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1、心律失常心律失常1临床学院临床学院2 2刘刘 艳艳心肌细胞的心肌细胞的5种类型与种类型与3种功能种功能窦房结窦房结房室结房室结希希-浦氏系统浦氏系统心房肌心房肌心室肌心室肌心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖n传导系统解剖传导系统解剖n传导系统的血液供应传导系统的血液供应n冲动的形成与传导冲动的形成与传导n神经支配神经支配1概念概念 心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的起源部位、频率、是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度或激动次序的异常。节律、传导速度或激动次序的异常。心律失常的种类心律失常的种类22 2激动传导异常激动传导异常n生理性传导障碍：生理性
2、传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节n病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：n窦房阻滞窦房阻滞n房内阻滞房内阻滞n房室传导阻滞（房室传导阻滞（、）n室内阻滞（左、右束支，左束支分支）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）n传导途径异常：传导途径异常：预激综合征预激综合征4-1：窦性心律及窦性心律失常：窦性心律及窦性心律失常1 1正常窦性心律正常窦性心律2 2窦性心动过缓窦性心动过缓3 3窦性心动过速窦性心动过速4 4窦性心律不齐窦性心律不齐5 5窦性停搏窦性停搏6 6病态窦房结综合征病态窦房结综合征1.1.正常窦性心律正常窦性心律1 1P P波的方向：波的方向：PP直立，直立，PaVRPaVR倒置倒置2 2P
3、RPR间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒3 3PPPP间期：间期：PPPP间期的互差间期的互差0.120.12秒秒4 4频率：频率：60-10060-100次次/分分2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓1 1P P波的方向：波的方向：PP直立，直立，PaVRPaVR倒置倒置2 2PRPR间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒3 3频率：频率：6060次次/分，但很少分，但很少400.120.12秒秒nT T波与波与QRSQRS波群的方向相反波群的方向相反2.2.P P波：波：早搏的早搏的QRSQRS波群前无与其相关的波群前无与其相关的P P波波n其后少有逆行的其后少
4、有逆行的PP波波3 3代偿间歇：代偿间歇：完全性完全性*室性早搏室性早搏*（二）房性早搏（二）房性早搏1 1早搏波：早搏波：PP波波n形态与窦性形态与窦性P P波不同，偶可呈逆行型波不同，偶可呈逆行型2 2PRPR间期：间期：多正常多正常n可延长可延长(房室干扰房室干扰)，偶可短于，偶可短于0.120.12秒秒3 3QRSQRS波群：波群：nPP波后继的波后继的QRSQRS波群时间、形态正常波群时间、形态正常n或呈室内差异性传导或呈室内差异性传导nPP波后可无波后可无QRSQRS波群，称为未下传的房早波群，称为未下传的房早4 4代偿间歇：代偿间歇：多不完全性多不完全性*房性早搏房性早搏二联律二
5、联律*（三）交界性早搏（三）交界性早搏1 1早搏波：早搏波：QRSQRS波群，形态多正常波群，形态多正常n或呈室内差异性传导或呈室内差异性传导2 2P P波：波：逆行性逆行性PP，与与QRSQRS波群关系不定波群关系不定nQRSQRS波群之波群之前前nPRPR间期间期0.120.12秒，或与窦性秒，或与窦性PRPR间期相差较大间期相差较大nQRSQRS波群之波群之后后(RPRP间期间期0.200.20秒秒)nQRSQRS波群之波群之中中（埋没），不易辨认（埋没），不易辨认3.3.代偿间歇：代偿间歇：完全性完全性早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断房性早搏房性早搏交界早搏交界早搏室性早搏室性早搏P波波P
6、，多直立多直立形态异于窦形态异于窦PP，可直立，可可直立，可倒置倒置多无相关多无相关P波，波，如有，必倒置如有，必倒置PR间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR-P0.030.03秒秒4 4窦性窦性P P波有时可能见，与波有时可能见，与QRSQRS波群无关波群无关5 5可见可见心室夺获心室夺获与与心室融合波心室融合波*室性心动过速伴房室分离室性心动过速伴房室分离*阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速*尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速1.1.心电图特点：心电图特点：一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群，以每波群，以每3-103-10个心搏围绕基个心
