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1、英都中心小学农村留守儿童家长调查问卷留守儿童的家长姓名： 性别： 年龄： 就读学校和班级：家庭住址：父母打工的地点：1、孩子是由谁抚养的？（）A、祖父母 B、外祖父母 C、母亲 D、父亲 E、父母F、其他亲戚2、孩子多久能与父母见一次面？（）、多年、一年 、半年 、3个月、一个月 、半个月 、一周 、每天3、父母认为有必要外出打工吗？（ ）、很有必要、打工挣学费 、能多挣点钱 、不去也可以4、父母认为一个幸福的家应该（）、和孩子在一起、挣很多钱，孩子有人带就好5、孩子认为一个幸福的家应该（ ）A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样6、留守儿童对父母亲的满意度
2、（）、很满意、有感情不很满意、相处很少很想念、不常在一起不太想念7、留守儿童认为最开心的事（ ）A、看电视 B、和父母在见面 C、一个人在家 D、和朋友玩 8、你认为你孩子的出生（ ）A、受欢迎的人 B、不太受欢迎C、是个负担D、很重的负担E、多余的人8、留守儿童觉得世界上最开心的地方（ ）A、自己的家 B、幼儿园 C、朋友家D、商店 E、游乐场、学校9、留守儿童有心事向谁诉说（ ）A、向家人 B、向父母 C、向老师 D、对自己说 E、没人可说10、留守儿童的学习会因为父母不在身边而受影响吗？（ ）A、不受影响 B、很受影响 C、有一点影响 D、不知道11、你觉得孩子的性格形成会因为留守而受影
3、响吗？( )A、不受影响 B、很受影响 C、有一点影响D、不知道12、你觉得孩子生活中最缺什么？（ ）A、爱 B、管束 C、自由 D、其他 13、父母和孩子交流有困难吗？（ ）A、没有困难 B、有一点困难 C、无法交流14、你认为父母外出对孩子的成长是有利还是有弊？（ ）A、非常有利 B、非常不利 C、利大于弊 D、弊大于利 E、不清楚15、如果可以选择，孩子更愿意和父母在一起吗？（ ）A、更愿意和父母在一起 B、更愿意现在的生活 C、无所谓16、孩子父母不在身边，孩子犯错误，作为抚养者，你会怎么做（ ）A、随便提醒 B、孩子不是我们生的，等父母回来再说 C、以告诉老师或父母进行威胁 D、严格
4、要求，另其认识错误并改正错误 E、其他（书面说明）17、孩子的动手能力和自理能力较差，依赖性强，任性，娇气等，你觉得（）A、孩子还小，以后再说 B、注意培养 C、等父母回来教育18、孩子的父母不在身边，你是怎么样对孩子的（ ）A、让孩子吃饱、穿暖，到年底还给其父母一个健健康康的孩子就行了B、不打不成器 C、严格要求，认真教育英都中心小学农村留守儿童调查问卷亲爱的朋友： 你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！一、基本信息1、性别 A、男 B、女2、年级 A、一年级 B、二年级 C、三年级
5、D、四年级 E、五年级 F、六年级 G、其他_二、情况调查1、你的父母为什么不在你的身边？（） A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世 D、父母离异2、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （）A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住3、 你多久和父母联系一次？（）A、一周一次 B、 一月一次 C、经常，不定时 D、很少4、 你是否担心父母在外打工会出事? ( )A、很担心 B、有点担心 C、不担心5、 你对父母外出打工的态度是？（） A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态6、 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、
6、学习没人指导监督 D、其他7、 你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决8、 你父母外出打工，多久回来一次？（） A、个月 B、半年 C、一年 D、一年以上9、 如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( )A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行10、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话11、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（） 、经常复习、很少复习，没时间 、偶尔复习，想不起来、很少复习，不喜欢1
7、2、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干13、你平常如果生病了，会怎么办？（） A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母14、你平常会帮助家人做家务吗？（） A、每天 B、经常 C、很少 D、从不15、平常的周末，放假时间都做些什么？（） A、做家务 B、 做农活 C、学习 D、玩16、在学校里的朋友多吗？（） A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有17、你觉得身边的人关心你吗？ A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心18、你最感谢的人
8、是谁？（）A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他，是谁？19、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（） A、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕20、 你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功21、喜欢上学吗？感谢老师吗？（） 、喜欢，感谢、不喜欢，但是感谢 、喜欢，不感谢、不喜欢，不感谢22、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打“”生活上我希望： 、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （） 、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （） 、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 （）
9、、希望自己照顾自己的能力越来越强。 （） 、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 （） 、希望父母在外可以平安，健康。 （） 、希望获得自由，不被学校束缚。 （） 、摆脱痛苦的世界。 （）在学习上我希望： A、希望得到更多的指点，辅导。 （）B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。 （）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 （）D、希望自己学习好，给父母争光。 （）E、希望得到老师更多的关注，关心。 （）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 （）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 （）H、不想读书了，想自己去赚钱。 （）在心理上，我对一些事情的看法： A
10、、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 （）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 （）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 （）D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 （）E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 （）F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 （）G、我总是害怕被身边的人欺负。 （）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 （）英都中心小学农村留守儿童及监护人走访提纲一、留守儿童：1、 你的好朋友多吗? 很少 很多 没有2、 你觉得你的好朋友是好孩子吗? 好 一般 不好3、 你对自己的一日三餐满意吗? 满意 吃得饱但是不好吃 吃不饱4、
11、 你经常下田劳动吗? 经常 偶尔 从不5、 你经常帮家里人做家务吗? 经常 偶尔 从不6、 你是否支持父母外出打工? 支持 不支持 不知道 不支持但理解7、 你一年和父母在一起能呆多长时间?8、 你知道学校对家庭困难的学生减免费用吗? 知道 不知道 知道但不清楚9、 如果可能,你愿意随父母进城读书吗?为什么?10、你觉得自己的学习成绩怎么样? 好 一般 不好11、你的理想是什么?12、你认为父母出去打工的原因是什么？13、你喜欢农村还是城市,为什么?14、你最想对父母说的一句话是什么？15、你觉得村子里的人关心你吗？ 16、你最开心的事情是什么？为什么？17、如果有其他同学或者朋友惹你生气了，
12、你会怎么做？18、平时家里人是否会打骂你? 经常有 偶尔有 几乎没有 没有19、如果他们打骂你,你会怎样办? 吵架 闷不吭声 向父母诉苦 采取某种行为发泄二、监护人：1、家里的农活是自己做吗？农忙时是否会请人帮忙？2、身体都有哪些方面的不适（风湿、糖尿病）3、生病时怎么办？ 看医生 自己吃药 扛过去4、孩子的父母多久回来看一次孩子？5、农闲时你都做些什么？6、在照顾受托照顾的孩子/孙辈方面您觉得最大的负担是什么？（教育费用还是生活费用）7、如果子女有能力把孙辈带入务工城市，您是否愿意？（以老人为被访对象）8、如果你受托照顾的孩子/孙辈不听话，你会怎么做？9、你认为你的言行举止会影响到你受托照顾的孩子/孙辈吗？如果会，请举例。