、颜色住院患者发生过敏性休克时的应急流程 发生过敏性休克，立即停药，使患者平卧，保持呼吸道通畅、吸氧 迅速建立静脉通道，遵医嘱给予抗过敏药 迅速准备好各种抢救用品及药品 当呼吸受抑制时，立即气管插管或配合行气管切开术 患者心跳骤停时，立即进行胸外心脏按压 严密观察患者生命体征、尿量及其他病情变化，保暖 生命体征平稳后，做好基础护理、心理护理 抢救结束后6小时内据实、准确地记录抢救过程 健康宣教运送病人流程1、搬运时
4、注意保持平衡与稳定。2、推车时，护士站地病人头侧，便于观察病情。3、平车上下坡时，病人头部应在高处一端。大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯；车速适宜，保证安全、舒适：搬运骨折病人车上垫木板，固定骨折部位；有输液、引流者保持通畅；进出门时不 能用车撞门。患者突然发生病情变化流程 患者病情突然变化 通知医生 准备好抢救物品及药品 进行抢救通知家属重大抢救，通知医务科或总值班输血反应应急流程 立即停止输血 更换输血管 改换生理盐水 报告医生 遵医嘱给药 严密观察并记录 填写输血反应报告卡 上报血库 保留器具封存检验发生输液反应的应急流程 立即停止输液 更换液体和输液器 报告医生 遵医嘱给药 就
5、地抢救 观察生命体征 记录抢救过程 及时上报 保留输液器和药液 送检腹腔引流管滑脱应急预案 妥善固定腹腔引流管,每班交接引流的 通畅情况并做好记录.密切观察腹腔引流管部位纱布的清洁情况及病人的全身状况，生命体征，引流液的性状及量。一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助病人保持半卧位，安慰病人及家属。报告经治医生或值班医生，同时观察病人的 生命体征及专科症状。协助医生根据病情采取应对措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，处理局部引流口。做好护理记录。腹腔引流管滑脱应急流程固定、交接、记录 密切观察 按压伤口、半卧位、安慰 报告医生、观察病情 对应处置 做好记录胸腔闭式引流管滑脱应急预案胸腔闭式
6、引流管滑脱应急预案妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况，并做好记录密切观察胸腔闭式引流管装置各处的衔接情况及病人呼吸、呼吸音、生命体征和引流管的性状及水柱的搏动一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助病人保持半卧位，不可活动。安慰病人及家属，报告医生观察生命体征及专科症状协助医生采取相应措施如终止引流管或重新置入引流管做好护理记录胸腔闭式引流管滑脱应急流程胸腔闭式引流管滑脱应急流程固定交接记录 密切观察按压伤口、半卧位、安慰报告医生、观察病情 对应处置做好事记录药物过敏反应应急预案询问是否有该药物过敏史,有过敏史者禁忌做该药的过敏试验皮内注入剂量及试验结果判断,要2人核对后方可确认,过
7、敏试验阳性者禁用.该药试验结果阳性患者,在医嘱单、病历夹、床头卡上注明过敏，并告知患者及家属停用此药三天以上，应重新做过敏试验，方可再次用药。抗生素类药物应现化现配，严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素（避光保存）试验阴性，第一次注射后观察20-30分钟，有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。药物过敏反应应急流程询问过敏史 有过敏史者禁做过敏试验 阳性患者禁用此药 该药做阳性标记并告知家属 阴性患者接受该药治疗现用现配 严格执行查对制度 首次注射后观察20-30分钟 过敏性休克应急预案患者一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救，并迅速报告医生立即平卧、吸氧、建立静脉通道，遵医嘱皮下注射肾上腺素
8、1毫克（小儿酌减）呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开。发生心脏骤停，立即进行心肺复苏等抢救措施补充血容量密切观察患者意识、生命体征、尿量，及其他临床变化、保暖准确地记录抢救过程 过敏性休克应急流程立即停药 平卧、吸氧、建立静脉通道皮下注射肾上腺素 改善缺氧症状解除支气管痉挛 发生心脏骤停，行心肺复苏 密切观察病情变化 补充血容量 准确地记录抢救过程。气管切开患者使用呼吸机意外脱险应急流程 立即用血管钳撑开气管切口处，通知医生进行处理 如切开超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机 如切开一周内，立即进行气管插管，连接呼吸机 迅速准备好抢救药品和物品，如出现心跳骤停
9、，给予心外按压 查动脉血气分析，调整呼吸机参数 严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化 记录抢救过程注：意外脱管重在预防，应注意：妥善固定，躁动患者给予肢体约束或用药。吸氧过程中中心吸氧装置出现故障应急流程 立刻分离中心吸氧装置与吸氧管 打开备用氧气，继续为患者吸氧，并做好患者及家属的解释及安慰工作 密切观察患者的缺氧症状有无改善以及其他病情变化 密切监测生命体征 通知器械维修组进行维修吸痰过程中中心吸引装置出现故障应急流程 分离吸痰管与中心吸引装置，用50ml注射器连接吸痰管 如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引 通知医生，监测生命体征 立即通知维修组进行维修使用呼吸机过程中
10、突遇断电的应急流程 突然意外停电，跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，确保患者使用呼吸机的安全 突然断电时，应携带简易呼吸器到患者床前，通知值班医生，观察患者生命体征 呼吸机不能正常工作时，护士应立即将简易呼吸器与患者呼吸道相连 观察呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化 如果患者自主呼吸良好，可经鼻导管吸氧，严密观察患者的呼吸，面色，意识等情况 迅速采取各种措施，尽快恢复供电 停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况 遵医嘱给予患者药物治疗 来电后重新将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机 护理人员将停电经过及患者生命体征做好记录洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急流程 关闭洗胃机，做好解释、安慰工作 连接备用洗胃机，继续洗胃，直至洗胃液澄清无味 立即通知维修组，进行维修我很辛苦,因我的职业是护士。我很幸福，因我能呵护生命。