7、搏围绕基线不断扭转其主波方向线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤2.2.常见病因：常见病因：先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞低钾、低镁低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等*尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速*4 44 4：扑动与颤动：扑动与颤动一、心房扑动一、心房扑动二、心房颤动二、心房颤动三、心室扑动三、心室扑动四、心室颤动四、心室颤动一、心房扑动一、心房扑动1形成机理：形成机理：房内房内大折返大折返环激动环激动2特点：特点：n短阵发性短阵发
8、性n自动转为房颤，或恢复窦性自动转为房颤，或恢复窦性心房扑动心房扑动13心电图特点：心电图特点：n各导联各导联P P波消失，等电位线消失波消失，等电位线消失n代之以代之以F F波波nF F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FFFF间隔规整间隔规整nF F波的频率一般为波的频率一般为250250 350350次次/分分心房扑动心房扑动23心电图特点：心电图特点：nF F：R R比例多为比例多为2 2：1 1，故心室率一般在故心室率一般在140140160160次次/分分nQRSQRS波群时间、形态一般正常波群时间、形态一般正常n可可呈室内差异性传导，特别是在房室呈室
9、内差异性传导，特别是在房室传导传导 比例为比例为2 2：1 1与与4 4：1 1交替出现时，出现于长周交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导期的心搏易呈室内差异性传导*心房扑动心房扑动*心房扑动心房扑动*心房扑动心房扑动*二、心房颤动二、心房颤动1形成机理：形成机理：房内多个房内多个小折返小折返激动所致激动所致2 2房颤时，心房失去协调收缩房颤时，心房失去协调收缩3 3 易形成附壁血栓易形成附壁血栓心房颤动心房颤动1 13 3心电图特点：心电图特点：n各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f 波波nf f 波大小不一，形态不同、间隔不整波大小不一，形态不同、间隔不整
10、 频率频率350-600350-600次次/分分nRRRR间期绝对不整间期绝对不整n当心室率缓慢而绝对规则当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞为房颤合并三度房室传导阻滞n心室率多增快，但通常心室率多增快，但通常16022：1 1n比如比如3 3：2 2，4 4：3 3等等*二度二度型型AVB*AVB*二度二度型型AVB*AVB*IIII典型表现：典型表现：PRPR间期逐渐延长间期逐渐延长 RRRR间期逐渐缩短间期逐渐缩短 QRSQRS波群周期性脱落波群周期性脱落（二）二度（二）二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1在在QRS漏搏之前，漏搏之前，PR间期恒定间期恒定2RR间期无明显变化
11、间期无明显变化3长的长的RR间期为短间期为短RR间期的整数倍间期的整数倍4房室传导比例一般为房室传导比例一般为2：1，3：1等等5连续出现连续出现2次以上的脱落称为次以上的脱落称为高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞*二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞*二度二度I I型和型和IIII型比较型比较*二度二度I I型型二度二度IIII型型三、三度房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞11P波与波与QRS波群无关波群无关nP P波频率波频率 QRS QRS频率频率nPPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2可见到窦性可见到窦性P波波n也可为心房纤颤或心房扑动等也可为心房纤颤或心房扑动等三度房室传
12、导阻滞三度房室传导阻滞2 3QRS波群：波群：n取决于逸搏心律心室节律点的位置取决于逸搏心律心室节律点的位置n心室节律点位于希氏束分叉以上心室节律点位于希氏束分叉以上nQRSQRS波群时间形态正常，心室率波群时间形态正常，心室率35-5035-50次次/分分n心室节律点位于希氏束之下心室节律点位于希氏束之下nQRSQRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率3535次次/分以下分以下*三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRR
13、R间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为室性逸搏心律波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律*房颤房颤+三度传导阻滞三度传导阻滞*4 47 7：束支与分支传导阻滞：束支与分支传导阻滞一、右束支传导阻滞一、右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞二、左
