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1、 急性胰腺炎小讲座 主讲人：姚俊言 学校：贵阳中医学院 胰腺解剖 胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，分为胰头、胰体和胰尾，胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变轻重不等，分轻症急性胰腺炎MAP（水肿型）和重症急性胰腺炎SAP（坏死型）胰腺生理功能胰腺生理功能1.内分泌2.外分泌：产生胰液，胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下，胰液在其腺体组
2、织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。在正常情况下，胆总管和胰管虽然都经过一条通道流入十二指肠，但由于胰管内的压力高于胆管内的压力，胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高，如结石，肿瘤阻塞，胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织，病因急性胰腺炎的病因大致分为以下几种急性胰腺炎的病因大致分为以下几种:（1 1）胆石症和胆道疾病）胆石症和胆道疾病（2 2）胰管阻塞）胰管阻塞 （3 3）酗
3、酒和暴饮暴食）酗酒和暴饮暴食（4 4）手术与创伤）手术与创伤（5 5）内分泌与代谢障碍：）内分泌与代谢障碍：任何原因引起的高钙血症和高脂血症都有可能任何原因引起的高钙血症和高脂血症都有可能（6 6）感染）感染（7 7）药物：）药物：如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、四环素、磺胺类等，可直接损伤胰腺组织。如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、四环素、磺胺类等，可直接损伤胰腺组织。（8 8）其他因素）其他因素 在我国最常见的主要病因是胆道疾病。在西方国家主要病因是过 量饮酒发病机制发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质机制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化病 理急性水肿型：多
4、见，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血急性坏死型：少见，病情严重。腺体外观增大、肥厚，呈暗紫色腺体外观增大、肥厚，呈暗紫色。血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成 临床表现1腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆 囊炎胆石症 部位：上腹正中偏左 性质：持续性、刀割样 时间：轻症35天，重症时间更长2腹胀3恶心
5、、呕吐4发热：多数低、中度发热，坏死高热5低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血6水电解质及酸碱平衡紊乱7其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病临床表现v体征：v急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：腹膜炎三联征、麻痹性肠梗阻、腹水征(血性，淀粉酶升高）、Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色、Cullen征：脐周围皮肤青紫、腹部触及包块：脓肿或假囊肿、黄疸：早期阻塞。中晚期胆
6、总管被胰腺脓肿、假性囊肿压迫、手足搐搦:（低钙血症）Cullen 征并发症局部并发症 （1）胰腺脓肿 （2）假性囊肿 全身并发症 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成急性肾功衰：1/4，死亡率达80原因：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血：急性胃黏膜病变（上消化道)；胰腺坏死穿破横结肠（下消化道)。败血症及真菌感染DIC胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病实验室和其他检查实验室检查：血、尿淀粉酶测定：是主要的诊断手段。血AMS：24h，2h开始 ，45天 尿AMS：48h，24h开始
7、，12周 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比血脂肪酶测定:2472h，1.5U，持续710天，对慢性胰腺炎诊断有意义C反应蛋白（CRP）：胰腺坏死是CRP明显升高血钙测定：10mmol/L反映胰腺坏死其他：肝功能异常，血气分析指标异常，白细胞计数升高等 影像学检查腹部B超：主要用于诊断胆源性胰腺炎CT、MRI：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎。处理原则(1)(1)非手术治疗非手术治疗 ：减轻腹痛、减少胰液分泌、防止并发症。：减轻腹痛、减少胰液分泌、防止并发症。1.1.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 2.2.补液，防治休克补液，防治休克 3.3.镇痛和解痉镇痛
8、和解痉 4.4.抑制胰液分泌及抗胰酶疗法抑制胰液分泌及抗胰酶疗法 5.5.营养支持营养支持 6 6、预防感染、预防感染 7 7、中药治疗、中药治疗(2)(2)手术治疗手术治疗常见护理诊断疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水禁食等有关营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关发热：体温过高 与胰腺自身炎症有关知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘护理诊断及措施p:疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关I:（1）.体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈
9、膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。（2）.禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食13天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。（3）.用药护理：腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。（4）.观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。O：减轻患者的疼痛，以增强患者的舒适感。护理诊断及措施p:有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水禁食等有关I:（1）.严密观察患者病情，监测患者的生命体征，
10、准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。（2）呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。（3）积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。（4）防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱
11、输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关O：患者呕吐次数减少，避免低血容量性休克。护理诊断及措施P:营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关I:（1）维持营养供给 急性发作期 绝对禁食。恢复期 先以少量低脂低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，饮食规律：避免暴饮暴食，以少量多餐为宜，进食清淡细 软易消化的食物。可选择含脂肪少优质蛋白多的食物，如鸡蛋白、鱼豆等O:使患者逐渐规律饮食。护理诊断及措施P:活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关I:（1）生活护理：协助患者进行日常的生活活动，患者呕吐时应协助
12、其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸；保持患者衣物整洁，去除异味。（2）安全的护理：告知患者突然起身可能出现头晕，心悸等不适，指导患者动作应缓慢。O:患者治疗期间活动状况逐渐转好。护理诊断及措施P:发热：体温过高 与胰腺自身炎症有关 I:（1）严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。（2）促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。（3）维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。（4）促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。O:使患者体
13、温逐渐恢复到正常水平。护理诊断及措施P:恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 I:（1）鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。（2）告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。（3）举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。O:减少患者的恐惧。护理诊断及措施P:潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘 I:1.患者呕吐时，协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的性质、颜色及量。2.遵医嘱给予抗菌药，及时协助患者翻身、拍背，指导患者有效呼吸、咳嗽咳痰。3.根据患者情况合理补充营养，恢复进食后应循循渐进的饮食原则。4.密切观察病情，患者是否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻的症状。O:防治和减少并发症的发生。健康教育 1.少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2.注意饮食及个人卫生，不吃不洁食品。3.便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效正可适当给予口服缓泻剂，避免用力排便。4.保持心情愉悦，每天进行适量的体育锻炼。5.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀。呕吐。停止排便等不适，及时就诊。