14、束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞一、右束支传导阻滞一、右束支传导阻滞1.1.右束支细长，单侧冠状动脉供血右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见传导阻滞常见2.2.病因：病因：各种器质性心脏病各种器质性心脏病也见于正常人也见于正常人3.3.特征特征QRSQRS波群前半部接近正常波群前半部接近正常QRSQRS波群后半部延缓波群后半部延缓，形态变化，形态变化右束支传导阻滞右束支传导阻滞14心电图特征：心电图特征：nQRSQRS时间延长时间延长n完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒n不完全者不完全者QRSQRS0.12s0.12
15、snV1V1呈呈rSRrSR 型或型或MM形波形波(最具特征性最具特征性)nS S波宽钝而不深波宽钝而不深n见于见于V5V5，V6V6，及及avLavL导联导联右束支传导阻滞右束支传导阻滞24 4心电图特征：心电图特征：nV1V1导联导联R R峰时间延长，峰时间延长，0.050.05秒秒n常见电轴右偏常见电轴右偏n不完全性右束支传导阻滞：不完全性右束支传导阻滞：n有以上有以上QRSQRS波群的特点波群的特点nQRSQRS波群时间成人在波群时间成人在0.08-0.120.08-0.12秒秒*右束支传导阻滞右束支传导阻滞*右束支传导阻滞右束支传导阻滞*二、左束支传导阻滞二、左束支传导阻滞1左束支双
16、侧冠状动脉供血，不易阻滞左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞2病因：多为器质性心脏病病因：多为器质性心脏病3特征：特征：QRS主波（主波（R波与波与S波）增宽、粗钝或切迹波）增宽、粗钝或切迹二、左束支传导阻滞二、左束支传导阻滞14 4心电图特征：心电图特征：nQRSQRS时间延长时间延长n完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒n不完全者不完全者QRSQRS0.12s0.12snI I、avLavL、V V5 5、V V6 6 R R波增宽，顶端粗钝或波增宽，顶端粗钝或切迹切迹nV V1 1，V V2 2导联导联S S波宽钝波宽钝n电轴可左偏电轴可左偏二、左束支传导阻滞二、左束支传导阻滞2
17、4 4心电图特征：心电图特征：nSTSTT T的方向与的方向与QRSQRS波的主波方向相反波的主波方向相反nV V5 5和和V V6 6导联导联R R峰时间延长峰时间延长n成人成人0.060.06秒秒n小儿大于小儿大于0.040.04秒秒n不完全性左束支传导阻滞：不完全性左束支传导阻滞：具有以上具有以上QRSQRS波群的特点，但波群的特点，但QRSQRS波群时间波群时间 成人在成人在0.08-0.120.08-0.12秒，小儿在秒，小儿在0.08-0.100.08-0.10秒秒*左束支传导阻滞左束支传导阻滞*左束支传导阻滞左束支传导阻滞IAVB*IAVB*三、左前分支阻滞三、左前分支阻滞1电轴
18、显著电轴显著左偏左偏-45具有肯定价值具有肯定价值2、avL导联呈导联呈qR型，且型，且RavLR3SIIISII4QRS时间一般不明显增宽时间一般不明显增宽5ST-T一般正常一般正常*左前分支阻滞左前分支阻滞*左前分支阻滞左前分支阻滞+IAVB*IAVB*四、左后分支阻滞四、左后分支阻滞1QRS波群右偏，在波群右偏，在120以上以上2、aVL呈呈rS型型3、aVF导联呈导联呈qR型，型，RIII RII4QRS波群时间正常或轻度延长波群时间正常或轻度延长5诊断还需排除其它电轴右偏的情况诊断还需排除其它电轴右偏的情况n如右室肥厚如右室肥厚n肺气肿肺气肿n正常小儿等正常小儿等4-84-8、预激综
19、合征、预激综合征定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）的房室传导途径（旁路）4-8、预激综合征、预激综合征1P-R0.12秒秒2QRS波群宽大畸形，伴继发性波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变改变3QRS波群起始部见波群起始部见波波4P-J间期间期(P波开始至波开始至QRS波群结束波群结束J点点)正常正常(0.26秒秒)*预激综合征预激综合征*预激综合征预激综合征*预激综合征预激综合征*4-9、逸搏与逸搏心律、逸搏与逸搏心律v定义：定义：各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲
20、动，暂时控制心脏级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏v逸搏心律：逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏连续出现三次或三次以上逸搏v按起源点分为房性，交界性和室性按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏其鉴别同于早搏逸搏的鉴别诊断逸搏的鉴别诊断房性房性交界性交界性室性室性P波波P，多直立多直立形态异于窦形态异于窦PP，可直立，可可直立，可倒置倒置多无相关多无相关P波，波，如有，必倒置如有，必倒置PR间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR-P QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律*交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVB*AVB*典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（6060bpmbpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律心肌动作电位与心电图心肌动作电位与心电图